ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЛИХОРАДКИ У ДЕТЕЙ ПРОФЕССОР А.С.СЕНАТОРОВА КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ 1 И НЕОНАТОЛОГИИ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ХАРЬКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ АССОЦИАЦИИ ПЕДИАТРОВ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ АССОЦИАЦИЯ ПЕДИАТРОВ УКРАИНЫ

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Лихорадка – это неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Биологическое значение лихорадки Активизация иммунологической защиты организма: - повышение фагоцитоза - увеличение синтеза интерферонов - активация и дифференцировка лимфоцитов - стимуляция антителогенеза - препятствует размножению вирусов, кокков и др. микроорганизмов

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Классификация лихорадки Инфекционные лихорадки - инфекционные (бактериальные, вирусные, микоплазменные, хламидийные, микотические, туберкулез) - поствакцинальные (коклюшная, гриппозная, коревая вакцины и др.) Неинфекционные лихорадки

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ По степени повышения температуры - субфебрильная 37,2° - 37,9° С - умеренная фебрильная 38,0° - 38,9° С - высокая фебрильная 39,0° - 40,9° С - гипертермическая свыше 41,0° С

Продолжительность лихорадочного периода - Эфемерная - от нескольких часов до нескольких дней - Острая - до 15 дней - Подострая - до 45 дней - Хроническая - свыше 45 дней ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ

Нормальные значения температуры тела у детей Аксиллярная 36,5°-37,5° Ректальная 36,9° -37,5° аксиллярная < ректальной на 0,5° -0,6° аксиллярная< оральной на 0,2° -0,3° Фебрильная выше 38° (для детей всех возрастов и в любой точке измерения)

Максимальные суточные колебания температуры у детей месяца 0,5°-0,6° месяцев 0,9°-1,0° 1 год - 5 лет 1,0°-1,1° (Средние колебания температуры в течение суток 0,5°-1,0°) ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ

Типы лихорадки (в зависимости от характера температурной кривой) Постоянная - суточные колебания не превышают 1° С Перемежающаяся (интермиттирующая) - значительные суточные колебания, но t° min достигает нормы Послабляющая (ремиттирующая) – суточные колебания не менее 1° С, но t° min никогда не снижается до нормальных цифр

Типы лихорадки (в зависимости от характера температурной кривой) Септическая (истощающая) – проявляется высокими подъемами температуры тела (более 40°С) с очень быстрым ее падением до низких цифр Извращенного типа - лихорадка, при которой отмечается нарушение суточного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы Неправильного типа - лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ

Патогенез лихорадки ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ

Повышение температуры тела достигается за счет - изменения активности метаболических процессов - сосудистого тонуса периферического кровотока - потоотделения - синтеза гормонов поджелудочной железы и надпочечников - сократительного термогенеза (мышечное дрожание)

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Клинические варианты лихорадки "Розовая лихорадка" ("Красная"): - Самочувствие нарушено незначительно, аппетит сохранен, пьет охотно, розовая окраска кожи, влажная и горячая на ощупь, конечности теплые, учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры - На каждый градус выше 37° С одышка увеличивается на 4/мин, а тахикардия - на 20 /мин

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Клинические варианты лихорадки "Бледная лихорадка" ("Белая"): Нарушение общего состояния (вялость, возбуждение, бред), аппетит снижен, пьет неохотно, выраженный озноб, бледность кожных покровов с "мраморным рисунком", акроцианоз (цианотичный оттенок губ и ногтевых лож), положительный симптом "белого пятна", холодные стопы и ладони, выраженная одышка и тахикардия, несоответствующая уровню лихорадки, возможны судороги

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Группы риска по развитию осложнений - дети в возрасте до 2 мес при наличии температуры выше 38° С - с фебрильными судорогами в анамнезе - с заболеваниями ЦНС (эпилепсия, энцефалопатия, вегетативная дисфункция) - с хронической патологией органов кровообращения и легких (пороки сердца, сосудов и легких) - с наследственными метаболическими заболеваниями - недоношенные дети

