Лекция 5 Диетическое питание Бондарцева Г.Н. Красноярск 2013

План лекции 1.Организация диетического питания в лечебно-профилактических организациях. 2.Система стандартных диет. 3.Гигиенические требования к пищеблокам лечебно-профилактических организаций.

ЛЕЧЕБНОЕ (ДИЕТИЧЕСКОЕ) ПИТАНИЕ Лечебное питание (диетотерапия) применение в лечебных и профилактических целях специальных диет (греч. diаitа жизнь, продовольствие). Лечебное питание является одним из важнейших элементов комплексного лечения больных людей, а в некоторых случаях служит единственным или основным методом лечения (наследственный дефицит определенных ферментов, ожирение, заболевание органов пищеварения и т. д.).

Обеспечение больного человека пищевыми веществами и энергией ба­зируется на физиологических нормах рационального питания здорового человека, которые количественно и качественно изменяются в соответствии с заболеванием. Соответствие принимаемой пищи возможностям организма ее усваивать достигается целенаправленным подбором продуктов, методов их кулинарной обработки, режимом питания, отвечающим особенности обмена веществ, состо­янию органов и систем больного человека. Различают местное и общее воздействие пищи (влияние различных продук­тов и блюд) на организм больного человека. Местное воздействие пищи заключается во влиянии на органы чувств (зрение, обоняние, вкус) и непосредственно на пищеварительный тракт (полость рта, желудок и т. д.).

Выделяют следующие виды местного действия пищи: механическое - определяется объемом, консистенцией, степенью измельчения, характером тепловой обработки качественным составом пищи; химическое обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при их кулинарной обработке; температурное - проявляется при контакте пищи со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка.

Общее воздействие пища оказывает на процессы обмена веществ в клетках, тканях и органах, что ведет к изменениям их функционального и морфологического состояния. Благодаря общему воздействие пищи можно влиять на иммуно­ биологическую реактивность организма, изменять иммунные и воспалительные реакции.

Диетические свойства различных продуктов и блюд. Медленно усваиваются и долго задерживаются в желудке свежий теплый хлеб, тугоплавкие жиры (говяжий, бараний, свиной), жареные мясо, рыба, мясо водоплавающих птиц (гуси, утки), пюре из гороха и бобов. Быстро эвакуируются из желудка молоко, кисломолочные продукты, яйца всмятку, фрукты, ягоды, картофельное пюре, блюда из рубленого мяса и рыбы, каши из молотых круп, макаронные изделия, белый вчерашний хлеб.

Сильными сокогонными свойствами обладают химические раздражители: эфирные масла чеснока, лука, редьки, хрена, горчицы, репы, редиса, петрушки, цитрусовых (наибольшее их количество в кожуре); экстрактивные вещества в грибных отварах, крепких мясных и рыбных бульонах; поваренная соль в соленьях, соленых приправах; органические кислоты (уксусная в маринаде, щавелевая в шпинате и щавеле, лимонная в цитрусовых, яблочная во всех овощах и фруктах, в основном кислых сортов). Усиливают секрецию горячие блюда. Слабым сокогонным действием обладают отварные мясо и рыба, белый хлеб, молочные продукты, яйца всмятку, вареные овощи и фрукты, каши. Тормозят секрецию желудочного сока жиры, а белок куриного яйца в сыром виде быстро инактивирует соляную кислоту. Холодные блюда ослабляют желудочную секрецию.

Перистальтику кишечника усиливают (оказывают послабляющее действие чернослив, растительное масло, сорбит, ксилит, холодные овощные соки, компо­ты, кефир, холодные газированные минеральные воды, овощи и фрукты (кроме обладающих вяжущим вкусом), хлеб из муки грубого помола, бобовые. Усиливает перистальтику и тем самым ускоряют эвакуацию содержимого кишечника холодная пища. Ослабляют перистальтику кишечника (закрепляющее действие) горячие блюда, рисовая и манная каши, кисели, мучные блюда (пироги, блины), яйца всмятку, свежий хлеб, творог, крепкий чай, какао, шоколад, черника.

