Скрининг злокачественных опухолей Современное состояние и перспективы Заридзе Д.Г. Зам. директора РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Зав. отделом эпидемиологии и профилактики Приглашенный Профессор Оксфордского Университета Ведущий научный сотрудник Международного Института Профилактики (IPRI), Лион

Е uropean guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening, Европейские рекомендации по контролю качества скрининга колоректального рака, 2010 European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group: von Karsa et al (56 co-authors), International Agency for Research on Cancer, Endoscopy (Supplement), Содержит 10 глав (450 страниц) и 250 рекомендаций 1.Данные об эффективности скрининга 2.Оценка и интерпретация результатов скрининга 3.Тест на скрытую кровь 4.Эндоскопические методы скрининга 5.Уровень профессионализма специалистов и подготовка кадров 6.Контроль качества гистологической диагностики 7.Лечение (management), выявленных в результате скрининга 8.Прослеживание (колоноскопия) больных, у которых была удален аденоматозный полип 9.Информирование пациентов 10.Организация скрининга

ЦЕЛЬЮ СКРИНИНГА является раннее выявление злокачественных опухолей до появления симптомов заболевания. Скрининг должен приводить к Снижению смертности Снижению частоты выявления распространенных форм рака Увеличению частоты выявления ранних форм рака не является доказательством эффективности скрининга Улучшение выживаемости не является доказательством эффективности скрининга

Скрининг должен быть направлен на выявление опухолей (образований), которые в отсутствие скрининга прогрессируют и дают метастазы и, соответственно, могут привести к смерти. Некоторые обнаруженные в результате скрининга опухоли, хотя и имеют гистологические признаки злокачественности, клинически незначимы. К таким опухолям относятся в первую очередь внутрипротоковый рак in situ молочной железы, фокалный in situ рак простаты бронхоальвеолярный in situ рак легкого Пациенты с такими опухолями могут подвергаться неадекватному, чрезмерному лечению (расширенные калечащие операции, лучевая терапия, химиотерапия), которые зачастую приводят к осложнениям и отрицательно влияют на качество жизни. В связи с этим необходимым компонентом программы скрининга являются клинические рекомендации по лечению выявленных при скрининге опухолей.

Цитологический скрининг рака шейки матки (метод Папаниколау- ПАП тест) Имеется многолетний опыт цитологического скрининга (PAP test) рака шейки матки. В некоторых скандинавских странах в результате скрининга смертность от рака шейки матки снизилась на 80%. Цитологический скрининг наиболее эффективен среди женщин в возрасте лет, с частотой 1 раз в 3-5 лет. Более частое тестирование не улучшает результатов лет Цитологический скрининг (ПАП-тест) или анализ на ВПЧ раз в 5 лет Скрининг после 70 лет не эффективен, скорее всего, ввиду того, что в этом возрасте значительно ниже частота CIN. Женщины, вакцинированные против ВПЧ, должны также следовать этим рекомендациям.

Скрининг рака толстой кишки Ежегодное тестирование в возрасте лет с использованием пероксидазного теста на скрытую кровь (gFOBT). Скрининг с применением этого теста снижает смертность на 15-30%. iFOBT (иммуннохимический тест) не реагирует на чужеродный гемоглобин, а также на «переваренный» гемоглобин, источником которого является кровотечение в верхних дыхательных и пищеварительных органах. Тестирование в возрасте лет с применением iFOBT 1 раз в 2 года приводит к такому же снижению смертности, как и ежегодный скрининг. При положительном тесте - сигмоидоскопия (колоноскопия). Пациенты с отрицательной сигмоидоскопией (колоноскопией) из программы скрининга исключаются. Для скрининга с применением сигмоидоскопии рекомендуемый интервал составляет 10 лет, что предполагает проведение сигмоидоскопии 1 раз после 55 лет. Для скрининга с применением колоноскопии рекомендуемый интервал составляет 10 лет, что фактически соответствует проведению колоноскопии 1 раз после 55 лет.

Скрининг рака молочной железы Результаты контролируемых рандомизированных исследований показали, что маммографический скрининг снижает смертность от рака молочной железы на 20% среди женщин лет, участвующих в программе скрининга. Для женщин в возрасте и старше 70 лет данные об эффективности маммографического скрининга, т.е. снижении смертности, весьма ограничены, что не позволяет рекомендовать проведение маммографичского скрининга среди женщин этой возрастной группы.

