Особенности течения пневмоний у беременных доцент кафедры госпитальной терапии АГМА Лазуткина Е.Л., доцент кафедры госпитальной терапии АГМА Лазуткина Е.Л., К.м.н. Демура О.В., ординатор Гизатуллина Д.Н. ординатор Гизатуллина Д.Н.

Пневмонии – группа различных по этиологии и патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Пневмония на фоне гриппа Временное методическое письмо ВОЗ «Пандемический грипп среди беременных женщин» 31 июля 2009 г. ЖЕНЕВА - Исследования, проведенные в США, обращают внимание на наличие высокого риска возникновения тяжелой или летальной формы заболевания среди беременных женщин при заражении пандемическим вирусом гриппа А (H1N1) июля 2009 г. ЖЕНЕВА - Исследования, проведенные в США, обращают внимание на наличие высокого риска возникновения тяжелой или летальной формы заболевания среди беременных женщин при заражении пандемическим вирусом гриппа А (H1N1) Аналогичные наблюдения в других странах, в которых имеет место широкое распространение пандемического вируса, также свидетельствуют о повышенном риске возникновения тяжелой или летальной формы заболевания среди беременных женщин, особенно в течение второго и третьего триместров беременности. Сообщается также о повышенном риске гибели плода или спонтанного аборта у инфицированных женщин. Аналогичные наблюдения в других странах, в которых имеет место широкое распространение пандемического вируса, также свидетельствуют о повышенном риске возникновения тяжелой или летальной формы заболевания среди беременных женщин, особенно в течение второго и третьего триместров беременности. Сообщается также о повышенном риске гибели плода или спонтанного аборта у инфицированных женщин.

Cреди причин смерти от инфекционных болезней пневмония находится на 1-м месте (F.Bariffi и соавт., 1995). Наблюдается сезонный характер заболеваемости пневмонией, в том числе и среди беременных: чаще болеют в холодное время года. Переохлаждение является провоцирующим фактором. Эпидемии гриппа способствуют учащению пневмоний, вызванных вирусами гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусами и т.д. Считают, что вирусы служат кондукторами, которые готовят почву для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры (Л.И.Дворецкий, 1996). Другим важным предрасполагающим к пневмонии фактором является курение (более 15–18 сигарет в день): нарушается мукоцилиарный клиренс, повышается хемотаксис макрофагов и нейтрофилов, разрушается эластическая ткань, снижается эффективность механической защиты. К сожалению, не все женщины бросают курить во время беременности. Cреди причин смерти от инфекционных болезней пневмония находится на 1-м месте (F.Bariffi и соавт., 1995). Наблюдается сезонный характер заболеваемости пневмонией, в том числе и среди беременных: чаще болеют в холодное время года. Переохлаждение является провоцирующим фактором. Эпидемии гриппа способствуют учащению пневмоний, вызванных вирусами гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусами и т.д. Считают, что вирусы служат кондукторами, которые готовят почву для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры (Л.И.Дворецкий, 1996). Другим важным предрасполагающим к пневмонии фактором является курение (более 15–18 сигарет в день): нарушается мукоцилиарный клиренс, повышается хемотаксис макрофагов и нейтрофилов, разрушается эластическая ткань, снижается эффективность механической защиты. К сожалению, не все женщины бросают курить во время беременности.

А.Г. Чучалин (1995 г.), Л.И.Дворецкий (1996 г.) рекомендуют клиническую классификацию пневмоний: внебольничная (домашняя) приобретенная; внебольничная (домашняя) приобретенная; внутрибольничная (нозокомиальная); внутрибольничная (нозокомиальная); на фоне иммунодефицитных состояний; на фоне иммунодефицитных состояний; атипичные пневмонии. атипичные пневмонии. В акушерской практике чаще всего приходится иметь дело с первой группой пневмоний. В акушерской практике чаще всего приходится иметь дело с первой группой пневмоний.