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Критерии назначения антипиретиков Здоровые дети в возрасте старше 2 мес "розовая лихорадка" >38,5° С "бледная лихорадка" >38° С Дети из группы риска "розовая лихорадка" >38,0° С "бледная лихорадка" >37,5° С

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Лихорадка без видимого очага инфекции Острое заболевание, проявляющееся только фебрильной температурой при отсутствии симптомов, которые указывают на конкретное заболевание или очаг инфекции. Критерии: температура выше 38° у ребенка 0-2 мес жизни температура выше 39° у ребенка в возрасте от 3 мес до 3 лет при отсутствии в момент осмотра "токсических" или "септических" симптомов

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ "Токсические"("септические") симптомы Состояние требует немедленной госпитализации и неотложной интенсивной терапии, наряду с расшифровкой диагноза! нарушение сознания сонливость (сон дольше обычного или в необычное время) раздражительность (крик даже при прикосновении) нежелание принимать жидкость гипо- или гипервентиляция периферический цианоз признаки сердечной или дыхательной недостаточности

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Лихорадка без видимого очага инфекции Скрытая бактериемия - начальная фаза тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ) (пневмонии, менингита, пиелонефрита, остеомиелита, сепсиса), при которой на ранней стадии может не возникать клиническая симптоматика У детей 0-3 мес вероятность бактериемии при ТБИ составляет 5,4-22% У детей от 3 до 36 мес частота скрытой бактериемии составляет 3-8%, при t° выше 40° - 11,6% Симуляция (синдром Мюнхаузена через посредника)

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Возбудители скрытой бактериемии Дети 0-2 месяцев: Кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки Старше 2 месяцев: Пневмококк (80%), гемофильная палочка типа В, менингококки, сальмонеллы

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Лабораторные признаки скрытой бактериемии лейкоцитоз более 15х109/л нейтрофилез выше 60% СОЭ более 30 мм/ч СРБ выше 70 мг/л токсическая зернистость лейкоцитов тромбоцитопения

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Гипертермический синдром Патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Характерно: - стойкое (более 6 час) и значительное повышение t° тела (39° -39,5° и выше) - отсутствие эффекта от жаропонижающих средств

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Фебрильные судороги Судороги, развившиеся в первые 24 часа от начала лихорадки при отсутствии нейроинфекции и метаболических нарушений, рассматриваются как фебрильные Составляют 85% от всех судорожных синдромов у детей

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Фебрильные судороги Распространенность от 2,2% до 4,0% У детей с наследственной предрасположенностью наблюдаются в 5,2 раза чаще, чем у детей с неотягощенным семейным анамнезом Значительно чаще (в 2,1 раза) развиваются у мальчиков Возраст: между 12 и 18 мес t° от 38,5° до 41° С (в среднем 39,3° С)

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Характерные признаки фебрильных судорог - судороги наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением - продолжаются недлительно - от нескольких секунд до нескольких минут - характерны генерализованные тонические и клонико-тонические судороги, сопровождающиеся утратой сознания - отсутствуют очаговые неврологические нарушения

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Субфебрильные состояния Длительные субфебрильные состояния: – 1-я группа – являются симптомом основного заболевания (пиелонефрит, ревматическая лихорадка, эндокардит, тиреотоксикоз) – 2-я группа – имеют самостоятельное диагностическое значение

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Субфебрильные состояния Диагностические критерии длительного субфебрилитета ( по И.П. Брязгунову, 2003г.): – повышение температуры тела в пределах 37-38°С в течение 3 недель – отсутствие отклонений при всестороннем обследовании – отсутствие дефицита массы тела – диссоциация между частотой пульса и степенью повышения температуры тела (нормокардия, брадикардия) – отрицательный "аспириновый тест" (при приеме терапевтических доз аспирина субфебрилитет сохраняется)

