Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи Чавпецов Виктор Федорович, заведующий кафедрой организации здравоохранения и экспертизы качества медицинской помощи ГОУВПО «СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава», доктор медицинских наук, профессор Михайлов Сергей Михайлович, профессор кафедры организации здравоохранения и экспертизы качества медицинской помощи ГОУВПО «СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава», доктор медицинских наук

Модель врачебного процесса Квали- фикация врача Вход А Выход А / управление В,С,Д Вход В Выход В / управление С, Д Вход С Выход С / управление Д Вход Д Выход Д А В С Д

Лечебно-диагностический (врачебный) процесс - это взаимодействие врача, обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осу- ществляется на основе существующих материально-техни-ческих ресурсов и направлено на достижение оптимальных результатов лечения пациента

Автоматизированная технология экспертизы качеством медицинской помощи Понятий- ный аппарат Компьютер- ный модуль Документирован ные нормы и правила деятельности Система зна- ний, включая определения КМП, врачебной ошибки, харак- теристики сос- тояния КМП и их классификации, эксперт КМП и мн. др. Информационная технология (Автома- тизированная техноло- гия экспертизы, Сви- детельство РосАПО от г.) включает: формализо- ванный язык экспер- тизы, семантический (смысловой) словарь понятий и терминов и программные средства. Порядок формиро- вания выборок для проведения экспер- тизы, алгоритмы проведения экспер- тизы случая ока- зания медицинской помощи, порядок организации, обра- ботки и анализа ре- зультатов эксперти- зы массива случаев медицинской помощи и т.д. Учебные программы По подготовке экспертов и ор- ганизаторов экс- пертизы КМП, а также руководи- телей здравоох- ранения и ОМС по вопросам уп- равления качес- твом с примене- нием методов активного.обу- чения.

Компоненты качества медицинской помощи Выполнение медицинских технологий Риск для пациента Оптимальность использования ресурсов Удовлетворенность пациента

Качество медицинской (врачебной) помощи - это свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: - выполнением медицинских технологий, - риском прогрессирования имеющегося у паци- ента заболевания и возникновения нового пато- логического процесса, - оптимальностью использования ресурсы здра- воохранения; - удовлетворенностью потребителей медицинс- кой помощи.

Лечебно-диагностический процесс Модель процесса обеспечения надлежащего качества медицинской помощи Сбор информации Диагноз Лечение Преемст- венность КМП профессио- нальная способность врача/ группы врачей надлежащее качество медицинской помощи 1. Правильное выполнение медицинских технологий 2. Отсутствие дополнительного риска для состояния пациента вследствие медицинской помощи 3. Оптимальное использование медицинских ресурсов 4. Удовлетворенность потребителей медицинской помощи

Врачебная ошибка - это неправильное действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать: - нарушению выполнения медицинских технологий, - увеличению или неснижению риска прог- рессирования имеющегося у пациента забо- левания, возникновению нового патологи- ческого процесса, - неоптимальному использованию ресурсов медицины, - неудовлетворенности потребителей меди- цинской помощи

Условия выявления врачебных ошибок 1. Действие (бездействие) врача в конкретном случае является объективно неправильным, то есть: - противоречит логике выполнения врачебного процесса и не соответствует общепризнанным положениям (правилам) медицины; - является предотвратимым, т.е. врач располагал реальными возможностями для осуществления правильного действия. 2. Неправильное действие (бездействие) реально оказало или с высокой степенью вероятности могло оказать негативное влияние на состояние компонентов качества медицинской помощи.

Вход А Выход А / управление В, С, Д Вход В Выход В / управление С, Д Вход С Выход С / управление Д Вход Д Выход Д КМП Недоста- точная квали- фикация врача Ненадлежащее качество медицинской помощи Наличие врачебные ошибки, которые обусловливают:. Неправильное выполнение медицинских технологий. Дополнительный риск для состояния пациента вследствие медицинской помощи. Неоптимальное использование медицинских ресурсов. Неудовлетворенность потребителя оказанной помощью А В С Д Модель ненадлежащего качества медицинской помощи

Иерархия понятийного аппарата качества медицинской помощи, классификации и показатели Качество медицинской помощи Врачебная ошибка Ненадлежащее КМП Надлежащее КМП Качество врачебной помощи Количественные показатели КМП I ранга тяжести II ранга тяжести III ранга тяжести IV ранга тяжести I класса II класса III класса IV класса V класса VI класса Эксперты КМП Организаторы экспертизы КМП Технология экспертизы Организация 1. Риск возникновения врачебных ошибок 2. Риск ухудшения состояния пациентов 3. Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов 4. Риск неоптимального использования ресурсов НетЕсть