Физиологические изменения системы органов дыхания при беременности, влияющие на течение пневмонии Увеличение легочной вентиляции примерно на 40% за счет увеличения потребности в О 2, увеличение образования СО 2 и повышение чувствительности дыхательного центра к СО 2 под воздействием прогестерона. Увеличение легочной вентиляции примерно на 40% за счет увеличения потребности в О 2, увеличение образования СО 2 и повышение чувствительности дыхательного центра к СО 2 под воздействием прогестерона. Увеличение ДО с 500 до 700 мл. Увеличение ДО с 500 до 700 мл. Развитие хронического компенсированного респираторного алкалоза ( с 1 трим.) Развитие хронического компенсированного респираторного алкалоза ( с 1 трим.) Углубление реберно-диафрагмальных синусов за счет высокого стояния диафрагмы (3 трим.) Углубление реберно-диафрагмальных синусов за счет высокого стояния диафрагмы (3 трим.) Дополнительная нагрузка на ССС Дополнительная нагрузка на ССС Вследствие этих процессов у 50% женщин развивается одышка, а при возникновении пневмонии резко увеличивается риск развития гипоксии, возрастает необходимость проведения ИВЛ (до 20% случаев).

Клиническая картина и критерии диагноза - респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, притупление перкуторного звука, крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание), - респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, притупление перкуторного звука, крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание), - симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.), - симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.), - декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.). - декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.). Дополнительные диагностические признаки - лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения), - лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения), - рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот), - рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот), - бактериоскопия мокроты при окраске по Граму (более 25 нейтрофилов, менее 10 эпителиоцитов в п/зр.), - бактериоскопия мокроты при окраске по Граму (более 25 нейтрофилов, менее 10 эпителиоцитов в п/зр.), - выявление этиологически значимого возбудителя при культуральном исследовании, - выявление этиологически значимого возбудителя при культуральном исследовании, - серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям). - серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).

Осложнения пневмонии: Легочные осложнения: Легочные осложнения: Парапневмонический плеврит Эмпиема плевры Абсцесс и гангрена легкого Множественная деструкция легкого Бронхообструктивный синдром Острая дыхательная недостаточность

Внелегочные: Внелегочные: Острое легочное сердце Инфекционно-токсический шок Сепсис Менингит, менингоэнцефалит ДВС-синдром Токсическая анемия, панцитопения Психозы

С целью улучшения оказания медицинской помощи в период эпидемии гриппа в Амурской областной клинической больнице с ноября 2009г по февраль 2010г было организовано гинекологическое отделение 2 для лечения беременных женщин с респираторной патологией верхних и нижних дыхательных путей. С целью улучшения оказания медицинской помощи в период эпидемии гриппа в Амурской областной клинической больнице с ноября 2009г по февраль 2010г было организовано гинекологическое отделение 2 для лечения беременных женщин с респираторной патологией верхних и нижних дыхательных путей. За это время было пролечено 37 женщин с внебольничными пневмониями. Средний возраст пациенток составил 25,6±2,8 лет. За это время было пролечено 37 женщин с внебольничными пневмониями. Средний возраст пациенток составил 25,6±2,8 лет.

Большинство женщин находились в 3-м триместре беременности-70,4%, в 1-м и во 2-м триместрах 8% и 21,6% соответственно. По социальному статусу женщины были распределены следующим образом: с высшим образованием - 18,9%, со средним специальным - 78,3%, со средним полным - 2,8%. Работающие женщины составили 45,9%, безработные - 54,1%. 51% были женщины из сельской местности и 49% городских жительниц. Большинство женщин находились в 3-м триместре беременности-70,4%, в 1-м и во 2-м триместрах 8% и 21,6% соответственно. По социальному статусу женщины были распределены следующим образом: с высшим образованием - 18,9%, со средним специальным - 78,3%, со средним полным - 2,8%. Работающие женщины составили 45,9%, безработные - 54,1%. 51% были женщины из сельской местности и 49% городских жительниц.

