ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ В.А. Соколов, П.А. Иванов, О.А. Диденко, А.В. Неведров НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва Москва, 2011

Классификация по количеству и локализации повреждений ИЗОЛИРОВАННАЯ одно повреждение МНОЖЕСТВЕННАЯ несколько повреждений в пределах одной анатомической области тела СОЧЕТАННАЯ несколько повреждений двух и более областей тела III Съезд травматологов-ортопедов СССР, А.В.Каплан и соавт. (1975)

Rüedi T.P., Murphy W.M. AO principles of fracture management, AO/ASIF, ПОЛИТРАВМА комплекс множественных повреждений организма, сумма тяжести которых превышает ISS 17 с последующей реакцией организма в виде дисфункции или полной несостоятельности органов и жизненно важных систем, которые не были повреждены во время травмы Классификация по тяжести повреждений ИЗОЛИРОВАННАЯ ТРАВМА 3

около 40% пострадавших с политравмой имеют открытые переломы костей конечностей Актуальность

Особенности открытых переломов при политравме 70% переломов носят сложный характер, часто имеются дефекты костей и мягких тканей Высокий удельный вес полисегментарных повреждений костей (при ПСП 40% переломов - открытые) Высокая степень обсемененности и загрязнения раны Наличие синдрома «взаимного отягощения»

Актуальность отделение сочетанной травмы НИИСП им. Н.В. Склифосовского открытых переломов костей в год

Основные задачи при лечении открытых переломов - Фиксация перелома - Лечение раны мягких тканей

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ: 2. Этапность лечения

Мы придерживаемся тактики двухэтапной фиксации отломков стержневой аппаратблокируемый штифт (при сложных внутрисуставных переломах – пластина) реанимационный этаппрофильный клинический этап

1-ый - реанимационный этап Задачи: создать условия для нормализации витальных функций и предотвратить развитие местных и общих осложнений Реализация: - фиксация перелома - ПХО раны, укрытие костных отломков

Распределение пострадавших по степени тяжести (по схеме Pape H.C., Krettek C.) Pape HC, Krettek C. Management of fractures in the severely injured influence of the principle of «damage control orthopaedic surgery». Unfallchirurg., 2003, Feb, 106(2). 11 ISSGCSАДЧССЧДДHbHt Стабильные 100< 100< 24> 100> 35 Пограничные Нестабильные > Критические>40< 7< 60> 120 диспноэ < 60< 18

Способ фиксации отломков костей в зависимости от степени тяжести перелома и тяжести общего состояния на реанимационном этапе I типII типIII тип Стабильные внутренний остеосинтез стержневой АНФ стержневой АНФ Пограничные стержневой АНФ стержневой АНФ стержневой АНФ Нестабильные стержневой АНФ стержневой АНФ стержневой АНФ Критические консервативные способы фиксации Тип перелома (по Gustilo-Anderson) Степень тяжести (по Pape -Krettek)

стержневой аппарат аппарат Илизарова или спицестержневой аппарат

стержневой аппарат аппарат Илизарова или спицестержневой аппарат

Обоснование выбора стержневого аппарата как основного средства первичной фиксации отломков простота и малое время наложения стержневого аппарата минимальная кровопотеря при операции достаточная для обеспечения заживления раны стабильность безальтернативность у пострадавших с множественными переломами «допустимость» ошибок при выполнении временной фиксации аппарат Илизарова для временной фиксации отломков при открытых переломах мы не используем

Примеры различных компоновок стрежневых аппаратов

Основные задачи при лечении открытых переломов лечение раны мягких тканей фиксация переломавнешний стержневой аппарат ПХО шов раны пластика раны 1) 2)

Основные задачи при лечении открытых переломов лечение раны мягких тканей фиксация переломавнешний стержневой аппарат ПХО шов раны пластика раны 1) 2)

Лечение раны мягких тканей

1-е сутки после операции 10-е сутки после операции Некроз краев раны после шва раны

Пациент А., перелом III типа. Пластику раны не производили. Пациент В., перелом III типа. Произведена пластика камбаловидной мышцей. 10 суток после травмы

Пластика дефекта мягких тканей перемещенным кожным лоскутом

T. P. Rüedi, W. M. Murphy AO Principles of Fracture Management, Медиальная головка икроножной мышцы 2.Proximally-based hemosoleus 1.Икроножная мышца 1.Distally-based hemosoleus 2.Длинный сгибатель пальцев 3.Длинный сгибатель большого пальца 4.Короткий разгибатель пальцев Области закрытия дефектов мягких тканей несвободными мышечными лоскутами на голени

Пластика дефекта мягких тканей лоскутом камбаловидной мышцы

1-е сутки после травмы 7-е сутки после травмы Пластика дефекта мягких тканей лоскутом камбаловидной мышцы

12-е сутки после травмы (5-е сутки после аутодермопластики) Пластика дефекта мягких тканей лоскутом камбаловидной мышцы

Аутодермопластика на перемещенную m. soleus

Через 5 суток после аутодермопластики

2-ой (профильный клинический) этап Задачи : - закрытие ран и дефектов мягких тканей - создание условий для сращение перелома Реализация: -пластика или консервативное лечение ран -проведение окончательной фиксации перелома

Лечение раны мягких тканей

Пластика дефекта мягких тканей лоскутом медиальной головки икроножной мышцы

Пластика суральным кожно-фасциальным лоскутом

Микрохирургическая пластика дефектов мягких тканей min !!! ранних гнойных осложнений, хр. остеомиелита и несращений

Микрохирургическая пластика дефекта мягких тканей торакодорзальным лоскутом

Выбор способа окончательной фиксации отломков Динамика заживления раны Первичное заживление Вторичное заживление, нагноение, обширная рана, дефект кости блокируемый штифт (или пластина) аппаратом Илизарова или блокируемый штифт с антибактериальным покрытием 60-70% 30-40%

Алгоритм замены стержневого аппарата на интрамедуллярный штифт

Средние сроки замены стержневого внешнего стержневого аппарата на блокируемый штифт (сут.) менее более 45 16,3%50,0%30,2%3,5%

Выбор способа окончательной фиксации отломков Динамика заживления раны Первичное заживление Вторичное заживление, нагноение, воспаление мягких тканей вокруг элементов стержневого аппарата, обширная рана, дефект кости блокируемый штифт (или пластина) аппаратом Илизарова или блокируемый штифт с антибактериальным покрытием 60-70% 30-40%

- ригидное неустраненное смещение отломков - рана или дефект мягких тканей с обнажением участка кости - глубокое нагноение - дефект кости - некроз, остеомиелит концов отломков Показания для использования аппарата Илизарова (спицестержневого аппарата) на профильном клиническом этапе

стержневой аппарат аппарат Илизарова или спицестержневой аппарат

- рана или дефект мягких тканей без обнажения кости - поверхностное нагноение - воспаление мягких тканей вокруг элементов стержневого аппарата, расшатывание стержней - локальный остеомиелит вне зоны перелома Показания для использования интрамедуллярного штифта с антибактериальным покрытием на профильном клиническом этапе

Клинический пример

Пациент Г., 49 лет. Сочетанная травма головы и конечностей. Открытый перелом большеберцовой кости III типа.

3-е сутки после травмы

16-е сутки после травмы (перед выполнением остеосинтеза блокируемым штифтом)

1,5 мес после травмы

Спасибо за внимание