РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ АВАРИИ НА ЧАЭС Хирургическая клиника, Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко. АМН Украины член-корр. АМН Украины проф. И.В.Комиссаренко

гг 295 (10) больных Институт эндокринологии и обмена веществ им.В.П.Комиссаренко АМН Украины гг 3124 (560) больных Рак щитовидной железы

Больные раком ЩЖ, которым на момент аварии на ЧАЭС было от 0 до 18 лет годы Количество больных

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА НА МОМЕНТ ОПЕРАЦИИ

ЛАТЕНТНЫЙ ПЕРИОД РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ АВАРИЯ НА ЧАЭС 89

БОЛЬНЫЕ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Количество больных годы

ДИНАМИКА БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ годы Количество больных

БОЛЬНЫЕ ВЗРОСЛОГО ВОЗРАСТА С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Количество больных годы

СООТНОШЕНИЕ ЖЕНЩИНЫ / МУЖЧИНЫ возраст ЖЕНЩИНЫМУЖЧИНЫЖЕНЩИНЫМУЖЧИНЫ 65 % 35 % 81,7 % 18,3 % 80,7 % 19,3 % 74,5 % 25,5 %

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧАЭС Наличие короткого латентного периода развития; практическое отсутствие признаков изменения соматического статуса больного ребенка; значительное преобладание высокодифференцированных тиреоидных карцином папиллярного и реже фолликулярного строения; высокая агрессивность процесса, характеризующаяся ранним регионарным метастазированием, нередко при наличии минимального первичного очага, и увеличением частоты мультифокального роста; более частое наличие клинически скрытого рака, первичным признаком которого является метастазирование в регионарные шейные лимфоузлы;

Очаговое образование более 6-8мм Очаговое образование до 6-8мм К К Наблюдение Оператив- ное лечение Оператив- ное лечение Выявление очагового образования в щитовидной железе на амбулаторном этапе УУУУУУУЗИ АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ УЗИ щитовидной железы Т Т Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием П П Добро- качест- венность Подозре- ние на малигни- зацию Карцино- ма Наблюдение - размеры узла до 25 мм (в отдельных случаях и более) отсутствие признаков компрессии органов шеи - наличие соматических - противопоказаний для операции - преклонный возраст больных Оперативное лечение: - размер узла более 25 мм - рост узла любых размеров более 5 мм за 6 месяцев - узел любых размеров при наличии следующих факторов риска : повышенная плотность ограниченная подвижность мужской пол возраст 60 лет радиационное воздействие - компрессия элементов шеи

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Проведение морфологических исследований на трех этапах: дооперационное цитологическое исследование пунктата опухоли, интраоперационное гистологическое исследование препарата и окончательное патогистологическое исследование; операция выбора - экстрафасциальная тиреоидэктомия с визуализацией возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез; тщательная интраоперационная пальпаторная и визуальная ревизия зон регионарного метастазирования с обязательным вскрытием париетального листка 4-й фасции шеи над паравазальной клетчаткой.

ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОБЪЕМУ ОПРЕАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1.Минимальное оперативное вмешательство при сомнительном цитологическом и экспресс- гистологическом исследовании - лобэктомия на стороне поражения. 2.Метод выбора при тиреоидной карциноме без метастатического поражения лимфоузлов шеи - тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия с ревизией лимфоузлов шеи в сочетании со срединной систематической диссекцией шеи. 3.При тиреоидной карциноме с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи - Тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия в сочетании со срединной систематической диссекцией шеи и одно- или двусторонней модифицированной диссекцией шеи.

ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИЯ + РЕЗЕКЦИЯ ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ ДОЛИ ТИРЕОИДЭКТОМИЯ ТИРЕОИДЭКТОМИЯ + ДИССЕКЦИЯ ШЕИ

ЛАРИНГО-ТРАХЕАЛЬНАЯ ИНВАЗИЯ возраст % 9.9% 17.0% 33.1%

ЛАРИНГО – ТРАХЕАЛЬНАЯ ИНВАЗИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РЕГИОНАРНОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ возраст 56.9% 27.9% 20.0% 24.2%

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ТИРЕОИДЭКТОМИИ Нерадикальность первичной операции Гистологический тип опухоли (солидно- фолликулярный вариант папиллярной карциномы, фолликулярная карцинома, медуллярный рак) Морфологические признаки сосудистой и капсулярной инвазии опухоли Многофокусный рост опухоли Размеры опухоли свыше 10 мм Возраст до 20 и старше 60 лет Радиационное облучение в анамнезе

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ ИЛИ ВОЗРАСТ БОЛЕЕ 45 ЛЕТ НА МОМЕНТ ПЕРВИЧНОГО ЛЕЧЕНИЯДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ ИЛИ ВОЗРАСТ БОЛЕЕ 45 ЛЕТ НА МОМЕНТ ПЕРВИЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП ОПУХОЛИНИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП ОПУХОЛИ БОЛЬШАЯ ПО ОБЪЕМУ ТИРЕОИДНАЯ ОПУХОЛЬ С ИНВАЗИВНЫМ РОСТОМ ЗА ПРЕДЕЛЫ КАПСУЛЫ ЖЕЛЕЗЫ В ПРИЛЕЖАЩИЕ МЯГКИЕ ТКАНИБОЛЬШАЯ ПО ОБЪЕМУ ТИРЕОИДНАЯ ОПУХОЛЬ С ИНВАЗИВНЫМ РОСТОМ ЗА ПРЕДЕЛЫ КАПСУЛЫ ЖЕЛЕЗЫ В ПРИЛЕЖАЩИЕ МЯГКИЕ ТКАНИ НАЛИЧИЕ МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ, ОСОБЕННО МНОЖЕСТВЕННЫХ, БИЛАТЕРАЛЬНЫХ, БОЛЬШОЙ ВЕЛИЧИНЫ С ПРОРАСТАНИЕМ ЗА ПРЕДЕЛЫ КАПСУЛЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВНАЛИЧИЕ МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ, ОСОБЕННО МНОЖЕСТВЕННЫХ, БИЛАТЕРАЛЬНЫХ, БОЛЬШОЙ ВЕЛИЧИНЫ С ПРОРАСТАНИЕМ ЗА ПРЕДЕЛЫ КАПСУЛЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ОТСУТСТВИЕ СУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИОТСУТСТВИЕ СУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ ИЛИ ВОЗРАСТ БОЛЕЕ 45 ЛЕТ НА МОМЕНТ ПЕРВИЧНОГО ЛЕЧЕНИЯДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ ИЛИ ВОЗРАСТ БОЛЕЕ 45 ЛЕТ НА МОМЕНТ ПЕРВИЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП ОПУХОЛИНИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП ОПУХОЛИ БОЛЬШАЯ ПО ОБЪЕМУ ТИРЕОИДНАЯ ОПУХОЛЬ С ИНВАЗИВНЫМ РОСТОМ ЗА ПРЕДЕЛЫ КАПСУЛЫ ЖЕЛЕЗЫ В ПРИЛЕЖАЩИЕ МЯГКИЕ ТКАНИБОЛЬШАЯ ПО ОБЪЕМУ ТИРЕОИДНАЯ ОПУХОЛЬ С ИНВАЗИВНЫМ РОСТОМ ЗА ПРЕДЕЛЫ КАПСУЛЫ ЖЕЛЕЗЫ В ПРИЛЕЖАЩИЕ МЯГКИЕ ТКАНИ НАЛИЧИЕ МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ, ОСОБЕННО МНОЖЕСТВЕННЫХ, БИЛАТЕРАЛЬНЫХ, БОЛЬШОЙ ВЕЛИЧИНЫ С ПРОРАСТАНИЕМ ЗА ПРЕДЕЛЫ КАПСУЛЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВНАЛИЧИЕ МЕТАСТАЗОВ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ, ОСОБЕННО МНОЖЕСТВЕННЫХ, БИЛАТЕРАЛЬНЫХ, БОЛЬШОЙ ВЕЛИЧИНЫ С ПРОРАСТАНИЕМ ЗА ПРЕДЕЛЫ КАПСУЛЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ОТСУТСТВИЕ СУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИОТСУТСТВИЕ СУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ

РЕЦИДИВЫ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ возраст % 5.9% 3.7% 2.1%

НЕДОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ УДАЛЕНИЯ ТИРЕОИДНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С МНОГОФОКУСНЫМ ХАРАКТЕРОМ РОСТА ОПУХОЛИ, ТО ЕСТЬ НЕРАДИКАЛЬНО ПРОВЕДЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ ТРАВМА ОПУХОЛИ, НАРУШЕНИЕ ЕЕ ЦЕЛОСТНОСТИ И ОБСЕМЕНЕНИЕ ТКАНЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ОПУХОЛЕВЫМИ КЛЕТКАМИ, СОХРАНИВШИМИ ПРОЛИФЕРАТИВНУЮ СПОСОБНОСТЬ МАЛЫЙ ОБЪЕМ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ПОГРЕШНОСТИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ШЕЙНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРОНИКНОВЕНИЕ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК В КРОВЬ И ЛИМФУ ДО ЛЕЧЕНИЯ И ВО ВРЕМЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НЕДОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ УДАЛЕНИЯ ТИРЕОИДНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С МНОГОФОКУСНЫМ ХАРАКТЕРОМ РОСТА ОПУХОЛИ, ТО ЕСТЬ НЕРАДИКАЛЬНО ПРОВЕДЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ ТРАВМА ОПУХОЛИ, НАРУШЕНИЕ ЕЕ ЦЕЛОСТНОСТИ И ОБСЕМЕНЕНИЕ ТКАНЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ОПУХОЛЕВЫМИ КЛЕТКАМИ, СОХРАНИВШИМИ ПРОЛИФЕРАТИВНУЮ СПОСОБНОСТЬ МАЛЫЙ ОБЪЕМ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ПОГРЕШНОСТИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ШЕЙНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРОНИКНОВЕНИЕ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК В КРОВЬ И ЛИМФУ ДО ЛЕЧЕНИЯ И ВО ВРЕМЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

РЕЦИДИВЫ ПАПИЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ 8.1% 5.1% ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯОПЕРАЦИЯ + СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТИРЕОИДНЫМИПРЕПАРАТАМИОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯОПЕРАЦИЯ + ТИРЕОИДНЫМИПРЕПАРАТАМИ ТИРЕОИДЭКТОМИЯ+ ТЕРАПИЯ 131 I + СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТИРЕОИДНЫМИ ТИРЕОИДНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ПРЕПАРАТАМИТИРЕОИДЭКТОМИЯ+ ТЕРАПИЯ 131 I + СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТИРЕОИДНЫМИ ТИРЕОИДНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ПРЕПАРАТАМИ

Рак щитовидной железы после аварии на ЧАЭС I.Диагностика 1. Первичный осмотр 2. УЗИ щитовидной железы и регионарных л/у 3. ТАПБ узла, начиная с 5-8 мм. 4. R-графия легких II.Лечение 1. Хирургическое лечение: тиреоидэктомия + диссекция шеи; 2. При высокодифференцированых формах рака ЩЖ лечение I-131 (через 6 нед), после предварительного общего осмотра, УЗИ области щитовидной железы и регионарных л/у. При низкодифференцированых формах рака ЖЩ - наружное облучение; 3. Супрессивная терапия L-тироксином III.Мониторинг 1. Наблюдение каждые 6 мес. 2. Определение уровня ТТГ, тиреоглобулина. 3. Сцинтиграфия I-131 (по показаниям).