Особенности течения язвенной болезни у детей на современном этапе

Язвенная болезнь (ЯБ) – широко распространенное заболевание среди взрослого и детского насе- ления. В 2001 году ЯБ диагностирована у 157,6 из населения, что значительно больше, чем в начале 90-х годов. По данным отечественных и зарубежных исследова- телей, несмотря на несомненные успехи в лечении ЯБ, сохраняется тенденция к увеличению ее частоты.

Каково же положение дел с ЯБ в детском возрасте?

По данным отечественных педиатров ЯБ диагностируется у 8-12% детей с гастро- дуоденальной патологией и составляет 5-6% в структуре заболеваний пищевари- тельного тракта. При этом у 81-87% де- тей выявляется дуоденальная локализа- ция язвенного процесса (послелукович- ная – у 2,4-2,8%) и лишь у 11-13% диаг- ностируется локализация язвенного де- фекта в желудке, а сочетанная – у 4-6% детей

Локализация язвенного дефекта

Нами была предпринята попытка про- следить современные тенденции в те- чении ЯБ у детей на основании ретро- спективного анализа историй болезни 2000 детей, находившихся на обследо- вании и лечении в гастроэнтерологи- ческом отделении (зав.отделением – Нечаева Л.В.) ИДГКБ (гл. врач – Жар- ков А.П.) с 1995 по 2007 г.г.

По нашим данным: 1. Начиная с 1995 года, ежегодно ЯБ ди- агностировалась у 9-12% детей от всей патологии ВОПТ, а с 2000 года появилась тенденция к снижению данного процента, который в последние 4 года стабильно держится на среднем уровне в 7,2%.

По нашим данным: 2. Из 2000 обследованных детей ЯБ же- лудка была выявлена у 9 детей (0,45%), а сочетанная локализация язвенного де- фекта (желудок и луковица двенадцати- перстной кишки) – у 5 детей (0,25%). Та- ким образом, ЯБ двенадцатиперстной кишки диагностирована у 1986 детей, что составило 99,3%.

По нашим данным: 3. ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) встречается у детей различных возраст- ных групп начиная с 3-х летнего возраста и достигает максимума у девочек в лет, а у мальчиков – в лет. Половых различий до 4-8 лет не отмечается, в дальнейшем имеется тенденция к пре- обладанию числа мальчиков, страдаю- щих ЯБДК, над девочками в соотношении 3:1, достигая к 18 годам 5:1

По нашим данным: 4. 4.Ассоциация ЯБДК с геликобактерной ин- фекцией составила 97,8% Современный подход к лечению ЯБДК позволил сократить сроки репарации яз- венного дефекта с 35 до 15 дней в 100% случаев, а начиная с 2003 года средний срок репарации стабильно держится на уровне 12,5 дня.

По нашим данным: 6. 6.Существенно снизилась частота рецидивиро- вания заболевания. Средний срок клинико-эн- доскопической ремиссии у 68% детей с ЯБДК, получивших антигеликобактерную терапию, составил 4,5 го-да Анализ частоты осложнений ЯБДК у наблю- даемых нами детей дал четкую тенденцию на их снижение. Начиная с 1995 года эти пока- затели уменьшились по всем осложнениям.

ЖКК – с 8% до 4% в 2000 г и до 1,8% к 2007 году. Стеноз бульбо-дуоденального перехода – с 4,3% до 2,6% в 2000 г и до 0,5% к 2007 году. За последние 5 лет нами не было отмечено ни одного случая перфорации или пенитрации язвенного дефекта. Тромботические массы, образовавшиеся в результате массивного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки (макропрепарат) кровотечение

Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки в 1995 году диагностировалась у поло- вины детей, в настоящее время выявля- ется только в 15-17% случаев, что свиде- тельствует об эпителизации язвенного дефекта нежным рубцом, не приводящим к деформации луковицы.

Какие же факторы способствовали данной трансформации в течении ЯБДК?

1.Повышение уровня информированнос- ти, а также профессиональной подго- товки педиатров и детских гастроэнте- рологов, позволяющих улучшить диаг- ностику ЯБДК. Факторы, способствовавшие трансформации течения ЯБДК

2.Расширение диагностических возмож- ностей амбулаторной педиатрической службы, позволяющих своевременно провести эндоскопическое обследова- ние и определить носительство гели- кобактерной инфекции. Факторы, способствовавшие трансформации течения ЯБДК

3.Разработка и широкое внедрение в повседневную практику антигеликобак- терной терапии и современных анти- секреторных препаратов, чему способ- ствовали всесторонние мультимедий- ные исследования, позволившие раз- работать стандарты диагностики и ле- чения ЯБДК у детей и взрослых. Факторы, способствовавшие трансформации течения ЯБДК

Каковы причины продолжающегося рецидивирования заболевания и формирования его осложнений ?

1. Неэффективность эрадикационной те- рапии. Причины продолжающегося рецидивирования заболевания и формирования его осложнений

Неэффективность эрадикационной терапии Главное требование, которому долж- ны отвечать лекарственные схемы – достижение эрадикации в контролиру- емых испытаниях более чем у 80% больных.

