НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО - ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР имени Н. И. ПИРОГОВА

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ : СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Ю. Л. Шевченко, О. Э. Карпов, П. С. Ветшев, Ю. М. Стойко, А. Л. Левчук, И. В. Степанюк Ю. Л. Шевченко, О. Э. Карпов, П. С. Ветшев, Ю. М. Стойко, А. Л. Левчук, И. В. Степанюк КАЗАНЬ 2008

«Я хочу… путем правдивого, открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма их, избавить своих учеников и начинающих врачей от повторений» Н.И. Пирогов «Я хочу… путем правдивого, открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма их, избавить своих учеников и начинающих врачей от повторений» Н.И. Пирогов NOTA BENE 3

STATUS QUO Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2001; Стойко Ю.М. и соавт., 2004; Гальперин Э.И., 2007; Затевахин И.И., 2007; Katshinski B. et al., 2002; Basar O. еt al., 2006 Кубышкин В.А., 1996; Курыгин А.А., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2002; Данилов М.В., 2005; Пугаев А.В., 2007; Bush Z.M., 2003; Beger H.G., 2005; Thomopoulos K.S., 2006 Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А., 2004; Филимонов М.И., 2008; Buchler M.W., 2000; Khan G.M., 2005; Lankisch P.G., 2006 Частота ОПП % Своевременная диагностика - 14,3-60,4% Летальность при деструктивном ОПП % 4

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОПП молниеносное развитие, скудная, завуалированная клиническая симптоматика быстрое проявление некротических и гнойных осложнений со стороны ПЖ, брюшной полости, забрюшинной клетчатки сочетание стойкого послеоперационного пареза кишечника с энзимной токсемией и ранним проявлением ПОН сложность диагностики и многокомпонентного лечения в связи с крайне тяжелым состоянием пациентов 5

«... Хирургический стресс – это совокупность общих ( неспецифических ) и местных ( специфических, зависящих от зоны операции и ее характера ) патофизиологических реакций организма в ответ на чрезвычайное воздействие особого типа » Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, 2002 ПАТОГЕНЕЗ ОПП 6 Пусковой механизм

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ период число больных 217 возраст лет мужчин116 женщин101 7

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ I группа n=51 пациенты после операций на ПЖ II группа n=73 больные после операций на органах брюшной полости, анатомически граничащих с ПЖ («верхний этаж» брюшной полости) III группа n=69 пациенты после операций на органах брюшной полости, анатомически не связанных с ПЖ («нижний этаж» брюшной полости) IV группа n=24 больные после операций на других анатомических областях 8

ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПЖ (I группа ) Панкреатодуоденальная резекция17 (33,34%) Корпорокаудальная резекция ПЖ14 (27,45%) Атипичная резекция ПЖ9 (17,65%) Цистопанкреатоеюностомия6 (11,76%) Панкреатовирсунгоеюностомия5 (9,8%) ИТОГО51 (100%) 9

интраоперационная травма ОПП ПАТОГНЕНЕЗ ОПП ( I группа ) активация ферментов ПЖ трипсиногентрипсин лизосомальные цитокиназы ферментный каскад аутолиз ПЖ повреждение клеток ПЖ 10

Гастрэктомия19 (26,04%) Резекция желудка12 (16,44%) Холецистэктомия20 (27,4%) Спленэктомия2 (2,74%) Левосторонняя адреналэктомия1 (1,37%) Удаление забрюшинной опухоли2 (2,74%) Левосторонняя гемигепатэктомия1 (1,37%) ЭРХПГ9 (12,33%) ИТОГО73 (100%) ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ « ВЕРХНЕГО ЭТАЖА » БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (II группа ) 11

ПАТОГЕНЕЗ ОПП (II группа ) СОСУДИСТАЯ ТЕОРИЯ интраоперационное пов- реждение сосудов ПЖ (пе- ревязка, сдавление, пере- сечение) нарушение кровоснабжения ПЖ (склероз, тромбоэмбо- лия, тромбоз функциональные наруше- ния, развивающиеся реф- лекторно при операциях на отдельных органах брюш- ной полости ишемия, гипоксия, ацидоз снижение резистентности ацинарных клеток ПЖ к действию собственных ферментов, угнетение антиферментной системы ПЖ повреждение мембран ацинарных клеток лизосомальные цитокиназы ферментный каскад аутолиз ткани ПЖ ОПП 12

ПАТОГЕНЕЗ ОПП (II группа ) ПРОТОКОВАЯ ТЕОРИЯ интраоперационное прошивание и лигирование ППЖ повышение вязкости панкреатического сока под влиянием медикаментов, отек тканей, сочетанные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны повышение гидростатического давления в протоках ПЖ повреждение мембран ацинарных клеток активация ферментов ПЖ ферментный каскад аутолиз ткани ПЖ ОПП 13

ПАТОГЕНЕЗ ОПП (II группа ) ТЕОРИЯ ДУОДЕНОСТАЗА ДУОДЕНОСТАЗ заброс энтерокиназы в ППЖ активация ферментов в протоках ПЖ аутолиз ткани ПЖ ОПП 14

ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ « НИЖНЕГО ЭТАЖА » БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (III группа ) Правосторонняя гемиколэктомия8 (11,6%) Левосторонняя гемиколэктомия14 (20,29%) Резекция поперечной ободочной кишки13 (18,84%) Экстирпация и резекция прямой кишки6 (8,7%) Резекция сигмовидной кишки4 (5,8%) Резекция тонкой кишки9 (13,04%) Удаление забрюшинной неорганной опухоли4 (5,8%) Резекция аневризмы брюшного отдела аорты, аорто-бифеморальное шунтирование 6 (8,7%) Экстирпация матки5 (7,25%) ИТОГО69 (100%) 15

