ИЗ ЛАБОРАТОРИИ В КЛИНИКУ: КОНСУЛЬТАЦИИ С КЛИНИЦИСТАМИ Д-р Иан Ватсон Президент EFLM клинический директор Ливерпуль, Клинические лаборатории при Университетской больнице Эйнтри

Необходимость клинической осведомленности Анализы автоматических анализаторов могут быть ошибочными Ошибки могут иметь клинические последствия: ошибочный диагноз, неверное вмешательство или лечение Технической проверки недостаточно, поэтому существует необходимость клинического понимания: ( Tze Ping Loh et al J Clin Path 2013; 66: 260-1)

Клинические последствия ошибочных результатов лабораторных исследований, которые остались незамеченными в течение 10 дней. Ошибочные результаты лабораторных исследований могут отрицательно повлиять на медицинские решения. В то время, как распространенность лабораторных ошибок доказана достаточно хорошо, об их последствиях, особенно когда их не замечают, известно гораздо меньше. Мы описываем клинические последствия серии ложно завышенных результатов, которые остались незамеченными в течение 10 дней….20 июня 2012 г. эндокринолог обратил внимание на, возможно, ложные результаты концентраций фактора IGF-1 у 2 больных без соответствующей клинической симптоматики…..

Многие годы клинические лаборатории в области качества аналитики придерживались ошибки в 4-5 сигма, что выше, чем во многих других областях здравоохранения. Тем не менее, признание нередких ошибок на пре- и постаналитической фазе и их потенциального вреда для пациента привело к повышению требований к лабораториям в плане повышения их ответственности, помимо их (внутреннего) контроля. Органы аккредитации (JCI, CAP) теперь требуют ясных и эффективных процедур идентификации пациента/образца и сообщений о критических результатах. Есть множество бесплатных онлайн-ресурсов, помогающих в контроле внеаналитической фазы исследований и т.д.

Общая ошибка и оценка неопределенности Смещение и прецизионность измерения Биологическия вариация TE = Смещение sd U = 2 x uc, где u = 1sd (и uc – неопределенность около среднего значения для известного образца Контроля Качества) MU – оценка истинного значения Для получения доп. информации см.:

Метрологическая прослеживаемость в клинической биохимии Абстракт: истинные и точные количественные измерения, имеющие клиническое значение, крайне важны, если результаты оптимально объяснены в аспекте лечения больного. Кроме того, результаты, полученные различными измерительными процедурами для того же параметра, должны быть сравнимы, если широко применяются общие диагностические уровни и результаты клинических исследований. Метрология, наука об измерениях, обеспечивает лабораторную медицину структурированным подходом к разработке и терминологии референсных измерительных систем, при реализации которых повышается точность и сопоставимость результатов пациентов. Метрологический подход подкрепляется концепцией общих единиц измерения, прослеживаемостью измеряемых величин, неопределенности измерений и коммутабельностью…

Ситуация с клинической лабораторной практикой в Великобритании Уход и лечение определяются консорциумами врачей общей практики Примерно 40% учреждений лабораторной медицины (ЛМ) работают с врачами общей практики Значительная консолидация услуг ЛМ, включая и ряд частных провайдеров Все отделения лабораторной медицины должны быть аккредитованы по ISO и вскоре POCT по ISO Существенная активность по гармонизации референтных значений и наименований тестов.

Ситуация с клинической лабораторной практикой в Великобритании Врачи общей практики, как правило - не эксперты в лабораторной медицине Медицинское обучение редко включает ЛМ, как сопряженную тему, поэтому понимание лабораторной медицины клиницистами может быть неполным Специалисты-медсестры в больнице и «участковой» медицине имеют особые практические цели, которые могут потребовать лабораторных исследований: но, в целом, они – не эксперты в лабораторной медицине Есть общепризнанная необходимость в управлении познаниями в области лабораторной медицины, чтобы помогать пользователям услуг лабораторной медицины.