Метод исследования объекта ЭКСПЕРТ специальные знания По медицине По КМП Квали- Фикаци я врача КМП А В С Д Модель экспертизы качества процесса медицинской помощи - 1

Факты I степени: врачебные ошибки (сбора информации, диагноза, лечения, преемственности) Факты II степени: негативные следствия врачебных ошибок для компонентов КМП: - выполнения медицинских технологий; - риска для пациента; - оптимальности использования медицинских ресурсов; - удовлетворенности пациента оказанной помощью Факты по отдельному случаю Факты по совокупности Профессиональная оценка фактов Мотивированное экспертное заключение Диагностика состояния КМП Прогнозирование динамики состояния КМП Планирование улучшений КМП

РИСК = Число врачебных ошибок (или отдельных видов негативных следствий) в выборке Количество случаев в выборке Выполнение медицинских технологий Риск для пациента Оптимальность использования ресурсов Риск возникновения врачебных ошибок Риск ухудшения состояния пациентов Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов Риск неоптимального использования ресурсов Показатели состояния основных компонентов качества медицинской помощи

Классификации ненадлежащего качества медицинской помощи Показатель структуры качества медицинской помощи = Количество случаев определенного класса Общее количество случаев · 100% Класс ненадле- жащего КМП Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов Риск ухудшения состояния пациентов Риск неоптимальног о использования ресурсов Риск возникно- вения врачебных ошибок I II III IV V VI

Элементы компьютерного модуля АТЭ КМП Семантичес- кий словарь Формализо- ванный язык Необходим для исключения вольного толкования суждений и высказываний ФЯ экспертами, а также для использо- вания результатов разными пользова- телями врачами, экспертами и руково- дителями Предназначен для унифицированного описания врачебных ошибок и их нега- тивных следствий Программные средства Предназначены для алгоритмизации процесса экспертизы, архивирования и обобщения результатов и их математической обработки

Описание ошибок этапа обеспечения преемственности ( субъекты суждений) Место дальнейшей помощи Время дальнейшей помощи Информационное обеспечение Режим транспортировки Ошибки преемственности (предикаты суждений) Замечания по времени Замечания по месту Замечания по режиму транспортировки Информационное обеспечение Не показана, но место определено Показана, место определено не верно Показана, место не определено Возможности недостаточны Возможности избыточны Преждевременно С опозданием Применено, но не показано Не применено, но показано Проведенные исследования Выписной эпикриз Проведенное лечение Дальнейшие рекомендации

Пример протокола экспертизы КМП

Общая логическая схема экспертного анализа врачебных ошибок на основе алгоритмов 1 Является ли содержание установленных компонентов диагноза логическим следствием из истинных фактических данных о пациенте и его заболевании, полученных путем расспроса и обследования? Алгоритм 1.1. «Сбор информации – диагноз» при правильном содержании диагноза Алгоритм 1.2. «Сбор информации – диагноз» при неверном содержании диагноза 2 Является ли выбор лечения правильным, т.е. следует ли он с логической необходимостью из истинного диагноза (экспертной версии) и других фактических данных о пациенте и его заболевании, полученных при обследовании? Алгоритм 2.1. «Диагноз (другие этапы) – лечение» при правильном выборе лечения Алгоритм 2.2. «Диагноз –(другие этапы) – лечение» при неверном выборе лечения Алгоритм 3. «Диагноз (другие этапы) – обеспечение преемственности » данет данет да Ошибка лечения: применено, но не показано (противопоказано ) Проводилось ли лечение отдельными средствами или их сочетаниями, которое пациенту было не показано (противопоказано)? Связано ли назначение неправильного лечения с установлением диагноза неверного содержания или ошибками сбора информации о пациенте? Ошибка лечения ( не применено, но показано ) Нуждался ли пациент в назначении лечения, которое ему не проводилось, но было необходимо? Логически связанные ошибки диагноза и лечения или сбора информации и лечения Проводились ли исследования, результаты которых не требовались для выбора, проведения лечения или контроля его эффективности? Ошибки сбора информации: исследование проведено излишне, замечания по частоте проведения да НЕТ Алгоритм 2.2. «Диагноз –(другие этапы) – лечение» при неверном выборе лечения