Неэффективность эрадикационной терапии С 2001 года эффективной считается терапия при изле- чении более 90% из всех случаев применения. Для достижения подобных результатов, согласно Маас- трихтскому соглашению III было рекомендовано продлить курс эрадикационной терапии с 7 до дней. Однако, последние данные, полученные в США (400 па- циентов) показали, что при схеме ИПП, амоксициллин и кларитромицин эффективность эрадикации 7-дневным кур- сом составил 77% (71-83%), 10-дневным курсом 78% (72- 84%). В Европе (600 пациентов) 7-дневный курс – 79% (74- 85%), 14-дневный курс – 81% (77-85%). По мнению авторов (Zagari R.M., Biancgi-Porro G., Fiocca R, at al. Gut, 2007г) при обеих терапевтических тактиках увеличение длительности терапии с 10 до 14 дней не при- водит к увеличению результатов вследствие высокой час- тоты резистентности к кларитромицину.

Эффективность схемы ИПП + А + К в разных странах Страна Эффективность (средняя), % Диапазон эффективности, % США Европа Япония Гон Конг Тайвань Китай70 Корея75

Неэффективность эрадикационной терапии Анализ наших результатов эффективности различных схем эрадикационной терапии показал, что за последние 5 лет наиболее стабильный процент эрадикации был выявлен при использовании тройной терапии препаратами: 1.ИПП, Де-нол, Флемоксин Солютаб (Амоксициллин) – 93-89% 2.ИПП, Макмирор (фуразолидон), Флемоксин Солютаб (Амоксициллин) – 95-89% 3.Де-нол, Макмирор (фуразолидон), Флемоксин Солютаб (Амоксициллин) – 84-81,5%

Неэффективность эрадикационной терапии Менее обнадеживающая тенденция была получена на се- мидневных трехкомпонентных схемах, включающих роксит- ромицин (кларитромицин, азитромицин). При использова-нии схем: 1.ИПП, Кларитромицин, Амоксициллин – процент эрадикации снизился с 93,5% до 73,8%. 2.ИПП, Макмирор (фуразолидон), Кларитромицин – с 82% до 71%. 3.Де-нол, Макмирор (фуразолидон), Кларитромицин (азитромицин) – с 80% до 69%.

Сравнение эффективности различных схем эрадикационной терапии

Полученные нами результаты эффектив-ности различных схем эрадикационной те-рапии согласуются с последними отечест-венными и зарубежными публикациями о нарастании резистентности Нр к макроли-дам, в связи с чем обсуждается вопрос о временной приостановке их использования в антигеликобактерном лечении.

Исследования Центра по контролю и профилактике заболеваний США пока-зали, что предшествующий приём паци-ентами любого из макролидов ведёт к появлению резистентных штаммов Нр. Количество резистентных штаммов дос-товерно увеличивается соответственно числу проведенных курсов лечения ма-кролидами.

Таким образом правильный выбор антибактериального препарата, ис- пользуемого в эрадикационных схемах, является одной из самых важных и сложных задач, т.к. именно это, во многом, определяет эффективность антигеликобактер- ной терапии.

1.Высокая чувствительность микроорганизма 2.Минимальное число побочных явлений 3.Доступность в использовании Требования к подбору антибиотика При сочетании антибиотика с базисными пре- паратами (ИПП или Де-нол) следует руковод- ствоваться не только чувствительностью Нр, но и синергизмом антибиотиков.

Амоксициллин и Де-нол являются вза- имодополняющими разнонаправлен- ными, но синергичными антигеликобак- терными средствами, к первому из ко- торых сохраняется высокая чувстви- тельность Нр, а второй, помимо анти- геликобактерного эффекта, обладает и цитопротективными свойствами.

Тот факт, что с каждым годом спи-сок не столь многочисленных пре-паратов, используемых с эрадика-ционной целью, уменьшается, тре-бует разработки альтернативных подходов к решению данной про-блемы.

2. Реинфицирование Нр-инфекции, которое, с нашей точки зрения, связано в первую оче- редь с ее семейным носительством. Выяв- ление всех инфицированных членов семьи яз- венного больного и одномоментная эрадика- ция позволяет значительно снизить процент реинфицирования. Причины продолжающегося рецидивирования заболевания и формирования его осложнений

Впервые выявленная ЯБДК у ребенка не- зависимо от стадии заболевания являет-ся показанием для всестороннего обсле-дования, включая морфологическое иссле-дование, суточное мониторирование рН (же-лательно в условиях стационара), что позво-ляет наметить индивидуальные подходы к лечебным мероприятиям в каждом конкрет-ном случае.

1.Затраты на неэффективный курс + затраты на после-дующий курс 2.Экономический эффект связан с обоснованным назна-чением ИПП (руководствуясь клинической картиной за-болевания и данными мониторирования рН) и с прек-ращением длительного применения антисекреторных препаратов больным с неосложнённой ЯБ, т.к. реко-мендованные курсы антигеликобактерной терапии не требуют их последующего поддерживающего приёма. Индивидуальные подходы к лечебным мероприятиям Выбор индивидуальных схем антигеликобактерной тера-пии с учётом антибиотикового анамнеза, состояния кис-лотообразующей функции желудка и переносимости препа-ратов. Подобный подход повышает эффективность проводимой терапии и важен с экономической позиции:

Следовательно, у детей вполне оправдано: 1.Схема эрадикации, в которой базис- ным препаратом является Де-нол. 2.Целесообразность перевода ребёнка в постэрадикационном периоде на ан- тацидные препараты, в т.ч. Фосфолю- гель, не имеющий каких-либо возраст- ных противопоказаний.

Спасибо за внимание!