Медицинская программа студентов: подходит ли она для этой цели? Безопасность пациента становится фундаментальным приоритетом для Национального Здравоохранения (NHS) в 2000 г., после публикации Департамента здравоохранения «Организация с памятью (сохранением)» и последующее создание Национального Агенства Безопасности Пациентов в 2001……

Необходимость изучения клинической биохимии врачами в годы их становления Большинство программ обучения в медицинских школах снижают количество времени на изучение патологии, несмотря на то, что молодые врачи на ранних стадиях подготовки отвечают за назначение большинства лабораторных тестов у больных с острыми заболеваниями, Таким образом, отсутствие специальной подготовки в этой области может означать, что запрос на тест будет сделан неверно, а результаты будут плохо поняты этим персоналом.

Практика в Великобритании Пояснительные комментарии к результатам (об исследованиях) Различия между семейным врачом и больничным врачом Больничный этап помощи: острые нарушения/сложные случаи Помощь семейного доктора: острые и хронические ситуации, низкий (недостаточный) уровень для действия

Персонал лабораторий в Великобритании Ассистенты медицинской лаборатории: без квалификации Научные сотрудники по биомедицине (технические специалисты): BSc по биомедицине; с государственной регистрацией. Клинические специалисты: MSc +/- PhD; FRCPath; с государственной регистрацией Медицинский персонал: MB, BS; FRCPath; с государственной регистрацией

Кто: технический персонал (его функции) Сообщает результаты по телефону клиническим работникам Дает советы клиницистам со ссылками на интернет- протоколы Не допускается интерпретация результатов, можно сослаться на типичные нормы Лишь подготовленные специалисты, использующие строгие протоколы и разрешенное программное обеспечение со всеми сохраненными результатами, могут измерить МНО (INR) и изменить дозировку, но не могут делать назначения.

Кто: лабораторный медицинский персонал (его функции) Обсуждение клинической значимости в контексте данной ситуации Дальнейшие исследования, в т. ч. соответствующих вмешательств и изменений терапии Советы по терапии, в случае необходимости Осмотр пациента, при необходимости

Кто: лабораторный клинический научный сотрудник (его функции) Такие же, как для мед.персонала, если достаточно обучен и имеет опыт: Обсуждение клинической значимости в контексте данной ситуации Дальнейшие исследования, в т. ч. соответствующих вмешательств и изменений терапии Советы по терапии, в случае необходимости Ему не разрешается осмотр пациента

Разрешенные способы общения ТЕКСТ: ICE (Интегрированная клиническая среда) [Sunquest] Заявка и получение результата. PMIP (Программа внедрения передачи лабораторной информации) [Отдел здравоохранения] Результат выдается только на бумаге (Следует избегать: ненадежен и возможны ошибки) ТЕЛЕФОННЫЙ ЗВОНОК: врачу/медсестре регистратору пациенту: нельзя (но с 2015 пациенты должны иметь доступ к своим результатам) нет (небезопасно) Fax : нет (небезопасно)

Сообщение результатов - Все результаты второго этапа медицинской помощи быть доступны в госпитальной (электронной) системе сразу после технического подтверждения. - Результаты с первичного этапа лечения отправляются автоматически, если отчетность проходит контроль, или же после дополнительного рассмотрения. - Результаты, не прошедшие тест на ранжированные значения с выходом за установленные пределы и/или по методу дельта-чек, пересматриваются, вносятся в отчет об исследовании, и клинически значимые результаты, соответственно, интерпретируются персоналом клинической лаборатории.

Когда связываться Для согласования тестов, которые необходимо сообщать срочно Договориться каковы пределы для действий (action limits) Для согласования специальных клинических единиц измерения (например ITU- «международные единицы токсичности»)

Предельные значения OMG ( О, Мой Бог! O, my God!) OMG (О, Мой Бог!) Эти предельные значения помогают техническому персоналу обеспечить быструю связь с врачом стационара и предупредить персонал лаборатории и заранее выйти на проактивное взаимодействие с клиницистами в любое время суток, например: Низкое/высокое значение Na + mmol/L 170 K + mmol/L 7.0 Ca 2+. mmol/L 3.75