Выраженным желчегонным действием обладают растительные масла (особенно оливковое, подсолнечное), богатые пищевыми волокнами овощи, помидоры, редька с растительным маслом, ксилит, сорбит и др. Вызывают метеоризм (газообразование) бобовые, свежий хлеб (особенно ржаной), белокочанная капуста, цельное молоко, газированные напитки и др. Возбуждают центральную нервную систему мясные и рыбные бульоны, какао, кофе, шоколад, крепкий чай, пряности, специи, сыр (особенно на ночь).

Большое значение в диетотерапии имеет кулинарная обработка пищи. Она позволяет значительно улучшить вкусовые качества диетических блюд, обеспечить механическое и химическое щажение организма и максимальное сохранение витаминной ценности. Методы щажения используются в питании при раздражении или функциональной недостаточности органа или системы. Для этого из диеты исключаются определенные пищевые продукты или они подвергаются специальной технологической обработке.

В зависимости от вида воздействия различают механическое, химическое и термическое щажение пищей организма больного человека. Механическое щажение достигается измельчением, протиранием пищи, а также исключением из питания продуктов, содержащих пищевые волокна или соединительную ткань. Для механического щажения слизистой оболочки ЖКТ используют слизистые вещества, содержащиеся в некоторых крупах. Механическое щажение достигается также особенностями тепловой обработки пищи отвариванием на пару или в воде.

Химическое щажение обеспечивается за счет исключения или ограничения в пище некоторых пищевых веществ, вызывающих раздражение ЖКТ, печени, почек, сердца: экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, эфирные масла, органические кислоты и др. Исключаются крепкие бульоны, острые, кислые и соленые блюда, специи, пряности и т. д. Температурное (термическое) щажение исключение сильных термичес­ких раздражителей, т. е. очень холодной или очень горячей пищи. Минимальное термическое влияние оказывают продукты с температурой, близкой к телу человека. Нормальная температура горячих блюд в лечебном питании должна быть не выше °С, холодных не ниже 15 °С.

Методы тренировки, контрастных и разгрузочных дней Метод тренировки заключается в постепенном расширении строгих диет за счет новых, все менее и менее щадящих продуктов и блюд. Такие нагрузки стимулируют пораженные органы и проверяют их функциональную активность. Контрастные дни представляют собой включение в рацион ранее исключенных пищевых веществ (пищевые волокна, поваренная соль, экстрактивные вещества и т. д.).

Разгрузочные дни это питание, позволяющее кратковременно облегчить функцию пораженных органов и систем, способствовать выделению из организ­ма продуктов нарушенного обмена веществ. Разгрузочные дни могут быть овощные, фруктовые, молочные и др. Примеры диет для разгрузочных дней: огуречная по 300 г свежих огурцов 5 раз в день (всего 1,5 кг); яблочная по 300 г яблок 5 раз в день (всего 1,5 кг); молочная (кефирная) по г 6 раз в день (всего 1,2-1,5 л); чайная 7 раз в день по 1 стакану чая с 10 г сахара.

Продукты диетического питания пищевые продукты, предназначенные для лечебного и профилактического питания. Использование терминов «диетический» и «лечебный» в названиях пищевых продуктов, в маркировке на упаковках и в рекламе запрещается без разрешения Минздрава России. В зависимости от химического состава и физических свойств продукты подразделяются на несколько групп: обеспечивающие химическое и механическое щажение органов пищева­рения; с пониженным содержанием натрия; с пониженным содержанием белка; с измененным составом жиров; с измененным составом углеводов; пониженной энергоценности.

