Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Питер Селби (Peter Selby), бакалавр медицины и бакалавр хирургии, специалист Канадского колледжа семейных врачей, магистр медицинских наук, ассоциированный член Американского общества аддиктивной медицины Адъюнкт-профессор, Торонтский университет Руководитель клинической программы по аддиктивной медицине, CAMH Главный исследователь, OTRU Помощь в отказе от употребления табачных изделий

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Публикуемые сведения Гранты и поддержка исследований: CAMH, Health Canada, Smoke Free Ontario, MHP, CTCRI, CIHR Служба здравоохранения провинции Альберта, Служба здравоохранения побережья Ванкувера Pfizer Canada, OLA, ECHO, NIDA, CCS, CCO Организация и гонорары докладчиков: Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Sanofi-Synthelabo Canada, GSK Canada, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals Оплата консультационных услуг: Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada, Pfizer Inc. Canada, Pfizer Global, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc., eHealth Behaviour Change Software Co. Финансирование исследований: Schering Canada (Buprenorphine training 2000) Финансирование со стороны компаний табачной, алкогольной и пищевой промышленности не использовалось 2

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Заявление об ограничении ответственности Хотя я буду говорить о медицинских препаратах, вся информация предоставляется исключительно для ознакомления. Решение о назначении или применении каждого препарата должно приниматься квалифицированными, прошедшими специальное обучение медицинскими специалистами. Национальные и региональные нормы определяют, какая группа специалистов уполномочена назначать эти препараты. Ни докладчик, ни спонсор не предполагают одобрение или утверждение какого-либо конкретного метода. 3

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Почему люди отказываются от курения? Влияние на здоровье Расходы Социальное давление 4

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Когда люди отказываются от курения? Большинство отказывается от курения после 30 и 40 лет Отказ от курения в 30 нормальная средняя продолжительность жизни Отказ от курения в 40 плюс 9 лет жизни с учетом ее качества Отказ от курения в 60 плюс 3 года жизни с учетом ее качества Некоторые не отказываются от курения вообще и умирают от болезней, вызываемых курением Напомним курящим, что отказаться от курения никогда не поздно! 5 Источники: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11): (Invited Commentary); Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455):1529–1533.

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Две схемы эффективного вмешательства A (ask) = Спросите всех курящих о потреблении табака за последние шесть месяцев. A (advise) = Посоветуйте каждому курящему как можно скорее отказаться от курения. A (assess) = Оцените, насколько они готовы отказаться от курения. A (assist) = Окажите им помощь путем консультаций или назначения препаратов. A (arrange) = Организуйте последующее наблюдение. 6 Источник: Департамент здравоохранения и социального обеспечения США. (2008). Клиническое практическое руководство: лечение табачной зависимости, обновление. Получено с:

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Две схемы эффективного вмешательства A: (Ask) спросите о курении W: (Warn) предупредите курящих пациентов, что если продолжить курить, вероятность смерти от заболевания, вызванного курением, составляет 50 % A: (Advise) сообщите, что отказавшись от курения, они значительно сократят этот риск (25 % в пожилом возрасте и намного больше в возрасте до 40 лет) R: (Refer) порекомендуйте клинику или «горячую» линию для желающих отказаться от курения D: (Do) повторяйте это, пока они не откажутся от курения 7

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Как люди отказываются от курения? Повышение мотивации отказаться от курения может быть вызвано введением политических мер контроля над табаком. Спонтанный отказ от курения. Работа над собой. Поведенческая терапия (от непродолжительной до интенсивной): телефонные линии для отказывающихся от курения курить; группы поддержки; индивидуальное воздействие. Фармацевтические средства, помогающие отказаться от курения. 8 Источник изображения: iStockphoto.com

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Естественная динамика отказа от курения 9

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Попытки отказа от курения 10

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Источники текста: Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, ; USDHHS, руководства по клинической практике. (2008); источник изображения: Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND. Уровни вмешательства 11

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Самостоятельное вмешательство Систематический обзор 68 исследований: статистически значимый объединенный эффект работы над собой по сравнению с отсутствием какого-либо вмешательства (RR=1,21; 95 % CI=1,051,39); эффект отсутствует, если в контрольной среде используются другие печатные материалы; отсутствует увеличение пользы от материалов по работе над собой при личных консультациях или никотинзаместительной терапии; некоторая польза от индивидуального подбора материалов (RR=1,31; 95 % CI=1,201,42): возможно, из-за дополнительного общения пациента с врачом-консультантом. 12 Источник: Lancaster & Stead. (2009). Кокрановская база данных систематических обзоров (3):CD