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Схема обследования при субфебрилитетах I этап (задача: выявление хронических очагов инфекции): – дробное измерение температуры каждые 3-4 часа в течение 2-3 дней, в т.ч. в 24 часа во время сна – клинический анализ крови – клинический анализ мочи, проба Нечипоренко, посев мочи – кал на яйца гельминтов (3-5-кратно) – рентгенограмма легких и пазух носа – туберкулиновые пробы

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Схема обследования при субфебрилитетах - дуоденальное зондирование, посев желчи – протеинограмма, СРБ – титры антистрептолизина и антистрептокиназы – ФКГ, ЭКГ – УЗИ внутренних органов и щитовидной железы – консультации стоматолога, ЛОР, фтизиатра, эндокринолога, невролога, аллерголога – "аспириновый тест" – тепловая проба по Щербаку

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Схема обследования при субфебрилитетах II этап (задача: подтвердить конституциональный или неврогенный характер субфебрилитета): – углубить изучение анамнеза (длительность субфебрилитета, связь с ранее перенесенным заболеванием, стрессом, особенности температурной кривой) – наблюдение за ребенком в периоды субфебрилитета (связь с психическими, эмоциональными и физическими нагрузками, диагностика симптомов НЦД)

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Схема обследования при субфебрилитетах – консультации невролога, психоневролога – ЭЭГ, ЭХОЭГ, реоэнцефалограмма, рентгенограмма черепа – консультация окулиста (осмотр глазного дна) – консультация эндокринолога, онколога

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Субфебрильные состояния Инфекционный субфебрилитет – признаки интоксикации – самочувствие во время подъема температуры ухудшается – признаки НЦД отсутствуют или выражены умеренно – отсутствует связь с физическим и с психоэмоциональным напряжением – суточные колебания более 1°С

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Субфебрильные состояния – температурная кривая носит постоянный характер, чаще повышается утром – температура во время сна остается повышенной – ректальная > аксиллярной более 1°С – конечности холодные – лабораторные данные подтверждают "воспалительный" генез – ЭЭГ: преобладают процессы торможения – терапия антибиотиками и противовоспалительными средствами эффективна

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Субфебрильные состояния Неинфекционный субфебрилитет – признаки интоксикации отсутствуют – общее самочувствие не нарушено – признаки НЦД (чувство жара, нарушение сна, потливость, дисфункции кишечника) – связь с физическим и психоэмоциональным напряжением – суточные колебания менее 1°С

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Субфебрильные состояния – температурная кривая повышается во время активного бодрствования, чаще к концу дня – температура во время сна нормализуется – ректальная > аксиллярной менее 1°С – конечности теплые – лабораторные данные в пределах нормы – ЭЭГ: преобладают процессы возбуждения – терапия антибиотиками и противовоспалительными средствами не эффективна

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Лечение лихорадки Режим постельный или полупостельный Ребенка раскрыть, обеспечить доступ свежего воздуха Диета: - Рекомендуется преимущественно углеводистая пища (фрукты, ягоды, овощи, каши) - При плохой переносимости коровьего молока необходимо ограничить его прием Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки). Детям младшего возраста из расчета 10 мл/кг/сут.

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Физические методы охлаждения - холод на лоб и на область крупных сосудов - обтирания водой комнатной температуры: * Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть, повторяют 2-3 раза * Водочно-уксусные обтирания не показаны, т.к. могут привести к спазму периферических сосудов и уменьшению теплоотдачи * Очистительная клизма комнатной температуры

ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Фармакологическая коррекция лихорадки (общие рекомендации) Необходимо проводить этиотропное лечение основного заболевания, т.к. жаропонижающая терапия носит симптоматический характер выбор жаропонижающих средств производится с учетом возможных побочных эффектов и противопоказаний недопустимо курсовое применение антипиретиков следует отказаться от применения жаропонижающих средств у ребенка, получающего антибактериальную терапию