Недостатки лабораторного контроля у амбулаторных больных: систематический обзор Состояние вопроса: Серьезные проблемы с ведением больных возникают из-за недостатков лабораторного мониторинга Цель работы: систематический обзор данных для количественной оценки проблем с лабораторным мониторингом и влияния этих негативных моментов в амбулаторной клинической практике Источники: Medline, CINAHL, E,base, Inspec, Cochrane Database ( )

Согласованные клинические протоколы Разработка совместно с клиницистами Придерживайтесь простых схем Определите, как и когда связаться с лабораторным консультантом Обратитесь к больничной группе клинической оценки (т.е. госпиталь дает согласие на эти протоколы) Вносите поправки при необходимости Подключите внутреннюю компьютерную сеть для клиницистов Регулярный пересмотр и обновления

Экстренные метаболические ситуации, стр. 2-4 Срок действия: апрель 2011 – апрель Гипокальциемия В случае острой симптоматической гипокальциемии или уровень кальция в пересчете на сыворотку

Кодированные комментарии Комментарии, согласованные с департаментом: Кодированные пояснения Процессы: Ненадлежащая идентификация пациента на образце Образец непригоден: требуется гепаринизированная проба

Кодированные пояснения Адекватность образца Образец гемолизирован: результат по уровням калия не действителен Время между появлением симптомов и взятием ликвора не указано. Отсутствие этой информации может привести к неправильной интерпретации. Отрицательный результат предполагает, что пациент поступил в течение 10 дней с момента начала головных болей.

Кодированные комментарии Клинические: Согласуется с диагнозом с первичного гиперпаратиреоидизма Результаты позволяют предположить врожденную гиперплазию коры надпочечников с поздним дебютом: рекомендован короткий тест с synacthen, с измерением 17-оксипрогестерона для подтверждения. Выявлены парапротеины: рекомендована консультация гематолога

Электронные комментарии LIMS

Комментарии LIMS: кодированные комментарии

Комментарии LIMS: пассивное консультирование

Комментарии LIMS: интерактивная консультация

Первичная помощь

Срочные сообщения о результатах лабораторных тестов, требующих срочных клинических мероприятий Аналиты, конкретные предельные значения и отчеты об исследованиях при оказании первичной медицинской помощи на месте Рекомендации патологам и тем, кто работает в лаборатории Аналит (сыворотка/плазма) Предельные значения Нижний Верхний Sodium Натрий, mmol/L Potassium Калий, mmol/L Urea Мочевина, mmol/L 30 (>10 if 200 if < 16yr) Glucose Глюкоза, mmol/L Calcium adj Кальций с поправкой, mmol/L Magnesium Магний, mmol/L 0.4 Phosphate Фосфор, mmol/L 0.3

Когда? Технический персонал Работа по выполнению мероприятий при предельных значениях Работа по строгому протоколу, кому звонить, и куда обращаться к коллегам из клинической лаборатории Доступно 24 часа 7 дней в неделю, и часто это – первая инстанция для обращения при получении аномальных результатов и для получения запросов на консультацию.

Рабочий день сотрудника клинической лаборатории Прямые обязанности (Обязанности биохимика): Просматривать и сообщать результаты на предмет исключения (ранжирование-проверка границ значений +/- дельта) В случае необходимости добавить дополнительные тесты (уточняющее тестирование) В случае необходимости добавить интерпретацию Принимать вопросы от клиницистов по телефону Консультировать клинику по телефону При необходимости - посещать палату, чтобы получить больше информации из истории болезни, осматривать пациента и обсуждать с лечащим врачом

Сотрудник клинической лаборатории в нерабочее время Ротация сотрудников 24 часа в сутки всю неделю: Отвечать на клинические запросы Делать звонки с рекомендациями дальнейших действий по тем результатам, которые выходят за пределы нормы По выходным и государственным праздникам сообщать об результатах подлежащих исключению (обычно дистанционно)

Клинические консультации Объяснять: Значение результатов Дополнительные исследования Обсуждать дифференциальный диагноз* Консультировать по вариантам лечения* * Если есть квалификация патолога (FRCPath), подтвержденная экзаменом