В популяциях, в которых проводится маммографический скрининг растет заболеваемость внутрипротоковым раком in situ и за счет этого общая заболеваемость раком молочной железы. До распространения маммографического скрининга (до 1980 г) внутрипротоковый рак in situ встречался крайне редко и составлял не более 2% всех случаев рака молочной железы (Rosner et al, 1980). В настоящее время около 20% случаев рака молочной железы диагностируются на преинвазивной стадии (Ernster et al, 2002). Недавно появились данные, указывающие на то, что применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) еще более увеличивает выявляемость внутрипротокового in situ рака (Kuhl et al, 2007)

На всех этапах маммографического скрининга врачи рентгенологи, др. медицинский и технический персонал должны строго следовать рекомендациям по контролю качества (Screening for breast cancer, IARC, 2003). Особого внимания заслуживает проблема гипердиагностики, которая приводит к ненужным, иногда чрезмерным вмешательствам. Гипердиагностика, является источником, неоправданно позитивной статистики 5- летней выживаемости больных раком молочной железы, выявленных на скрининге, у значительной части которых, фактически, не было рака. Этот тип скрининга, как, собственно и все остальные методы популяционного скрининга, должен проводится в специализированных учреждениях, т.е. в специальных скрининговых центрах, специалистами квалифицированными в области скрининга.

Скрининг рака легкого Неэффективность рентгенографии (или флюорографии) грудной клетки для скрининга рака легкого была доказана во многих исследованиях в различных странах (Kubick и соавт 1990). Рандомизированные контролируемые исследования, проведенные относительно недавно подтвердили результаты двадцатилетней давности (Oken et al, 2011). В исследовании, проведенным в США, участвовали человек в возрасте лет. Наблюдение продолжалось 13 лет. Опытная группа (ежегодная рентгенография в течение 4 лет) умерло от РЛ = 1213 Контрольная группа – умерло от РЛ =1230 ОР= 0,99 (95% ДИ )

(Oken et al, 2011). Date of download: 11/26/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Screening by Chest Radiograph and Lung Cancer Mortality: Results of Randomized Trial JAMA. 2011;306(17): doi: /jama

Риск рака легкого в зависимости от количества флюорографических обследований в течение жизни ( Brennan et al, 2004) ФлюорографияОтносительный риск 95% ДИ 0 1, ,210,99-1, ,331,08-1, ,491,18-1, ,521,17-1,99 >40 2,151,50-3,08 P для тренда P

Updated March 2004 Frequently Asked Questions Are periodic chest x-rays * recommended in tuberculosis screening programs for employees? The Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1 the U.S. Food and Drug Administration (FDA), 2 and the World Health Organization (WHO) 3 say NO! For periodic tuberculosis (TB) screening by chest x-ray (CXR) to be effective in finding activation of TB, CXRs would need to be obtained unreasonably often, such as daily or weekly. 4 Periodic CXRs are not sufficiently productive at identifying TB disease to justify the expense and risk of radiation exposure. Therefore, periodic CXRs in asymptomatic employees are not recommended as a screening method to determine: the presence of communicable TB disease, either at hire or during the course of employ- ment, among employees: - with negative tuberculin skin test (TST) results - with unknown TST results, or -without prior TSTs - progression to TB disease among employees with known TB infection (i.e., history of positive TST result), regardless of treatment, or re-activation of TB disease among employees who have completed TB treatment A CXR should always be obtained whenever a specific medical indication exists, such as signs and symptoms of Curry International Tuberculosis Center * Defined as mandatory, routine, and repeated chest x-rays on the same person without specific medical indication for their necessity. TB, a newly positive TST, a TST conversion, or relevant history. This information is available at our website:

Низко-дозовая спиральная томография, как метод скрининга рака легкого Низко-дозовая спиральная компьютерная томография снижает риск смерти от рака легкого на 20% по сравнению со стандартной рентгенографией грудной клетки (The National Lung Cancer Screening Trial Research Team, 2011). Рандомизированное клиническое исследование, которое проводилось в 10 специализированных центрах США, были включены мужчин, в возрасте лет, с высоким риском рака легкого т.е. заядлых курильщиков, продолжающих курить или бросивших курить менее 15 лет назад. Опытная группа ( мужчин) – КТ с интервалом в 1 год 1060 случаев РЛ 1877 смертей от РЛ или 247 / Контрольная группа ( мужчин) - рентгенография 941 случаев РЛ 2000 смертей или 309/ Снижение смертности в группе скрининга 20% (95%ДИ 6,8-26,7; P=0.004)

Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening (N Engl J Med 365, 5, , 2011)

Низко-дозовоя спиральная КТ, как метод скрининга рака легкого Высок процент ложно-положительных результатов т.е. подозрение на рак не подтверждается последующим обследованием. Имеет место гипердиагностика, т.е. скрининговый тест выявляет образования, которые гистологически имеют строение рака, однако, являются клинически незначимыми. К таким часто выявляемым при КТ скрининге образованиям относится бронхоальвеолярный рак in situ. Необходимо разработать клинические рекомендации по лечению образований (рака), выявленного при КТ скрининге, в том числе и клинически незначимых образований.

