РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХОБЛ Всего в мире7,6% В Европе7,4% У городских жителей10,2% М : Ж9,8% : 5,6% Возраст 40 лет10% Возраст 65 лет14,2% Курильщики15,4% Экс-курильщики10,7% Никогда не курившие4,3% Eur Respir J Vol 28. pp 523–532, 2006

ХОБЛ – ЕДИНСТВЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, СМЕРТНОСТЬ ОТ КОТОРОГО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ Около 200,000 – 300,000 человек в Европе умирает каждый год от ХОБЛ К 2020 г. ХОБЛ станет третьей ведущей причиной смертей в мире, что составит 4,7 млн летальных исходов/год Между 1968 и 1999 гг., в США смертность от ХОБЛ среди мужчин увеличилась на 27%, среди женщин - на 382% Смертность от ХОБЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОБЛ среди мужчин ERS/ELF. European Lung White Book 2003 Murray & Lopez, Harvard University Press 1996 Kazerouni et al. J Womens Health 2004

ХОБЛ – предотвращаемое и поддающееся лечению заболевание, сопровождающееся развитием ряда тяжелых внелегочных (системных) поражений. Его легочный компонент характеризуется не полностью обратимым ограничением бронхиальной проводимости. Оно имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию и обычно является проявлением аномальной воспалительной реакции на воздействия воздушных поллютантов.

Кашель с мокротой (хронический бронхит) Бронхо- обструкция Бронхиальная гиперреактивность (астма) Деструкция альвеол (эмфизема )

Мукоцилиар-ная дисфункция Системный компонент Бронхоспазм Структурные изменения Воспаление дыхательных путей Гиперсекреция слизи Повышенная вязкость слизи Плохой клиренс Метаплазия слизистой оболочки Бронхиолярная гипертрофия Перибронхиолярный фиброз Плохое питание Пониженный ИМТ Сердечно-сосудистые заболевания Нарушение функции скелетной мускулятуры Эмфизема Взято из Agusti AGN. Respir Med 2005

ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ХОБЛ Вдыхаемые раздражители (в основном табачный дым) вызывают воспаление и структурные изменения в легких, которые ведут к ХОБЛ, её симптомам и последствиям. Инфильтрация дыхательных путей клетками воспаления возникает как на ранней, так и на поздней стадии ХОБЛ 2 По мере прогрессирования заболевания, нарастает закупорка мелких дыхательных путей слизью 2 Наличие воспаления в дыхательных путях пациентов с ХОБЛ является причиной для назначения фиксированных комбинаций ДДБА/ИГКС 1. ATS-ERS Task Force Hogg et al., 2004

Симптомы, функциональные нарушения и осложнения ХОБЛ – все эти проявления могут объясняться лежащим в основе заболевания воспалением, которое приводит к соответствующим морфологическим изменениям 1 1. GOLD 2005 Воспаление Функция легких Симптомы Частоты обострений Качество жизни Заболеваемость Смертность

1. Agusti AG et al. Respir Med Rennard. Eu Respir Rev 2007 Клетки, участвующие в процессе воспаления, высвобождают медиаторы воспаления, обладающие деструктивными свойствами (например, ИЛ-8, ФНО ), которые играют роль в развитии : других сопутствующих заболеваний: рак, диабет, депрессия, анемия, сердечные заболевания oксидативного стресса: дисфункция скелетной мускулатуры, апоптоз, истощение oксидативного стресса: дисфункция скелетной мускулатуры, апоптоз, истощение патологической регенерации: остеопороз, атеросклероз патологической регенерации: остеопороз, атеросклероз Системное воспаление – распространенное явление при ХОБЛ

Hogg JC. Lancet 2004; 364: ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ Воспалительный процесс в дыхательных путях Дыхательные пути здорового человека

Структурные изменения Метаплазия бокаловидных клеток Гипертрофия слизистых желез Гипертрофия гладких мышц Гиперплазия эпителия Фиброз Альвеолярная деструкция

Изменение структуры дыхательных мышц при ХОБЛ Норма ХОБЛ Saetta, 1998

Мукоцилиарная дисфункция Ухудшение мукоцилиарного транспорта Гиперсекреция слизи Изменение состава бронхиального секрета с развитием мукостаза

ХОБЛ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИМ СНИЖЕНИЕМ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ Fletcher & Peto, 1977 Возраст (лет) Никогда не курившие или курильщики, не предрасположенные к ХОБЛ Бросили курить в 65 лет Бросили курить в 45 лет Регулярно курящие или «пассивные курильщики» Регулярно курящие или «пассивные курильщики» ОФВ 1 (% от значения в возрасте 25) Инвалидизация Смерть

Гиперсекреция слизи Воспаление слизистых и перибронхиального пространства, с развитием фиброза и облитерирующего бронхиолита Разрушение альвеолярных связей (эмфизема) Нарушения ДП при ХОБЛ Дыхательные пути здорового человека Просвет альвеолы с сохранными межальвеолярными перегородками МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДП ПРИ ХОБЛ Barnes P.J. N Engl J Med 2000; 343:

Фиброз Утолщение стенок ДП Бокаловидные клетки Лимфоидные фоликулы Нарушение эластичности и межальвеолярных связей Окклюзия просвета ДП гликопротеинами и воспалительным экссудатом