Общая логическая схема экспертного анализа врачебных ошибок на основе алгоритмов 1 Является ли содержание установленных компонентов диагноза логическим следствием из истинных фактических данных о пациенте и его заболевании, полученных путем расспроса и обследования? Алгоритм 1.1. «Сбор информации – диагноз» при правильном содержании диагноза Алгоритм 1.2. «Сбор информации – диагноз» при неверном содержании диагноза 2 Является ли выбор лечения правильным, т.е. следует ли он с логической необходимостью из истинного диагноза (экспертной версии) и других фактических данных о пациенте и его заболевании, полученных при обследовании? Алгоритм 2.1. «Диагноз (другие этапы) – лечение» при правильном выборе лечения Алгоритм 2.2. «Диагноз –(другие этапы) – лечение при неверном выборе лечения Алгоритм 3. «Д иагноз (другие этапы) – обеспечение преемственности» данет данет

Пример сопоставления протоколов экспертизы

Виды информации о качестве медицинской помощи, получаемой с применением АТЭ Вид информацииСпособ выраженияПредназначение информации Способ получения 1 Экспертный протокол Описание формализованным язы- ком врачебных ошибок и их нега- тивных следствий Анализ КМП в отдельном случае оказания помощи Формирует­ ся экспер- том КМП 2 Структура врачеб- ных ошибок и их не- гативных следствий по массиву экспертиз Абсолютные значения и процен- тное соотношение врачебных оши- бок (по блокам и подблокам вра- чебного процесса) и их следствий Характеристика КМП в одно- родной совокупности случаев (для отдельной нозологии, подразделения, врача и др.) Формирует ся автома- тически 3 Группировка врачеб- ных ошибок в зави- симости от характе- ра их причинно-след- ственных связей Количественная и содержательная характеристика логически связан- ных ошибок разных этапов врачеб- ного процесса и их комплексов. Выяснение причин врачебных ошибок, обоснование выбора способа обучения врачей Логический анализ про- токолов экспертом КМП 4 Расчетные показате- ли врачебных оши- бок и их негативных следствий для масси- ва экспертиз Все зарегистрированные врачеб- ные ошибки и их негативные след- ствия, рассчитанные на 1 случай оказания помощи. Подробный сравнительный анализ отдельных групп вра- чебных ошибок и их негатив- ных следствий (например, количество ошибок лечения при разных нозологиях) Формирует- ся автома- тически

5 Показатели сос- тояния компо- нентов КМП (риски) Относительные показатели: количество врачебных оши- бок, следствий для состоя- ния, социальных ресурсов и ресурсов здравоохранения в расчете на 1 случай. Характеристика состоя- ния отдельных компо- нентов КМП в совокуп- ности случаев, сравни- тельный анализ состоя- ния компонентов КМП в нескольких совокупнос- тях. Форми- руется автома- тически 6 Интегрированное (нормированное) значение КМП Сумма среднеквадратичных отклонений показателей сос- тояния отдельных компо- нентов КМП для выборки, полученная с использовани- ем метода Z-преобразова- ния. Применяется для срав- нительного анализа: ранжирование по уров- ню КМП медицинских учреждений, служб, тер- риторий и др. Использу- ется для стратификации данных экспертизы. Фрмиру- ется авто- матичес- ки 7 Структура ненад- лежащего качес- тва медицинской помощи Распределение случаев ме- дицинской помощи по клас- сам ненадлежащего КМП (абс. значения и процентный состав) Характеристика струк- туры КМП в совокуп- ности случаев, оценка динамики состояния КМП. Формиру- ется авто- матичес- ки Виды информации о качестве медицинской помощи, получаемой с применением АТЭ (продолжение)

"Разброс данных неизбежен в каждой работе. Данные без разброса являются недостоверными. Эффективное управление качеством невозможно без статистического анализа качества и процесса. Управление качеством начинается с контрольной карты и ею завершается. Контроль или анализ невозможны без группировки данных по определенным признакам." Каору Исикава

Стратификация по факторным признакам Стратификация: а) по видам помощи; б) по заболеваниям; в) по врачам Б) В)В) А)

ОЦЕНКА СТАТИСТИЧЕСКОЙ СТАБИЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ

Оценка статистической стабильности системы показывает, нужны ли специальные меры для устранения особых причин ненадлежащего КМП в нестабильной системе или должны быть реализованы меры общего воздействия на стабильную систему.

Стратификация по результативным признакам (кластерный анализ) (на примере 13 врачей кардиологической поликлиники)

Стратификация совокупности по результативному признаку (кластерный анализ) позволяет выделить группы (заболеваний, врачей, видов помощи), в которых КМП нуждается в первоочередном улучшении.

АНАЛИЗ ПАРЕТО ПО ГРУППАМ ВРАЧЕЙ

Диаграмма Парето позволяет прогнозировать эффективность планируемых мероприятий по улучшению КМП и устанавливать группу факторов, воздействие на которые максимальным образом скажется на общих показателях КМП в совокупности.

Благодарим за внимание!