Из всех пациенток сопутствующую соматическую патологию имели 62,1%, у 72,9% беременных была акушерско- гинекологическая патология. Из всех пациенток сопутствующую соматическую патологию имели 62,1%, у 72,9% беременных была акушерско- гинекологическая патология. Среди женщин, получавших лечение в гинекологическом отделении 2 АОКБ 9 человек (24,3%) были с пневмониями, ассоциированными с вирусом гриппа А (Н1N1), 5 человек (13,5%) с вирусом гриппа типа А. Все эти женщины составили первую группу в этом исследовании. 23 человека (62,2%) были с отрицательными результатами анализов на наличие вирусов гриппа, они были объединены во вторую группу. Среди женщин, получавших лечение в гинекологическом отделении 2 АОКБ 9 человек (24,3%) были с пневмониями, ассоциированными с вирусом гриппа А (Н1N1), 5 человек (13,5%) с вирусом гриппа типа А. Все эти женщины составили первую группу в этом исследовании. 23 человека (62,2%) были с отрицательными результатами анализов на наличие вирусов гриппа, они были объединены во вторую группу.

Среди больных из 1-й группы, по сравнению с представителями 2-й, наблюдалось более тяжелое течение пневмонии: 7 человек (50%) - тяжелое течение, 7 человек (50%) - с пневмонией средней степени тяжести. В то время как во второй группе тяжелое течение имели 3 пациентки (13%). Среди больных из 1-й группы, по сравнению с представителями 2-й, наблюдалось более тяжелое течение пневмонии: 7 человек (50%) - тяжелое течение, 7 человек (50%) - с пневмонией средней степени тяжести. В то время как во второй группе тяжелое течение имели 3 пациентки (13%).

По объему поражения легочной ткани: 1-я группа: 1-я группа: 1 человек (7%) - тотальная пневмония, 3 человека (21%) - двусторонняя долевая, 10 человек (72%) - долевая, сегментарных пневмоний не было; 2-я группа: 2-я группа: 1 человек (4%) тотальная пневмония, 1 человек (4%) с двусторонней, 18 пациенток (78%) с долевой 3 женщины (14%) с сегментарным поражением легочной ткани.

Отчетливая физикальная картина отмечалась у 85,7% женщин из первой группы, и в 100% случаев во второй группе. У 5,4% диагноз пневмонии был выставлен на основании рентгенологических данных. 5 женщинам (13,5%) рентгенография органов грудной клетки не проводилась: 3 женщины находились на малом сроке беременности, 2 – отказались от данного метода обследования. Отчетливая физикальная картина отмечалась у 85,7% женщин из первой группы, и в 100% случаев во второй группе. У 5,4% диагноз пневмонии был выставлен на основании рентгенологических данных. 5 женщинам (13,5%) рентгенография органов грудной клетки не проводилась: 3 женщины находились на малом сроке беременности, 2 – отказались от данного метода обследования. Среди всех пациенток имел место один случай с летальным исходом больной Л., 23 лет с двусторонней тотальной пневмонией, ассоциированной с вирусом гриппа А (Н1N1), осложненной острым респираторным дистресс- синдромом, сепсисом, полиорганной недостаточностью, при сроке беременности 28 недель. Среди всех пациенток имел место один случай с летальным исходом больной Л., 23 лет с двусторонней тотальной пневмонией, ассоциированной с вирусом гриппа А (Н1N1), осложненной острым респираторным дистресс- синдромом, сепсисом, полиорганной недостаточностью, при сроке беременности 28 недель.

У больных с длительным стажем курения отмечались более длительные сроки госпитализации, был выражен бронхообструктивный синдром, как осложнение пневмонии, требующий помимо антибактериальной терапии назначения антихолинэргических средств и β2-агонистов. У больных с длительным стажем курения отмечались более длительные сроки госпитализации, был выражен бронхообструктивный синдром, как осложнение пневмонии, требующий помимо антибактериальной терапии назначения антихолинэргических средств и β2-агонистов.