Низко-дозовая спиральная КТ, как метод скрининга рака легкого. КТ скрининг рака легкого следует проводить только среди курильщиков или бросивших курить (менее 15 лет назад), в возрасте лет, с высоким условным показателем интенсивности курения (более 30 пачек/год). Участие в скрининге не отменяет необходимости отказа от курения. Скрининг рекомендуется проводить только в специализированных центрах, с высоко квалифицированным персоналом в области КТ и других методов визуализации и диагностики и торакальной хирургии. Участники скрининга должны быть детально информированы о всех положительных и возможных отрицательных сторонах (т.е.осложнениях), которые могут возникнуть в результате утоняющей диагностики и лечения. На всех этапах скрининговой программы врачи, медицинский и технический персонал должны строго следовать разработанному регламенту (инструкции, методические рекомендации).

Скрининг рака простаты В США начало эры скрининга рака простаты в 80-х годах прошлого столетия сопровождалось стремительным ростом заболеваемости. «Рост заболеваемости раком простаты, который последовал за широким распространением ПСА –скрининга можно объяснить выявлением латентного клинически незначимого рака, который в отсутствие скрининга клинически не проявляется, не дает симптомов и никогда не прогрессирует. На продолжительность и качество жизни мужчин этот рак не влияет. Эти показатели могут скорее ухудшаться в результате агрессивного лечения, выявленного на скрининге латентного рака» (Zaridze et al, International trends in prostatic cancer, Int J С ancer, 1984 )

Рандомизированное исследование эффективности скрининга рака простаты (Andriole et al, JNCI, 2012) В исследование были включены мужчин в возрасте лет: опытная группа (38 340) - ежегодное ПСА тестирование в течение 6 лет, ежегодное пальцевое исследование в течение 4 лет контрольная группа (38 345)– обычное медицинское наблюдение _________________________________________________________________ В результате 13-летнего наблюдения за когортой было зарегистрировано в опытная группа – 4250 новых случаев рака простаты контрольная группа – новых случаев рака простаты ОР=1,12 (95%ДИ 1,07-1,17) …………………………………………………………………………………………….. опытная группа – умерли 158 мужчин контрольная группа – умерли 145 мужчин ОР=1,09 (95%ДИ 0,87-1,36) _________________________________________________________________

Рандомизированное исследование эффективности скрининга рака простаты ( S chroder et al, New Engl J Med, 2012 ) В исследование включены мужчин в возрасте лет: Опытная группа(72 891) – ПСА тестирование 1 раз в четыре года Контрольная группа (89 352) –обычное медицинское наблюдение В течение 11 – летнего наблюдения было выявлено в Опытная группа – 6963 (9,6%) новых случаев рака простаты Контрольная группа (6,0%) новых случаев рака простаты ОР=1,63 (95%ДИ 1,57 -1,69) Абсолютное повышение заболеваемости в группе скрининга 3,7/1000 чел/лет _______________________________________________________________________ В опытной группе от рака простаты умерли 299(0,4%) человек В контрольной группе (0,5%) человек ОР= 0,79 (95%CI 0,68 – 0,91), p=0,001 Разницы в общей смертности между опытной и контрольной группой нет. Абсолютное снижение смертности в опытной группе 1,07 на 1000 человек Для того, чтобы сохранить жизнь 1 больному раком простаты необходимо протестировать 1055 человек и выявить 33 случая рака.

Prostate-Cancer Mortality at 11 Years of Follow-up ( Schröder et al, New Engl J Med, 2012)

Рекомендации экспертной комиссии США в области профилактики The United States Preventive Services Task Force –USPSTF 1 (Annals of Internal Medicine, May, 2012) Экспертная комиссия, назначенная конгрессом США для оценки эффективности скрининга рака простаты, высказалась против скрининга рака простаты Экспертная комиссия пришла к заключению, что мужчины, у которых нет симптомов, не должны участвовать в рутинном ПСA тестировании для скрининга рака простаты Экспертная комиссия считает, что на основании имеющихся данных можно утверждать, что вред, приносимый ПСA тестированием, перевешивает пользу oт него. ПСА тестирование часто дает ложно - положительные результаты. В 50% случаев диагноз выявленных на скрининге «раков» не подтверждается, т.е. имеет место гипердиагностика. 90% мужчин с диагнозом рака простаты, поставленным на основании ПСА – теста, получают хирургическое лечение, лучевую или гормонотерапию. У 30% мужчин, получивших хирургическое лечение, лучевую или гормонотерапию, развиваются побочные эффекты, как то, недержание мочи, эректильная дисфункция, гинекомастия, приливы _______________ 1. Экспертная комиссия назначается конгрессом США для проведения анализа и рекомендаций по вопросам профилактики

