1 ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОШИБОК ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА и как повысить качество данных анализов Р. В. Чулков, «Дельталаб», гендиректор

2 Существующая практика и задачи исследований системы гемостаза n n Общепризнанные базовые показатели: ПВ АЧТВ/АПТВ ТВ фибриноген Все чаще клиницисты требуют от лаборатории более высокой степени достоверности результатов

3 Возможности устоявшейся практики Методы: ручная техника (баня), весовой метод, «метод крючка» Погрешность: 20-50%

4 Таблица 1. Лабораторная практика и современные требования к уровню точности Тест, показатель Типовая для КДЛ полная ошибка, (ТЕ) % * Максимально допустимая полная ошибка в КДЛ США, (ТЕ) % *** Биологически обоснованные нормы аналити- ческой точности, (полная ошибка) (ТЕ) % **** ПВ АЧТВ Фибриноген1. 20%* 2. +/ г/л (50-100%)** *Данные по исследованиям с применением ручной техники (ПВ, АЧТВ) и гравиметрического метода (фибриноген) – городские поликлиники г. Москвы. ** Мамаев А.Н., д.м.н., зав. лабораторией, городская больница 11, г. Барнаул. Момот А. П. Патология гемостаз а. СПб., С. 13 *** Значение, макс. допустимое при лицензировании и проведении внешнего контроля качества по системе критериев качества CLIA 88 для КДЛ США. **** Данные биологической вариации. (Качество клинических лабораторных исследований. М., С , 259.) По ф-ле TE=B%+1.65*СV% (для 95% доверит. интервала)

5 Расчет полной максимально допустимой ошибки (ТЕ) n n Формула для расчета ТЕ ТЕ = В% доп +1.65*СV% доп (для 95% доверит. интервала) где CV% доп = 0.5*CV i % B% доп = 0.25*(CV i 2 +CV g 2 ) 0.5 CV i; CV g - внутри- и межиндивидуальный к.в., основанные на биологической вариации (Качество клинических лабораторных исследований. Под ред. В. В. Меньшикова. М., 2002.)

6 Низкая точность измерений Основная причина: применение устаревшей ручной техники определения Результат: недовольство клиницистов результатами лабораторных данных

7 Аналитические и преаналитические ошибки Аналитические ошибки - вызываются различными компонентами ИС, флуктуациями ИС. Преаналитические ошибки - не зависят от компонентов ИС.

8 Компоненты измерительной системы (ИС): n n 1. Реагент n n 2. Прибор n n 3. Калибратор n n 4. Контрольные материалы (КМ) n n 5. Пипетка (дозатор)

9 Различная техника выполнения анализов Воспроизводимость в АЧТВ-тесте:* 31,5 сек -36,8 сек 28,5 сек -41,9 сек Ручная техника (CV = 9.5%) Коагулометр-полуавтомат (CV = 3,8%) * Мамаев А.Н., д.м.н., зав. лабораторией, городская больница 11, г. Барнаул приведены доверительные интервалы: среднее +/-2SD

10 в АЧТВ-тесте Причины возникновения ошибок в АЧТВ-тесте n n 1. Различный состав АЧТВ-реагента и различная молярность СaCl 2 n n 2. Различная техника выполнения анализа (ручное определение или на коагулометре) n n 3. Некорректное использование аттестованных значений (КМ аттестован для одного прибора, лаборант применяет эти значения для «своего») n n 4. Игнорирование рекомендации высчитывать АЧТВ-отношение (отображение результатов теста только в секундах) и др.

11 Различные реагенты для АЧТВ-теста n n 1. Активирующий компонент: Каолин Эллаговая кислота (ЕА) Оксид кремния Целит n n 2. Фосфолипидный компонент: Растительные фосфолипиды (соя и др.) Фосфолипиды животного происхождения Искусственно составленные смеси n n 3. CaCl 2 с различной молярностью n n РЕЗУЛЬТАТ: разные диапазоны нормы, различная чувствительность реагентов к патологии Фосфолипиды и плазменные факторы:

12 Различные референтные диапазоны (диапазоны нормы) АЧТВ При переходе на другой реагент, а также, если применяемый реагент не стандартизован, требуется постоянно уточнять границы нормы. На рисунке ниже - диапазон времени свертывания нормальной плазмы для разных реагентов в АЧТВ-тесте, например: А – активирующий компонет ЕА В – активирующий компонент каолин