Клинические консультации Первичная помощь Рекомендации практикующим врачам по значимости и оценке результатов исследований в эндокринологии, например, заместительная терапия тироксином Вторичная помощь Глубокое обсуждение с профильными специалистами В эндокринологии, например, гиперкальциемия при гранулематозе

Есть ли разница? Сравнение пациентов с гипонатремией (

Есть ли разница? В исследуемой популяции соответствующие исследования проводились следующим образом: Осмолярность сыворотки 28% Осмоляльность мочи 27% Осмоляльность мочи 10% Натрий мочи 8%

Есть ли разница? Часто делается предположительный диагноз SIAD (без исключения результатов анализов) Лечение: существенные ошибки ведения в 33% Например: ограничение приема жидкости + в.в. раствор (4%) Ограничение приема жидкости при гипонатриемии, индуцированной диуретиками (6%) Смертность выше в группе с ошибками ведения - 41% против 20%.

Роль клинической лаборатории Выполнять правильные тесты: Сыворотка: Натрий, Калий, Креатинин, Мочевина, Осмоляльность сыворотки Моча: Натрий, Осмоляльность мочи Знать анамнез: например, принимает ли пациент тиазидные диуретики? Правильно интерпретировать результаты учитывать объем лекарственные препараты наличие злокачественных образований гипофункция надпочечников Лечение: Лечить причину заболевания Контролировать диаграммы баланса жидкости

Обучение Специалисты по лабораторной медицине обучаются на последипломном уровне. Обучающиеся в области медицины и клинических исследований конкурируют за разные виды обучения. Предполагается, что они должны сдать экзамен на звание члена Королевского Общества Патологов (FRCPath) FRCPath необходим, чтобы занимать должность консультанта Директор лаборатории (начальник отделения) может быть либо медицинским консультантом, либо консультантом по клиническим исследованиям

Специалист по лабораторной медицине в Евросоюзе (ЕС) В ЕС - добровольная регистрация через ЕС-4 Требуется высшее образование в области медицины, химии, биохимии, фармакологии или другой соответствующей области. 9 лет учебы в университете и постдипломного обучения Минимум 4 года постдипломного обучения в организации, имеющей государственное признание Обучение в странах, одобренных ЕС

Пациент первичного звена медицинской помощи 64 года, мужчина, принимает ингибитор АПФ амбулаторно К+ 6,8 ммоль/л Псевдогиперкалиемия?

Случай первичной медицинской помощи: что делать? Какие еще тесты? Мочевина/креатинин Глюкоза Бикарбонат (рН)

Начальное лечение Подтвердить гиперкалиемию Глюконат кальция Глюкоза/Инсулин Резониум (Полистирол натрия сульфонат)

Случайострого заболевания 33-летняя женщина с депрессией в анамнезе доставлена в больницу. При поступлении: атаксия, гипервентиляция, тахикардия и рвота. Была госпитализирована, с 8 баллами по коматозной шкале Глазго и положительным симптомом Хвостека. Первичные тесты дали следующие результаты: Na+K+Urea Мочевина Creatinine Креатинин H+ P CO2 P02P02 HCO 3 - mmol/L mol/L nmol/LkPa mmol/L Каковы наиболее вероятные причины таких результатов: 1. Острая почечная недостаточность 2. Диабетический кетоацидоз 3. Отравление салицилатами 4. Состояние после эпилептического припадка 5. Злоупотребление алкоголем

Результаты последующих тестов: Каков ваш дифференциальный диагноз? 1. Острая почечная недостаточность 2. Острый панкреатит 3. Отравление салицилатами 4. Гипопаратиреоидизм 5. Другое отравление Glucose Глюкоза Chloride Хлориды Calcium (adjusted) Кальций (с поправкой) Phosphate Фосфаты mmol/L

Какие еще тесты могут быть полезны? 1.Клиренс креатинина 2.Амилаза 3.Уровень салицилатов 4.Паратиреоидный гормон 5.Осмоляльность сыворотки

Дльнейшие исследования Осмоляльность сыворотки 391 mosm/Kg Что могло быть причиной отравления? 1. Салицилаты 2. Метанол 3. Этанол 4. Флюорид 5. Этиленгликоль