EARLY DETECTION (SCREENING) OF PROSTATE CANCER: AUA GUIDELINE (2013) Pa nel Members: H. Ballentine Carter, Peter C. Albertsen, Michael J. Barry, Ruth Etzioni, Stephen J. Freedland, Kirsten Lynn Greene, Lars Holmberg, Philip Kantoff, Badrinath R. Konety, Mohammad Hassan Murad, David F. Penson and Anthony L. Zietma РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ (СКРИНИНГ) РАКА ПРOСТАТЫ: РЕКОМЕНДАЦИИ АУА (2013) 1.Комиссия высказывается против ПСА скрининга у мужчин до 40 лет. 2.Комиссия не рекомендует ПСА скрининг у мужчин в возрасте лет. Исключение могут составить мужчины с повышенным семейным риском рака простаты или афроамериканцы. У этой группы мужчин решение о проведение скрининга должно быть индивидуализировано. 3. Комиссия отмечает, что для того, чтобы предотвратить 1 смерть от рака простаты необходимо провести ПСА тестирование 1000 здоровых мужчин в возрасте лет. Комиссия считает, что скрининг и дальнейшее лечения «выявленных» больных могут потенциально приносить больше вреда, чем пользы. В связи с этим, принятие решения о ПСА тестировании должно быть основано на совместном решении врача и пациента, основанном на детальном информировании последнего. 4. Для мужчин, которые на основания обсуждения с врачом, приняли решение участвовать в скрининге, рекомендуется увеличить интервал между ПСА тестированием от одного до двух лет. 5. Комиссия не рекомендует проведения скрининга среди мужчин старше 70 лет, у которых ожидаемая продолжительность жизни не превышает лет

Вопрос эффективности ПСА скрининга рака простаты остается, КАК МИНИМУМ, нерешенным. В связи с этим рекомендовать массовое его применение в рамках диспансеризации населения в России не только нецелесообразно, но и вредно. Вопрос скрининга рака простаты будет решен лишь тогда, когда нам удастся дифференцировать клинически «незначимые» образования от тех, которые потенциально способны прогрессировать.

Рекомендации по онкологическому компоненту диспансеризации населения Раннее выявление рака шейки матки Скрининг женщин лет - 1 раз в 3 года Подготовка кадров акушерок (взятие мазка), цитологов (окраска по Папаниколау), гинекологов (лечение CIN, рака in situ). Раннее выявление колоректального рака Тест на скрытую кровь (iFOBT) лет - 1 раз в 2 года. Подготовка кадров эндоскопистов, патологов Раннее выявление рака молочной железы Маммография женщин лет - 1 раз в 2 года Подготовка кадров рентгенологов, медицинских физиков, специалистов по УЗИ, патологов, маммологов.

Рекомендации по онкологическому компоненту диспансеризации населения Раннее выявление рака легкого НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ массовое применение флюорографии (рентгенографии) грудной клетки для раннего выявления рака легкого. Ежегодное применение флюорографии (рентгенографии) грудной клетки повышает риск развития рака легкого. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ массовое применение флюорографии (рентгенографии) для ранней диагностики туберкулеза. РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить скрининг рака легкого с применением низко- дозовой спиральной КТ исключительно в группе повышенного риска, т.е. среди сильно курящих мужчин (и женщин) в условиях высоко специализированных медицинских центров. Раннее выявление рака простаты НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ массовое применение ПСА тестирования РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить ПСА тестирования в специализированных (урологических, онкологических) медицинских учреждениях у пациентов, которые обратились в клинику и проявили желание пройти ПСА тестирование. Детально и объективно информировать пациента о всех возможных проблемах ПСА тестирования (ложно-положительные результаты, гипердиагностика и т.д.) и осложнениях, которые могут возникнуть в результате дальнейших диагностических процедур и лечения. Подготовка специалистов онкологов, урологов, патологов

Врач должен помочь больному, или по крайней мере, не навредить ему Hippocrates (460 BC BC) _ ___________________________________ Научное доказательство или мнение: первое основано на знании, а второе на невежестве Hippocrates (460 BC BC)

Спасибо за внимание