13 Различная чувствительность реагентов АЧТВ Реагентгепарин Дефицит факторов VIII, IX, XI, XII ВА/АФС Platelin LS (TRINITY BIOTECH), Pathromtin SL (Dade Behring) (мелкодисперсный каолин) C эллаговой кислотой ?-?-?-? Реагенты с силикагелем, диоксидом кремния и другими активаторами в виде отрицат. заряж. твердых частиц

14 Применение АЧТВ-реагентов c различной чувствительностью к гепарину Объект исследова- ния АЧТВ- тест, сек реагент 1 АЧТВ- тест, сек реагент 2 АЧТВ- тест, сек реагент 3 Пациент Пациент Нормальная плазма Пример. Результаты АЧТВ-теста пациентов, получающих гепаринотерапию и время свертывания нормальной плазмы. Мамаев А.Н., д.м.н., зав. лабораторией, городская больница 11, г. Барнаул

15 Флуктуации без изменений компонентов ИС Но даже если все 4 компонента ИС остаются неизменными, сохраняется влияние таких факторов как: рН воды Применение ½ или ¼ объема реагента без должных оснований Преаналитика

16 Зависимость результатов измерений ПВ от величины рН воды (контрольная карта) рН 7.2 рН

17 Зависимость результатов измерений ПВ от величины рН (табличные данные) Аттестованное по данному КМ значение = 12.6 сек (AMAX А4089) рН воды ХсрCV, %n Где CV – коэффициент вариации, % n – количество измеренных образцов контрольного материала.

18 Пути повышения достоверности результатов исследований Стандартизация ИС Стабильность реагентов Стандартизация на преаналитическом этапе

19 Основные ошибки преаналитики n Неточное соотношение плазма/антикоагулянт n Холодовая активация (из-за хранения пробы на льду) n Гемолиз и липемия пробы n Подготовка пациента n Нет поправки на анормальный гематокрит

20 Рекомендованный объем антикоагулянта в зависимости от уровня гематокрита Гематокрит, % Объем антикоагуля нта, мл Объем крови, мл Объем кровь + антикоагу- лянт, мл

21 Рекомендации по оценке аналитических характеристик ИС лаборатории n Возьмите КМ (не менее 2х уровней) и оцените CV% и В% (изо дня в день). n Рассчитайте полную допустимую ошибку (ТЕ). n Сравните со значениями по таблице 1 (слайд 4).

22 Таблица 1. Лабораторная практика и современные требования к уровню точности Тест, показатель Типовая для КДЛ полная ошибка, (ТЕ) % * Максимально допустимая полная ошибка в КДЛ США, (ТЕ) % *** Биологически обоснованные нормы аналити- ческой точности, (полная ошибка) (ТЕ) % **** ПВ АЧТВ Фибриноген1. 20%* 2. +/ г/л (50-100%)** *Данные по исследованиям с применением ручной техники (ПВ, АЧТВ) и гравиметрического метода (фибриноген) – городские поликлиники г. Москвы. ** Мамаев А.Н., д.м.н., зав. лабораторией, городская больница 11, г. Барнаул. Момот А. П. Патология гемостаз а. СПб., С. 13 *** Значение, макс. допустимое при лицензировании и проведении внешнего контроля качества по системе критериев качества CLIA 88 для КДЛ США. **** Данные биологической вариации. (Качество клинических лабораторных исследований. М., С , 259.) По ф-ле TE=B%+1.65*СV% (для 95% доверит. интервала)

23 Рекомендации по оценке ИС лаборатории 1. Если Вы получаете результаты менее биологической вариации (столбец 4), Вы работаете на уровне самых лучших в мире лабораторий. 2. Если Вы получаете результаты менее 15-20%, требований CLIA, (столбец 3), Вы работаете как стандартная лаборатория в США. 3. Если Вы получаете результаты выше, чем в столбце 2 (20% и более), Вы работаете хуже общего уровня лабораторий России. Надо определить, что не так в лаборатории.

24 Рекомендации n Фирма Siemens получила у европейского антимонопольного комитета разрешение на покупку концерна Dade Behring, один из «коньков» которого: реактивы для гемостаза, переход на которые может стать настоящим прорывом в качестве исследований. n По моему мнению на сегодняшний день данная фирма предлагает лучшие в мире реактивы для гемостаза, а на русском рынке данные реактивы – лучшие также по соотношению «цена:качество»