Продукты, обеспечивающие химическое и механическое щажение органов пищеварения, имеют высокую степень измельчения, в них ограничены экстрактивные вещества, пищевые волокна, пряности, поваренная соль и др. В группу продуктов с пониженным содержанием натрия входят заменители поваренной соли. «Санасол» напоминает по вкусу поваренную соль, но со­стоит из солей калия (70 %), кальция, магния, аммония хлорида и глутаминовой кислоты. Суточная доза 1,5-2,5 г. В профилактической и лечебно-профилактической соли часть натрия заменена калием и магнием. Суточное потребление 45 г. В обычной соли содержится 39 % натрия, в профилактической 26 %, в лечебно- профилактической 14%.

Так, в Финляндии, где традиционно потребляют много соли, создан ее за­ менитель, названный «ПАН». По вкусу и внешнему виду «ПАН» напоминает соль, но часть хлорида натрия заменена в нем солями калия и магния вещест­вами, которые не просто «разбавляют» соль, уменьшая концентрацию натрия, но и противостоят ему (антагонисты натрия). В состав «ПАН» входит также аминокислота лизин, защищающая организм от избытка соли и придающая вкус продукту.

Продукты с пониженным содержанием белков предназначены главным образом для больных с хронической почечной недостаточностью. Основой этих продуктов являются кукурузный и амилопектиновый крахмал, допустимый уровень белка в котором не более 1 %. Низкобелковые зерновые продукты (крупы, макаронные изделия) содержат не более 0,5 % белка.

Продукты с измененным составом жиров предназначены для больных с нарушениями липидного обмена, их условно можно разделить: на продукты со сниженным содержанием жиров, а также холестерина обезжиренные или низкожировые молоко и молочные продукты (кисломолочные напитки, сметана, творог, сыры), масло сливочное со сниженным количеством жира.

В низкожировых продуктах содержание жира снижено на 33 % и более; продукты с заменой части животных или гидрированных жиров расти­тельными маслами группа продуктов, характеризующаяся повышенной биологической эффективностью жирных кислот (комбинированные и облегченные масла, мягкие (наливные) маргарины); продукты с заменой части животных и растительных жиров заменителя­ми жира применяются в целях общего снижения жира, холестерина и энергоценности рационов. Их используют для замены жира в молоке и молочных продуктах (включая мороженое), маргаринах, майонезах, печенье, бисквитах. На­иболее распространены заменители жира О1еSTга, О1еstin, Simp1еssе.

К продуктам с измененным составом углеводов относятся: продукты с замещением сахара сахарозаменителями и пищевыми добавками-подсластителями предназначены для больных сахарным диабетом, ожирением и др. В безалкогольные и молочнокислые напитки, кондитерские изделия вместо сахара добавляют аспартам, ксилит, сорбит и т. п.; хлеб с общим пониженным содержанием углеводов белково- отрубной (0,2 %), белково-пшеничный (11-21 %). В обычном хлебе доля углеводов составляет %; продукты, обогащенные пищевыми волокнами, хлеб отрубной, мюсли и др.; молоко и молочные продукты с пониженным содержанием молочного са­хара (низколактозные) применяются при дефиците фермента лактазы в тонком кишечнике.

Продукты пониженной энергоценности («облегченные» за счет жиров и углеводов) обладают энергоценностью не более 40 ккал/100 г твердого продук­та и 20 ккал/100 мл жидкого продукта. Продукты, обогащенные эссенциальными нутриентами, используются в целях профилактики и лечения первичных и вторичных расстройств питания. Например, обогащенные йодом продукты применяются для профилактики и ле­чения йоддефицитных заболеваний, обогащенные железом для профилактики и лечения железодефицитных состояний.

Следует учитывать, что некоторые продукты, традиционно относимые к диетическим, могут входить в обычный пищевой рацион здорового человека и потребляться по экономическим, вкусовым и иным соображениям. Так, для людей с низкими доходами более доступны низкожировые и обезжиренные продукты (кефир, творог, сметана и др.), в то же время эти продукты рекомендуются для профилактики и лечения нарушений липидного обмена.