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Группы поддержки для желающих отказаться от курения Врач-консультант может охватить больше людей. Экономичнее, чем индивидуальная терапия. У клиентов есть форум для обмена мнениями, ответственность перед группой, поощрение. Наглядный пример других курящих, которые дальше продвинулись в процессе отказа от курения. Возможность окунуться в общество некурящих. 13

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Эффективность групп поддержки для желающих отказаться от курения Систематический обзор 53 исследований. При использовании групповых программ вероятность отказа от курения практически удваивается по сравнению с самостоятельной работой над собой (RR=1,98; 95 % CI=1,602,46). Группы более эффективны, чем отсутствие лечения. Отсутствует значительная разница в результатах индивидуального и группового консультирования. Ограниченные подтверждения повышения эффективности при сочетании работы в группе и других видов лечения. 14 Источник: Lancaster & Stead. (2009). Кокрановская база данных систематических обзоров (3):CD

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Индивидуальная поведенческая терапия Систематический обзор 30 исследований с участием более 7000 человек. При долгосрочном прекращении курения индивидуальное консультирование было эффективнее, чем минимальное поведенческое вмешательство (RR=1,39; 95 % CI=1,241,57). Отсутствует эффект от интенсивного консультирования по сравнению с краткосрочным консультированием. Отсутствует эффект от различных методов консультирования одинаковой интенсивности. Некоторые подтверждения того, что индивидуальная терапия эффективна как дополнение никотинзаместительной терапии (RR=1,27; 95 % CI=1,021,59). 15 Источник: Lancaster & Stead. (2005). Кокрановская база данных систематических обзоров (2):CD

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Интенсивность и продолжительность контакта Необходимость адекватного лечения. Не все нуждаются в интенсивном вмешательстве. Удвоение интенсивности не удваивает процент отказавшихся от курения. 16 Источник: Департамент здравоохранения и социального обеспечения США. (2008). Клиническое практическое руководство: лечение табачной зависимости, обновление. Получено с: Продолжительность сеанса Предполагаемый процент воздержания от курения Контакт отсутствует10,9 % 10 мин22,1 %

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Интенсивность и продолжительность контакта Необходимость рассмотреть доступные ресурсы. 17 Источник: Департамент здравоохранения и социального обеспечения США. (2008). Клиническое практическое руководство: лечение табачной зависимости, обновление. Получено с: Общее время контакта Предполагаемый процент воздержания от курения Нет11,0 % 13 мин14,4 % 430 мин18,8 % 3189 мин26,5 % мин28,4 % > 30025,5 %

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Телефонные линии для отказывающихся от курения Телефонные линии для отказывающихся от курения обеспечивают поддержку благодаря: рассылкам; записанным сообщениям; телефонным консультациям; ответным звонкам; возможности медикаментозного лечения. 18 Источник изображения: iStockphoto.com

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Эффективность телефонных линий для отказывающихся от курения Систематический обзор 8 исследований с участием человек. Ответные консультационные звонки оказались эффективнее, по сравнению с контрольной группой (OR=1,41; 95 % CI=1,271,57). Некоторое влияние на зависимость дозы и эффекта (но причиной может быть повышенная мотивация). Недостаточно подтверждений, чтобы определить различия между типами поддержки. 19 Источник: Stead et al. (2007). Tob Control, 16(1):

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Фармакологическое вмешательство Может повысить мотивацию прекратить или предпринять попытку отказа от курения. Может увеличить уверенность при попытке отказа от курения. Сдерживание курения. Постепенное прекращение потребления (RTQ). Поддержка, предотвращение срыва. Тип лечения зависит от пациента. 20

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Одобренные препараты от курения Препараты первого уровня: никотиновый пластырь; никотиновая жевательная резинка; никотиновый ингалятор; никотиновый леденец; никотиновый назальный спрей; бупропион; варениклин. 21 Источник изображения: iStockphoto.com