Лечение Пациенту начали в/в инфузию этанола на декстрозе и отправили кровь на «анализ на алкоголь» Адекватно ли это лечение? 1. Адекватно 2. + гемодиализ 3. + в/в кальций 4. + гемодиализ и в/в кальций 5. Только fomepizole

Исход заболевания Через 4 часа был обнаружен этиленгликоль в концентрации 5,8 г/л. В это же время пациенту стало хуже, усугубилась почечная недостаточность, ухудшилось состояние до 4 баллов по шкале Глазго. Когда наладили гемодиализ, то у пациентки произошла остановка сердечно-легочной деятельности и смерть.

Комментарии Анамнез Здесь выявлен частично компенсированный метаболический ацидоз неясной этиологии. Исследования Глюкоза была повышена из-за стресса Низкое содержание кальция является подозрительным и дает возможность предположить комплексообразование Требуется измерение осмоляльности сыворотки.

Дальнейшие исследования Расчетная осмолярность ([2Na+] + [Urea] + [Glucose]) составила 290 mmol/L; разрыв по осмолярности составил 101 мОсм/кг. Это - метаболический ацидоз с высокой анионной разницей В то время, как лактацидоз не исключает наличия гипокальциемии, предполагается отравление этиленгликолем в качестве наиболее вероятной причины, что и предлагается на рассмотрение, хотя отравление фторидом также возможно. Этиленгликоль метаболизируется в гликолевую кислоту и оксалат, а последний комплексируется с кальцием. Отравление метанолом также вызывает ацидоз, но его метаболиты не образуют комплексов с кальцием Необходимм высокий уровень настороженности для получения правильного диагноза.

Лечение Пациент нуждается в тщательном биохимическом мониторинге. Так как имеется гипокальциемия, вызванная комплексообразованием кальция с оксалатом, требуется ее срочная и длительная коррекция. Исход К сожалению, при неизвестном анамнезе трудно выявить отравление этиленгликолем. Этанол полностью ингибирует метаболизм этиленгликоля, предотвращая дальнейшие образования метаболитов, но не уничтожает имеющиеся. Наилучший результат будет при срочном гемодиализе, дальнейшем введении алкоголя и кальция.

Клинический биохимик имеет хорошую позицию, когда имеет четкие предположения, на основании выраженных биохимических нарушений, типичных для такого вида отравления Несмотря на активные мероприятия, спасающие жизнь больного, запоздалый диагноз часто означает гибель пациента из-за отсутствия соответствующего своевременного лечения. 4-метилпиразоль (Fomepizole) в данный момент доступен, и его предпочитают этанолу из-за седативного эффекта этанола и ацидоза, несмотря на то, что Фомепизол стоит гораздо дороже и может быть лишь ограниченно доступен.

Поддержание стандартов квалификации CPD (постоянное профессиональное развитие) через RCPath (Королевский Коледж патологов): обязательно для сохранения государственной регистрации. Всего требуется получить 250 пунктов CPD в течение 5 лет по различным категориям: Клинические; академические; профессиональные, путем: Аудиты, презентации, публикации, обследования, эксперт университета и/или RCPath, Участие в профессиональной ассоциации и/или в офисе RCPath, советник правительства и т.д.

Примеры разъясняющих коментариев в клинической химии

Совершенствование услуг Причины этого: Клиническая необходимость новых исследований например, BNP Стандартизация протоколов исследования и лечения Например, гипонатриемия

Совершенствование услуг Выявление ошибок вносит вклад в величину обслуживания Недостаток клинической информации ограничивает добавочное клиническое значение в результатах. напр. первичная мед.помощь и тиреоидные тесты Введение информатики основанной на запросах, напр. функция держателя ворот (Gatekeeper)

Заключение Приветствуются интерактивные консультации Советы и консультации исходно базируются на согласованных протоколах В более сложных случаях полагаться на высококвалифицированный клинико-лабораторный персонал Мероприятия более эффективны, если проводятся вместе с лечащим врачом пациента Важно свидетельство поддержания стандартов

Благодарю вас за внимание