ПАТОГЕНЕЗ ОПП (III группа ) РЕФЛЕКТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ операция на органах брюшной полости, не имеющих тесной связи с ПЖ висцеро-висцеральные рефлексы нервно-сосудистые расстройства в ПЖ, протоковый рефлюкс ишемия, гипоксия, ацидоз, нарушения микроциркуляции ОПП каскад реакций активации ферментов, аутолиз ПЖ 16

ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА РАЗЛИЧНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ОБЛАСТЯХ (IV группа ) Кардиохирургические операции с АИК14 (58,34%) Эндопротезирование тазобедренного сустава3 (12,5%) Пульмонэктомия1 (4,17%) Краниотомия, удаление менингиомы1 (4,17%) Транспедикулярная фиксация позвоночника1 (4,17%) Гемитиреоидэктомия2 (8,33%) Эндоскопическая полипэктомия1 (4,17%) Геморроидэктомия1 (4,17%) ИТОГО24 (100%) 17

ПАТОГЕНЕЗ ОПП ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АИК (IV группа ) кардиохирургическое вмешательство в условиях АИК повреждение эндотелия сосу- дов, активация тромбоцитар- ного звена гемостаза интра- и послеопераци- онное медикаментозное воздействие (вазопрессо- ры, кардиотоники и др.) ишемия ткани ПЖ, цитокины, др. БАВ абдоминальная гипоперфузия аутолиз ткани ПЖ ферментный каскад постперфузионный ОП активация ферментов ПЖ повреждение мембран ацинарных клеток постперфузионная ПОН централизация кровообращения 18

ПРОТОКОВАЯГИПЕРТЕНЗИЯ СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ НАРУШЕНИЯ ОПП ДУОДЕНОСТАЗ ГАСТРОСТАЗ ОПЕРАЦИОННЫЙ СТРЕСС (общая, неспецифическая составляющая) РЕФЛЕКТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ 19 ПАТОГЕНЕЗ ОПП БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АИК (IV группа )

ЧАСТОТА ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ФОНЕ ОПП 81,7% 43,5% 46,6% 33,3% кровотечение, перфорация кишки, медиастинит, инфаркт миокарда, пневмония, плеврит и др. 20

ФАКТОРЫ РИСКА ОПП 1 Мужчины моложе 49 лет и старше 59 лет 2 Исходное состояние ПЖ (хронический панкреатит и др.) 3 Сопутствующие заболевания (системный атеросклероз, НК, СД, злоупотребление алкоголем и др.) 4 Тяжесть состояния, SAPS7 баллов 5 Интраоперационная травматизация ПЖ 6 Оперативное вмешательство на органах верхнего этажа брюшной полости 7 Длительное использование АИК (3 часов) 8 Длительная инотропная поддержка во время и после операции сочетание 4 и более факторов – высокий риск ОПП! 21

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ 1Активность: - амилазы плазмы крови 2N - липазы плазмы крови 1,5N - амилазы в моче 1,5N 2 Качественный тест трипсиногена-2 в моче (actim Pancreatitis - экспресс-диагностика) 3 Гипокальциемия (Ca 2+ < 2 ммоль/л) 4 Уровень глюкозы (при отсутствии СД): 14 ммоль/л 14 ммоль/л 22

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ 1 Активность в крови: - трипсина 2N - гистамина 2N - энтерокиназы 2N 2 Уровень средне-молекулярных пептидов 2N 3 Прокальцитониновый тест 2 23

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕТОДОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПП (%) * нативное исследование * нативное исследование ** с болюсным введением контрастного препарата «отек»«некроз»УЗИ91,170,4 КТ**7787,5 МРТ*93,496 24

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОПП1 Полноценное обследование в предопе- рационном периоде, определение степени риска ОПП 2 Устранение до планируемой операции факторов, способствующих развитию ОПП 3 Профилактическая антиферментная терапия у пациентов с высоким риском ОПП: сандостатин 100 мкг 1 раз п/к 2 суток до операции, 100 мкг 3 раза п/к 3 суток после операции или соматулин* 30 мг в/м однократно за 12 часов до операции 4 Уменьшение влияния «хирургического стресса» * исследование находится в стадии клинических испытаний 25

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯЛЕТАЛЬНОСТЬ IV группа I группа II группа III группа « Операция спасет больного путем, которым может его убить » Рене Лериш 26

УМЕСТНО ВСПОМНИТЬ «Острый послеоперационный панкреатит является ярким примером теста в оценке междисциплинарных способностей врача при оказании помощи больным» «Острый послеоперационный панкреатит является ярким примером теста в оценке междисциплинарных способностей врача при оказании помощи больным» Л.Ф. Холлендер «Острый послеоперационный панкреатит является ярким примером теста в оценке междисциплинарных способностей врача при оказании помощи больным» «Острый послеоперационный панкреатит является ярким примером теста в оценке междисциплинарных способностей врача при оказании помощи больным» Л.Ф. Холлендер «В силу многих причин интерес хирургов к послеоперационному панкреатиту не исчезает и, видимо, каждое новое поколение стремится по-своему осмыслить эту старую, но не состарившуюся тему» А.З. Манфред «В силу многих причин интерес хирургов к послеоперационному панкреатиту не исчезает и, видимо, каждое новое поколение стремится по-своему осмыслить эту старую, но не состарившуюся тему» А.З. Манфред 27

И В ЗАКЛЮЧЕНИЕ … МЫ ДАЛЕКИ ОТ МЫСЛИ … НЕ ПРЕТЕНДУЕМ НА… НО НАДЕЕМСЯ…

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА ВНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ !