Fig. 7.18, p. 151

КатегорияСАДДАД Оптимальное

гипертония эссенциальная артериальная гипертония (первичная, идиопатическая) 90-95% Вторичная гипертензия 5-10%

начиная со 120/80 мм рт.ст. связь между уровнем АД и показателями заболеваемости и смертности носит прямой характер. При ДАД выше 105 мм рт.ст. риск инсульта оказывается в 3, а ИМ- в 2,5 раза выше, чем при нормальном уровне АД

Инсульт - эпидемиология

Избыток КА играет роль трофического фактора (ГЛЖ, почечной дисфункции, нарушений углеводного и липидного обменов, атеросклероза). Гипертрофия сосудистой стенки (фиброз) - изменение функции барорецепторов с развитием барорефлекторной недостаточности. + повышение агрегации тромбоцитов - причина мозговой и миокардиальной ишемии

Факторы риска

Факторы риска ССЗ 1.Возраст > 55 лет - мужчины. 2.Возраст > 65 лет - женщины. 3.Курение. 4.Дислипидемия: - оХС >6,0 ммоль/л или; - ХС ЛПНП >4,0 ммоль/л - ХС ЛПВП: мужчины 1 мг/дл.

Величина АД зависит от : А) тонуса сосудов - нервная импульсация, - миогенный тонус. Б) работы сердца В) объема, электролитного состава, вязкости крови

АГП I.НЕЙРОТРОПНЫЕ II.МИОТРОПНЫЕ III. ВЛИЯЮЩИЕ НА РААС. IY. ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ

Миотропные средства ионные каналы блокаторы Ca-каналов фенигидин (нифедипин) дилтиазем активаторы K-каналов миноксидил диазоксид донаторы NO Na нитропруссид различные Гидралазин сульфат магния

Миотропные - БКК по хим.стр-ре 1.Пр-е фенилалкиламина – верапамил (1962- Германия), галлопамил 2.Пр-е бензотиазепина – дилтиазем (1971- Япония), клентиазем.. 3.Пр-е дигидропиридина – нифедипин (1966 –Герм), амлодипин и др. 1,2 – кардиоселективные ( + отр. ино-, хроно и батмотропные эффекты); 3 – вазоселективные (нет кардиопротекторного эффекта)

БКК по длительности действия короткого – 6-8 часов (3-4 пр.) – верапамил, дилтиазем, нифедипин. средней – 8-12 (2) – исрадипин, фелодипин длительного – (1) – нитрендипин, + ретард. формы верапамила, дилтиазема... сверхдлительного – часов – амлодипин, лацидипин. Общее свойство БКК – липофильность – преим. путь элиминации – печень

Механизм – инактивация L-потенциал зависимых Са++-каналов (сердца и сосудов). ПЭ – переносимость лучше, чем у тиазидов и неселективных БАБ. -вазодилатация – головная боль, отеки; -«-» эффекты на сердце; -ЖКТ; Наилучшая переносимость – амлодипин, дилтиазем, лацидипин.

Diltiazem

Показания БКК при ГБ Пожилой возраст, ИБС, заболевание периферических сосудов, атеросклероз сонной артерии, беременность

Nimodipine (Nimotop) Гидрофобный аналог нифедипина Свободный доступ к ЦНС - уменьшает вазоконстрикцию церебр. артерий Клиническое использование: Вазоспазм церебральных артерий Курс – 3 недели п/о – снижение частоты неврологических дефектов,

БКК – единственный класс АГ препаратов эффективность которых не ослабевает при совместном применении с НПВС лечение ГБ у б-х с ревматоидным артритом!

2. активаторы калиевых каналов диазоксид (эудемин) миноксидил до 24 ч открытие K+-каналов гиперполяризация снижение входа Ca++ в клеткиснижение тонуса ГМКснижение АД Отрицательные черты: гирсутизм задержка Na+ и H 2 O при длит.исп.

Nitroprusside

Нитропруссид натрия (ниприд) (Na2 [Fe (CN)5NO] ). Быстро метаболизируется в эритроцитах с высвобождением цианида. Цианид - роданаза - тиоцианат. Механизм: нитропруссид=донатор NOS- нитрозотиол - (Fе) в гемовой группе ГЦ повышение активности ГЦповышение концентрации цГМФснижение свободного Ca2+расслабление глакомышечных клеток. + цГМФ - активация ПК-G - ингибирование КЛЦМ. Миним. время действияприменяется при Г кризе (капельное введение)

миотропные 4. ингибиторы фосфодиэстеразы папаверин эуфиллин=теофилламин бендазол=дибазол гидралазин=апрессин

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РААС ингибиторы синтеза ангиотензина II каптоприл блокаторы ангиотензиновых рецепторов лозартан блокаторы ренина алискирен БАБ Незиритид (НУП)

РААС системная и локальная Краткосрочные эффекты: -вазоконстрикция, - АД, -выделение альдостерона Длительные эффекты: -гипертрофия миоцитов, фибробластов, коллагенов.

-реабсорбции Na+, сужение артериол - вазопрессина, -симп. передачи, - жажды -альдостерона, -КА Вазо- констрикция, гипертрофия Сердце -сократимости, гипертрофия ЛЖ, Эффекты АТII через АТ1 рецепторы

Схема ренин-ангиотензиновой системы АнгиотензиногенA-IA-IIАТ 1 рост клеток альдостерон активация симп.н.сист. вазоконстрикция АТ 2 торможение апоптоза антипролифе рация ренинАПФ химаза кининогенкинины неактивны е пептиды простагландины калликреин

Ангиотензин II ОПСС 1. вазоконстрикция 2. активация КА- передачи : а.повышение выделения КА; б. снижение обр.захвата КА; в. повышение возбудимости ГМК 3. повышение симпатического потока 4. повышение выделение КА из надпочечников Быстрый прессорный эффект почки 1. прямое усиление реабсорбции Na+ в проксимальных канальцах 2. выделение альдостерона (повышение реабс. Na и усиление экскреции К в дистальных отделах нефрона) 3. нарушение гемодинамики : а. прямая вазоконстрикция; б. усиление КА нейротрансмиссии в почках; в. повышение симпатического тонуса (ЦНС) в почках медленный прессорный эффект КВС 1. внегемодинамические эфф.: а. повышение экспрессии протоонкогенов; б. повышение продукции ростовых факторов; в. повышаение синтеза протеинов ВКМ. 2. Гемодинамические эффекты: а. повышение постнагрузки на сердце. б. повышение напряжения стенок сосудов. гипертрофия и ремоделирование сосудов и сердца

Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента каптоприл Эналаприл Эналаприлат

иАПФ. Каптоприл =капотен Эналаприл Рамиприл=тритаце Лизиноприл=привинил Основные эффекты: Снижение тонуса сосудов Снижение уровня альдостерона снижение ОЦК ПЭ: Каптоприл - наибольшее количество диспепсические расстройства. кашель.

иАПФ ( в зав. от хим.группы, связыв. Zn в а.ц. АПФ) 1.сульфгидрильная группа (каптоприл – 1975) 2.карбоксиалкильная – эналаприл (х5 )(=РЕНИТЕК, ЭДНИТ, ЭНАП), периндоприл (=ПРЕСТАРИУМ). 3.фосфоинильная – фозиноприл (=моноприл). 4.гидроксамовая – идраприл.

Классификация иАПФ 2. Активные лек.формы- каптоприл (липофильный), лизиноприл гидрофильные (почки в неизм. виде) Пролекарства – активны диацидные производные (печень!!, слизистая ЖКТ, плазма) – эналаприл – эналаприлат, фозиноприл – фозиноприлат.

Пути выведения: 2а. С преимущественно почечной элиминацией (эналаприл) 2б. С преимущественно печеночной элиминацией (трандолаприл) 2в. Сбалансированная элиминация (фозиноприл)

по длительности действия Короткого (2-3 раза в сутки) – капртоприл, средней прод. (2 раза) – эналаприл длительного (1) – лизиноприл, фозиноприл и др.

VASOCONSTRICTION VASODILATATION Kininogen Kallikrein Inactive Fragments Angiotensinogen Angiotensin I RENIN Kininase II Inhibitor ALDOSTERONE SYMPATHETIC VASOPRESSIN PROSTAGLANDINS tPA ANGIOTENSIN II BRADYKININ ACEI MECHANISM OF ACTION ACEI MECHANISM OF ACTION A.C.E.

Механизм действия Блокада АПФ (кининазы II). - активность РААС - активность калликреин-кининовой системы - [АТ II, альдостерона] инактивации кининов (брадикинина) их концентрация высвобождение ПгЕ2 и ПГI2 (сосудорасширяющее и натрийуретическое д.) конц. АТ I, кот. превращается в АТ(1-7) (сосудорасширяющее и натрийуретическое д.) образования НА, эндотелина1 и др. вазоконстрикторов восстанавливается способность эндотелия продуцировать NO. Длительная терапия – обратное развитие ГЛЖ, антиатерогенное и антиишемическое действие.

Побочные эффекты иАПФ. А. Специфические – артер. гипотония. –гиперкалиемия, –сухой кашель (48%) ( нейрокинин А - блокада нейтральной эндопептидазы) –ангионевротический отек (0,1-0,5%) Б. Неспецифические – нарушение вкусовых ощущений, кожные высыпания, диспепсия.

Показания иАПФ при ГБ Застойная сердечная недостаточность, нарушение функции левого желудочка, перенесенный ИМ, недиабетическая нефропатия, нефропатия при СД1 типа, протеинурия

Левые отделы сердца Правые отделы сердца

Блокаторы АТ 1 рецепторов ангиотензина II

блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1). Саралазин Лозартан= козаар Валсартан= диован Ирбесартан = апровель

Блокаторы АТ 1 -рецепторов Прямой (блок АТ 1- рецепторов ) – вазоконстрикцию – секрецию ренина – секрецию эндотелина1 – секр. НА –убирает пролиферативные эффекты АII на кардиомиоциты и гл.м.клетки сосудов –в ЦНС (пресинапт.АТ 1 ) НА Косвенный –реактивная гиперактивация РААС [AII], [ангиотензина(1-7)], [АIII] u [AIV], которые на фоне блокады АТ 1 стимулируют рецепторы АТ 2, АТ 3, АТ 4 и Атх. Активация АТ 2 и А ТХ вазодилатация + натрийурез.

Показания БАР при ГБ Нефропатия при СД2 типа, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, ГЛЖ, кашель при приеме иАПФ

Ингибитор ренина - алискирен

алискирен Специфическая антирениновая активность. Отсутствие эффекта на другие аспартатные пептидазы. Высокая водорастворимость. 1 and 3 mg/kg блокада PRA на 6 и 24 ч. Антигипертензивная активность эквивалентна эффективности БАБ, иАПФ и диуретиков.

Средства, влияющие на водно-электролитный баланс Для длительной терапии ГБ используются тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Для них характерна Са++-сберегающая функция. По особым показаниям – петлевые – почечная, серд. недостаточность; Калийсберегающие – для предупреждения гипокалиемии

В настоящее время ДИУРЕТИКИ единственный класс АГ препаратов, для которых доказана способны улучшать отдаленный прогноз у б-х ГБ + самые дешевые.

нейротропные снижающие тонус вазомоторных центров (клофелин, метилдофа) ганглиоблокаторы (бензогексоний) симпатолитики (резерпин) адреноблокаторы α-АБ -пост- и пресинаптических α-АР (фентоламин) -постсинаптических α1-АР (празозин) β-АБ -β1,β2-АР (анаприлин) -преимущественно β1-АР (атенолол) β,α-АБ (лабеталол).

Агонисты 2-АР -метилдопа ( 2АР) и клонидин ( 2АР, I1R) – 60е, гаунабенз и гуанфацин ( 2АР) – 70е, моксонидин, рилменидин (I1R )– 80е. Clonidine Dexmedetomidine (Precedex) Methyldopa

Агонисты 2-АР Противопоказания – психическая депрессия, гиперчувствительность. Показания: -метилдопа – пр-т выбора у беременных (нет отр. дей. на детей). Моксонидин и рилменидин – препараты первого выбора для б-х с ожирением и СД 2типа.

Ганглиоблокаторы в терапии ГБ Бензогексоний 4, Пентамин 4, Гигроний 4, Пирилен 3 в терапевтической практике используют только при Г кризе (из-за ПЭ), в/в, при хирургических операциях на сердце

Симпатолитики Резерпин=рауседил - для комбинированного лечения легкой и умеренной АГ. Гуанетидин=Октадин – «средство отчаяния» при тяжелой и злокачественной гипертензии.

- адренолитики неселективные Фентоламин препарат выбора при феохромоцитоме Пирроксан Тропафен Дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин Применение: Для лечения мигреней. Редко в/в для купирования Г кризов. (При нарушениях кровообращения нижних конечностей).

1 –адренолитики Празозин (8-10 ч) Доксазозин=тонокардин (антиатерогенное действие ) до 24 ч. Теразозин Применение: монотерапия легкой АГ. комбинированная терапия умеренной АГ.

Механизм -Вен. и арт. вазодилатация; -Метаболические эффекты Липиды - Хс, ЛПНП,ТГ, ЛПВП; чувствительности к инсулину; - агрегация тромбоцитов; -половой функции ; -обратное развитие ГЛЖ; -улучшение состояния б-х с ДГПЖ.

Показания: -ГБ у пожилых б-х с ДГПЖ; -Сахарный диабет; -Атерогенные дислипидемии.

БАБ Вазоактивные Без вазодилатирующих свойств -Неселективные (пропранолол); -Селективные (β1) (бисопролол) -Неселективные (лабетолол); -Селективные (β1) (небиволол) Эсмолол – селективный, ультракороткого действия (криз, ОКС). Labetalol

Показания БАБ при ГБ Стенокардия, перенесенный ИМ, застойная сердечная недостаточность (с титрованием дозы), беременность, тахиаритмии

Если в течение 2-4 недель не удается снизить АД средними дозами БАБ не следует повышать дозу, надо добавить тиазидные диуретики, ББК или α1-АБ.

Number of antihypertensive agents needed to achieve systolic BP control Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36: ALLHAT. JAMA. 2002;288: Berl et al. Ann Intern Med. 2003;138: Bakris et al. Arch Inten Med. 2003;163: Wright et al. JAMA. 2002;288: Pepine et al. JAMA. 2003;2980: *~50% patients required 3 Average per patient 4321 Number of BP medications Trial SBP achieved (mm Hg) ALLHAT138 IDNT138 RENAAL141 UKPDS144 ABCD132 MDRD132 HOT138 AASK128 INVEST131 *

Комбинированные АГ Тиазид + БАБ – Теноретик – (атенолол+хлорталидон) Диутерик + блокатор АТ1 – Гизаар – (гидрохлоротиазид+лозартан) Ингибитор АПФ+АК – Лексель – (эналаприл+фелодипин)

ГЛЖ иАПФ, БКК, БАР Асимптоматический атеросклероз БКК, иАПФ Микроальбуминурия иАПФ, БАР Дисфункция почек иАПФ, БАР Инсульт в анамнезенемодипин БКК (в/в) ИМ в анамнезеБАБ, иАПФ, БАР ИБСБАБ, БКК СН Диуретики, БАБ, иАПФ, БАР, антиальдостероновые агенты Фибрил. желудочков рекуррентнаяиАПФ, БАР постояннаяБАБ, негидропиридиновые БКК +протеинурияиАПФ, БАР, петлевые диуретики Забол. периферических артерийБКК Пожилой возрастДиуретики, БКК Метаболический синдромиАПФ, БАР, БКК ДиабетиАПФ, БАР беременностьБКК, метилдофа, БАБ Афро-американская расаДиуретики, БКК

Рациональные комбинации

1 и 2 профилактика