Системные проявления ХОБЛ Потеря веса Слабость и снижение массы скелетных мышц Нарушения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем Анемия Депрессия Остеопороз

«розовые пыхтелки» «синие с одышкой»

СимптомыБронхитическая формаЭмфизематозная форма Соотношение основных симптомов Обструкция бронхов Гиперинфляция лёгких Цвет кожи и видимых слизистых Кашель Изменения на рентгенограмме Лёгочное сердце Полицитемия,эритроцитоз Кахексия Вес больного Функциональные нарушения Нарушения газообменa Смерть Кашель > одышки Выражена Слабо выражена Диффузный синий С гиперсекрецией мокроты Диффузный пневмосклероз В среднем и пожилом возрасте,более ранняя декомпенсация Часто выражена,вязкость kрови повышена Нехарактерна Тучные больные Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН PaO2 50 В среднем возрасте Одышкa > кашля Выражена Сильно выражена Розово-серый Малопродуктивный Эмфизема лёгких В пожилом возрасте,более поздняя декомпенсация Нехарактерны Часто имеется Снижение веса Уменьшение DLCO.Преобладание ДН PaO2 < 60,PaCO2 < 50 В пожилом возрасте

Стадия ОФВ 1 / ФЖЕЛ ОФВ 1 Симптомы I – ЛЁГКАЯ 80% Обычно, но не всегда хронический кашель и продукция мокроты II – СРЕДНЯЯ50-80% Обычно, но не всегда симптомов, одышка при нагрузке III – ТЯЖЁЛАЯ30-50% Обычно одышки, толерантности к нагрузке, частоты обострений, качества жизни IV – КРАЙНЕ ТЯЖЁЛАЯ

определяются по постбронходилатационному значению ОФВ1 (после ингаляции 400 мкг сальбутамола) GOLD: (Updated 2009) – ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ

ІФП імені Ф.Г. Яновського АМН України // Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання / Київ – 2009 р. Morb Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ 2002;51:1–16 Крупномасштабное исследование NHANES III: «… Менее 50% пациентов, имеющих спирометрически подтвержденную бронхообструкцию имеют установленный врачом диагноз ХОБЛ…» Распространенность ХБ – 3,7%. В эту цифру включена распространенность ХОБЛ (отдельно не рассчитывалась).

Можно предположить, что около 16% людей в возрасте 40 лет могут иметь признаки бронхиальной обструкции % населения Великобритании в возрасте >35 имеют признаки ХОЗЛ 5 У 80% из этих пациентов диагноз заболевания легких отсутствует В США, диагноз заболевания легких отсутствует у 63.3% пациентов с подтвержденным снижением функции легких 6 1. Menezes AM et al. Lancet 2005; 2. Chapman KR et al. Eur Respir J 2006; 3. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 4. Buist AS et al. J COPD 2005; 5. Shahab L. Thorax 2006; 6. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000

570 врачам общей практики были бесплатно выданы спирометры. Количество выполненных спирометрий за 9 месяцев: Lusuardi, CHEST 2006

Среди пациентов с крайне тяжелой одышкой (слишком сильная одышка, чтобы выйти из дома), 35,8% охарактеризовали свое состояние как легкое или среднетяжелое … …то же касается и 60,3% пациентов с крайне тяжелой одышкой (одышка после ходьбы на равнинной местности в течение нескольких минут) 1. S Rennard et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects' perspective of Confronting COPD International Survey

Неэффективность взаимодействия между пациентами и врачами может приводить к субоптимальному лечению ХОЗЛ: 1 У 51% пациентов за последние 12 месяцев не проводилось никаких изменений в режиме лечения Вне зависимости от наличия изменений в режиме лечения, большинство врачей считают симптомы своих пациентов «хорошо контролированными» Ввиду того, что ХОБЛ медленно прогрессирует, пациенты часто сами приспосабливают свой образ жизни с целью контроля симптомов, что приводит к: искаженному восприятию влияния болезни на их жизнь Неэффективность взаимодействия между пациентами и врачами может приводить к субоптимальному лечению ХОЗЛ: 1 У 51% пациентов за последние 12 месяцев не проводилось никаких изменений в режиме лечения Вне зависимости от наличия изменений в режиме лечения, большинство врачей считают симптомы своих пациентов «хорошо контролированными» Ввиду того, что ХОБЛ медленно прогрессирует, пациенты часто сами приспосабливают свой образ жизни с целью контроля симптомов, что приводит к: искаженному восприятию влияния болезни на их жизнь 1. Adelphi – Asthma/COPD DSP5 2006

ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ) Воспаление играет важную роль, начиная с ранних стадий и усиливается по мере прогрессирования заболевания Все наиболее важные клинические характеристики ХОБЛ связаны с воспалением: ускоренное снижение бронхиальной проходимости развитие обострений нарушение толерантности к физической нагрузке преждевременная летальность

ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ) Основные элементы воспаления присутствуют в ткани лёгких, не зависимо от участка, подвергнутого гистопатологическому исследованию; Воспаление имеет важное значение для течения ХОБЛ и модифицируется при назначении эффективной терапии; Из-за патологической природы воспаления ИГК не рекомендованы для применения в виде монотерапии