Система диет в лечебном питании. Номерная система диет (система диет по М. И. Певзнеру) включает 15 рационов и их многочисленные модификации в зависимости от особенностей течения заболеваний. В общей сложности разработано около 60 вариантов диетических столов. Использование всех вариантов номерных диет было практически невозможно. На данный момент для России основной формой лечебного питания в больницах, санаториях, диетических столовых (залах), а также в системе общественного питания является система стандартных диет.

В настоящее время за данными диетами официально закреплены следующие соответствия: Стандартная диета Диеты номерной системы Основная 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15 Щадящая (с механическим и химическим щажением) 16, 4б, 4в, 5п (вариант 1) Высокобелковая (с повышенным количеством белка 4э, 4аг, 5п (вариант II), 7в, 7г, 9б, 10б,11, R-1, R-П Низкобелковая диета (с пониженным количеством белка) 7б, 7а Низкокалорийная диета (с пониженной калорийностью) 8, 8а, 8о, 9а, 10с

Химический состав и энергетическая ценность стандартных диет ПоказательДиета основная, щадящаявысокобелковаянизкобелковаянизкокалорийная Белки, % Жиры, % Жирные кислоты, %: ненасыщенные7,5-8,37,4-9,57,5-9,09,3-10,7 мононенасыщенные10,1-11, ,2-12,313,9-16,1 полиненасыщенные8,6-9,58,3-10,88,5-10,89,9-11,4 Холестерин, мг300 Углеводы, % Пищевые волокна, г Энергоценность, ккал

На каждую диету составляют семидневное меню, желательно в двух вариантах (зимне-весенний, летне- осенний). Средние допустимые колебания химического состава и калорийности диет по дням составляют +/-5% от рекомендуемых потребностей. В ЛПУ установлено, как минимум 4-х разовое питание. Распределение энергетической ценности: завтрак – 25-30%, обед – 40%, ужин – 20-25%, второй ужин – 5-10%. При некоторых заболеваниях питание может быть 5-6 разовым. В санаториях, где не требуется соблюдения больными строгих диет, применяют систему предварительных заказов с выбором отдельных блюд из назначенной диеты.

Основная стандартная диета. Показания: хронический гастрит в стадии ремиссии; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ре­ миссии; хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома раздраженного кишечника с преимущественными запорами; острый холецистит и острый гепатит в стадии выздоровления; хронический гепатит с нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени; хронический холецистит и желчнокаменная болезнь; подагра, мочекислый диатез, нефролитиаз, гиперурикемия, фосфатурия; сахарный диабет второго типа без сопутствующей избыточной массы тела или ожирения; заболевания сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых, периферических сосудов; острые инфекционные заболевания; лихорадочные состояния.

Цель назначения умеренное механическое, термическое и химическое щажение ЖКТ с целью уменьшения воспаления и стимуляции заживления пораженной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализация секреторной и двигательной функции желудка, снижение нагрузки на печень и островковый аппарат поджелудочной железы.

Общая характеристика: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При назначении диеты больным сахар­ным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/сут.), продукты, богатые эфирными маслами; исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители слизистой оболочки, долго задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда.

Блюда приготавливают преимущественно в отварном виде или на пару, запекают. Мясо жилуют, хрящи и кости рыбы полностью удаляют, муку для первых блюд и соусов только подсушивают, а не пассеруют с жиром. Блюда запекают без корочки. Допускаются приготовленные куском рыба и негрубые сорта мяса. Исключают пряности, очень холодные и очень горячие блюда, соль добавляют в умеренном количестве. Температура горячих блюд должна быть не более °С, холодных не ниже 15 °С.

Диета с механическим и химическим щажением. Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и нестойкой ремиссии; острый гастрит; хронический гастрит с сохраненной и высокой кис­лотностью в стадии нерезкого обострения; гастроэзофагеальная рефлюксная бо­лезнь; нарушения функции жевательного аппарата; острый панкреатит в стадии затухающего обострения; выраженное обострение хронического панкреатита; период выздоровления после острых инфекций; после операций (не на внутренних органах). Цель назначения обеспечение полноценным питанием, умеренное сти­мулирование секреции и нормализация двигательной функции ЖКТ.