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. ПрепаратНикотинзаместительная терапия:БупропионВарениклин Жевательная резинка ЛеденецПластырьИнгалятор Продолжитель- ность лечения [1] 812 недель (до 1 года) 8 недель (до 1 года) 12 недель (до 24 недель) Основные побочные эффекты [2] головокружение расстройство пищеварения икота раздражение ротовой полости тошнота/ рвота саднение челюстей/горла понос метеоризм изжога икота раздражение ротовой полости тошнота саднение челюстей нарушение сна (бессонница, нетипичные/ яркие сны) головная боль местное раздражение кашель, раздражение горла и носовых каналов стоматит сухость во рту нарушение гликемического индекса бессонница тревожность тошнота приступы неприятный привкус запор метеоризм тошнота нарушения сна Дозировка2 мг 4 мг 2 мг 4 мг 5, 10, 15 мг или 7, 14, 21 мг 612 баллончиков в день мг в день от 0,5 мг каждый день до 1 мг два раза в день Эффективность через шесть месяцев или позже (RR [95 % CI]) [3],[4],[5] 1,43 [1,331,53] (53 исследования) 2,00 [1,632,45] (6 исследований) 1,66 [1,531,81] (41 исследование) 1,90 [1,362,67] (4 исследования) 1,69 [1,531,85] (36 исследований) 2,31 [2,012,66] (10 исследований) Медикаментозное лечение для прекращения курения 22 Источники: [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): ; [2] e-CPS [Интернет]. Оттава (пров. Онтарио): Канадская ассоциация фармацевтов; c2007, ссылка от 14 сентября 2011 г., с веб-сайта: [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Кокрановская база данных систематических обзоров (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Кокрановская база данных систематических обзоров (2):CD006103

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Никотинзаместительная терапия Никотинзаместительная терапия: обеспечивает организм никотином, чтобы минимизировать симптомы отмены никотина и тягу к курению; исключает попадание в организм ядовитых веществ, получаемых при курении сигарет; обеспечивает удвоение процента отказавшихся от курения; наиболее эффективна в сочетании с консультированием; может помочь «сократить» количество выкуриваемых сигарет: можно начать до даты прекращения курения; поведенческое вмешательство может быть эффективнее для тех, кто выкуривает до 10 сигарет в день либо курит не каждый день. 23 Источник: Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Медикаментозное лечение Бупропион: антидепрессант; практически удваивает вероятность прекращения курения (RR=1,69; 95 % CI=1,531,85); нет подтверждений того, что добавление бупропиона к никотинзаместительной терапии повышает эффективность; минимизирует увеличение веса, связанное с прекращением курения. противопоказания: судороги в анамнезе, нарушения пищевого поведения, прием препаратов группы ИМАО, чувствительность к бупропиону. 24 Источник: Hughes et al. (2007). Кокрановская база данных систематических обзоров (1):CD

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Медикаментозное лечение Варениклин: уменьшает синдром отмены никотина и тягу к курению; предотвращает приятный эффект от курения; частичный агонист α4 2 н-холинорецепторов; долгосрочная эффективность; специалистами обсуждаются вопросы безопасности; систематический обзор 14 исследований выявил более высокую эффективность, чем у плацебо (R=2,27; 95 % CI=2,022,55); некоторое преимущество перед никотинзаместительной терапией (RR=1,13, 95 % CI=0,941,35) и бупропионом (RR=1,52; 95 % CI=1,221,88). Источники: Cahill et al. (2011). Кокрановская база данных систематических обзоров (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Кокрановская база данных систематических обзоров (4):CD

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Препараты второго уровня Используются по решению врача (если применение препаратов первого уровня не помогло). Не зарегистрированы как средства, способствующие прекращению курения. Клонидин: противогипертоническое средство; помогает уменьшить синдром отмены никотина. Нортриптилин: антидепрессант; два исследования показали повышение процента воздержания от курения. 26

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Что насчет жевательного табака? Поведенческое вмешательство показало увеличение процента отказавшихся от курения. Некоторая дополнительная польза от телефонного консультирования и устной проверки. Отрицательные результаты никотинзаместительной терапии с пластырями и бупропионом для долгосрочного прекращения, однако выявлены некоторые преимущества в краткосрочной перспективе. Варениклин может быть полезен для некоторых потребителей шведского снюса*. 27 *Источник: Ebbert et al. (2011). Кокрановская база данных систематических обзоров (2):CD

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Что насчет кальяна? Нет завершенных исследований, показывающих эффективность какого-либо вмешательства. Исследование поведенческой терапии. 28

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Будущее Вакцины предотвращение попадания никотина в мозг. Транскраниальная магнитная стимуляция. Цитизин. 29 Источники текста: Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), ; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, ; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, ; источник изображения: iStockphoto.com

Высшая школа здравоохранения им. Блумберга университета им. Джонса Хопкинса (JHSPH), 2012 г. Помощь пациентам в отказе от употребления табачных изделий 30 Если вы помогли двум курящим пациентам отказаться от курения, то спасли как минимум одну жизнь. Источник текста: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), (предложенный комментарий); источник изображения: iStockphoto.com