Общие принципы лечения пневмонии у беременных. Наблюдение в стационаре Наблюдение в стационаре Контроль газов крови Контроль газов крови Мониторинг состояния плода Мониторинг состояния плода Ограничение лучевой нагрузки и медикаментозных назначений Ограничение лучевой нагрузки и медикаментозных назначений

Информационное письмо МЗ РФ от ГРИПП А/H1N1 И ВЫЗВАННАЯ ИМ ПНЕВМОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ. ЭТИОТРОПНАЯ И РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ При гриппе госпитализация показана больным с тяжёлым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии – всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести её течения. Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи- терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.

Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(H1N1) Название препарата (МНН) Схема лечения Осельтамивир75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней ЗанамивирДве 5-мг ингаляции (всего 10 мг) дважды в день в течение 5 дней

Осельтамивир (ингибитор нейраминидазы вируса). Лечение необходимо начинать как можно раньше (лабораторное подтверждение не требуется). Лечение необходимо начинать как можно раньше (лабораторное подтверждение не требуется). Рекомендуемая доза у взрослых 75 мг 2 раза в день, длительность лечения – 5 дней. Рекомендуемая доза у взрослых 75 мг 2 раза в день, длительность лечения – 5 дней. Возможно применение более высоких доз (150 мг 2 раза в день) или продолжение терапии в течение более длительного срока. Возможно применение более высоких доз (150 мг 2 раза в день) или продолжение терапии в течение более длительного срока. Эти рекомендации распространяется на всех пациентов, включая беременных женщин и маленьких детей, в том числе новорожденных. Эти рекомендации распространяется на всех пациентов, включая беременных женщин и маленьких детей, в том числе новорожденных.

Занамивир. Если осельтамивир недоступен, то при тяжелом и прогрессирующем течении показано лечение занамивиром. Если осельтамивир недоступен, то при тяжелом и прогрессирующем течении показано лечение занамивиром. Лечебная схема: 2 ингаляции (5 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Лечебная схема: 2 ингаляции (5 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Экстренная профилактика – 2 ингаляции Экстренная профилактика – 2 ингаляции (5 мг+5 мг) 1 раз в сутки в течение 10 дней. (5 мг+5 мг) 1 раз в сутки в течение 10 дней.

При беременности возможно применение: муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день, сальбутамол 2,5- 5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день). бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день, сальбутамол 2,5- 5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день). В послеродовом и постабортном периоде: Муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); Муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); глюкокортикостериоды (будесонид – 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора); глюкокортикостериоды (будесонид – 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день). бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

В лечении назначались цефалоспорины III-IV поколения, защищенные аминопенициллины, азитромицин. Раннее назначение противовирусных средств (осельтамивир) позволило улучшить эффективность лечения и прогноз заболевания. Респираторная поддержка проводилась всем больным с тяжелым течением пневмоний в обеих группах, в одном случае потребовалась искусственная вентиляция легких. В лечении назначались цефалоспорины III-IV поколения, защищенные аминопенициллины, азитромицин. Раннее назначение противовирусных средств (осельтамивир) позволило улучшить эффективность лечения и прогноз заболевания. Респираторная поддержка проводилась всем больным с тяжелым течением пневмоний в обеих группах, в одном случае потребовалась искусственная вентиляция легких.

Выбор препаратов. Категория Противомикробные ЛС В Защищенные пенициллины Эритромицин, азитромицин ЦефалоспориныВанкомицинМеропенем Метронидазол (кроме 1 триместра) Клиндамицин Амфотерицин В СКларитромицин Фторхинолоны Имипенем\циластатин Триметоприм\сульфаметоксазол Рифампицин, изониазид Осельтамивир, занамавир DАминогликозидыТетрациклины

Больная Л., 23 года.

Больная Ч., 25 лет.

Таким образом, диагностика и лечение пневмоний у беременных остается сложной проблемой, требующей ранней диагностики, обязательной госпитализации в стационар и адекватной противовирусной, антибактериальной и симптоматической терапии. Таким образом, диагностика и лечение пневмоний у беременных остается сложной проблемой, требующей ранней диагностики, обязательной госпитализации в стационар и адекватной противовирусной, антибактериальной и симптоматической терапии.