Общая характеристика: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами и минеральными веществами, с уме­ренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/сут.). Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, протертые и непротертые. Температура пищи: горячие блюда °С, холодные блюда не ниже 15 °С.

Диета с повышенным количеством белка (высокобелковая). Показания: через 2-4 мес. после резекции желудка по поводу язвенной болезни при наличии демпинг-синдрома, холецистита, гепатита; хронический энтерит при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов, глютеновая энтеропатия, целиакия; хронический панкреатит в стадии ремиссии; хронический гломерулонефрит нефротического типа в стадии затухающего обострения без нарушений азотовыделительной функции почек; сахар­ный диабет первого или второго типа без сопутствующего ожирения и наруше­ний азотовыделительной функции почек; ревматизм с малой степенью актив­ности процесса при затяжном течении болезни без нарушения кровообращения: ревматизм в стадии затухающего обострения; туберкулез легких; нагноительные процессы; малокровие различной этиологии; ожоговая болезнь.

Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным сахарным диабетом и после резекции желудка с демпинг-синдромом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль, химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи: горячие блюда °С, холодные не ниже 15°С.

Диета с пониженным количеством белка (низкобелковая). Показания: хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек, сопровождающийся выраженной и уме­ренно выраженной азотемией. Цель назначения умеренное щажение функции почек, уменьшение оте­ков и гипертензии, улучшение выведения из организма азотистых и других про­дуктов обмена. Общая характеристика: диета с ограничением белка до 0,8-0,6 (0,3) г/кг идеальной массы тела (до г/сут.), с резким ограничением поваренной соли (1,5-3,0 г/сут.) и жидкости (0,8- 1,0 л). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами.

Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, непротертые. Мясо и рыбу ( г/сут.) отваривают. Температура пищи обычная. Химический состав: белки г, из них г животного происхож­дения; жиры г, из них г растительные; углеводы 350^400 г, доля моно- и дисахаридов составляет г. Режим питания дробный 4-6 раз/сут.

Диета с пониженной калорийностью (низкокалорийная). Показания: различные степени алиментарного ожирения без выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения и других заболеваний, требующих специальных режимов питания; сахарный диабет второго типа с ожирением; сердечно-сосудистые заболевания, сочетающиеся с избыточной массой тела. Цель назначения - снижение массы тела и нормализация обмена ве­ществ. Общая характеристика: диета с умеренным ограничением энергетической ценности (до ккал/день) преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль (3-5 г/сут.). Включаются растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Свободная жидкость 0,8-1,5 л/сут.

Исключаются жареные, протертые и рубленые кулинарные изделия и острые приправы. Салаты готовят из сырых овощей и фруктов и заправляют растительным маслом или сметаной. Для придания блюдам и напиткам сладкого вкуса используют подсластители. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, тушеные, запеченные, без соли. Температура пищи: горячие блюда °С, холодные - не ниже 15 °С. Химический состав: белки г, из них 40 г составляют белки животного происхождения; жиры г, доля жиров растительного происхожде­ния 25 г; углеводы г. Режим питания дробный 4-6 раз/сут.

Контрольные вопросы 1.Организация диетического питания в ЛПО. 2.Характеристика стандартных диет. 3.Требования к пищеблокам лечебно- профилактических организаций.

Литература 1.Доценко В.А. Практическое руководство по санитарному надзору за предприятиями пищевой и перерабатывающей промышленности, общественного питания и торговли. Учебное пособие. СПб.: ГИОРД, с. 2.Кучеренко В.З. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: Учебное пособие для медицинских вузов. – М.: ГЭОТАР-МЕД, с. 3.Пивоваров Ю.П.. «Гигиена и основы экологии человека» - М.: Издательский центр «Академия», 2006 – 528 с. 4.Румянцев Г.И. Гигиена: учебник - 2-е изд., перераб. и доп.-М.: «ГЭОТАР-Медиа», – 608 с.: ил.

Спасибо за внимание