ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» Кафедра глазных и ЛОР-болезней ОСТРАЯ ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ

ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ПОТЕРИ ЗРЕНИЯ (ОПЗ) Нарушение прозрачности стекловидного тела (гемофтальм) Нарушение прозрачности стекловидного тела (гемофтальм) Острая патология сетчатки (воспаление, отслойка, нарушение ее кровообращения) Острая патология сетчатки (воспаление, отслойка, нарушение ее кровообращения) Острая патология зрительного нерва (воспаление, нарушение кровообращения, токсическое поражение) Острая патология зрительного нерва (воспаление, нарушение кровообращения, токсическое поражение) Патология вышележащих проводящих путей и корковых зрительных центров Патология вышележащих проводящих путей и корковых зрительных центров

ОПЗ при воспалительных процессах сетчатки и хориоидеи – это воспаление задних центральных отделов сетчатки в области желтого пятна Центральный хориоретинит (макулит) – это воспаление задних центральных отделов сетчатки в области желтого пятна

Этиология и патогенез различные инфекционные заболевания (грипп, пневмонии, фокальные инфекции) Этиология: различные инфекционные заболевания (грипп, пневмонии, фокальные инфекции) Патогенез: 1) (микроэмболы попадают эндогенным путем); 1) метастатический процесс (микроэмболы попадают эндогенным путем); 2) (в результате нарушения мембраны Бруха) – при центральном серозном хориоретините 2) экссудативный процесс (в результате нарушения мембраны Бруха) – при центральном серозном хориоретините Предрасполагающие факторы: особенности кровообращения хориоидеи особенности кровообращения хориоидеи широкий просвет хориокапилляров широкий просвет хориокапилляров токсико-аллергические и иммунноагрессивные факторы токсико-аллергические и иммунноагрессивные факторы нейрососудистые расстройства нейрососудистые расстройства

Клиника Жалобы: резкое снижение зрения резкое снижение зрения «висящее» перед глазом в центре желтовато- зеленое или темное пятно «висящее» перед глазом в центре желтовато- зеленое или темное пятно искажение предметов (метаморфопсии) искажение предметов (метаморфопсии) отсутствие болевых ощущений отсутствие болевых ощущений : Острота зрения: сотые за счет парацентрального зрения сотые за счет парацентрального зрения

Офтальмоскопия «ватообразный» с нечеткими контурами желтовато-белый фокус, слегка проминирующий в стекловидное тело, в исходе – атрофический белый очаг с пигментацией вокруг «ватообразный» с нечеткими контурами желтовато-белый фокус, слегка проминирующий в стекловидное тело, в исходе – атрофический белый очаг с пигментацией вокруг при центральной сером хориоретините – сероватое побледнение центральных отделов сетчатки в результате отека, стушеванность границ макулы, проминенция фокуса, в исходе – крапчатость в желтом пятне при центральной сером хориоретините – сероватое побледнение центральных отделов сетчатки в результате отека, стушеванность границ макулы, проминенция фокуса, в исходе – крапчатость в желтом пятне

Лечение (в/в, в/м, внутрь, 1) Антибактериальные препараты (в/в, в/м, внутрь, ретробульбарно): ретробульбарно): – эритромицин, ровамицин, олеандромицин, сумамед, макролиды – эритромицин, ровамицин, олеандромицин, сумамед, макропен макропен – канамицин, гентамицин, неомицин, тобрамицин аминогликозиды – канамицин, гентамицин, неомицин, тобрамицин – линкомицина гидрохлорид, климицин, нелорен линкозамиды – линкомицина гидрохлорид, климицин, нелорен – ампициллин, амоксициллин, оксациллин пенициллины – ампициллин, амоксициллин, оксациллин – цефазолин, цефабол, цефотаксим (клафоран), цефалоспорины – цефазолин, цефабол, цефотаксим (клафоран), цефтриаксон, супракс цефтриаксон, супракс – ципрофлоксацин, офлоксацин, нолицин, нормакс, фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин, нолицин, нормакс, нолицин нолицин – тиенам, меронем карбопенемы – тиенам, меронем 2) Нестероидные противовоспалительные средства : ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ортофен, нимесулид (найз), ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ортофен, нимесулид (найз), пироксикам, индометацин, цефекон, нурофен, вольтарен, кеторол пироксикам, индометацин, цефекон, нурофен, вольтарен, кеторол

Лечение в/в, 3) Глюкокортикоидные средства (кортикостероиды), (в/в, внутрь, р/б): дексаметазон, гидрокортизон, преднизалон, метипред, внутрь, р/б): дексаметазон, гидрокортизон, преднизалон, метипред, кеналог, поликартолон кеналог, поликартолон 4) Блокаторы Н 1 -гистаминовых рецепторов (антигистаминные, противоаллергические средства): супрастин, тавегил, диазолин, пипольфен, семпрекс, аллертек, зиртек, супрастин, тавегил, диазолин, пипольфен, семпрекс, аллертек, зиртек, парлазин, эриус, кларисенс, лоридин, задитен парлазин, эриус, кларисенс, лоридин, задитен 5) Средства, улучшающие метаболизм тканей : милдронат, ретиналамин, предуктал, триметазин, месидол милдронат, ретиналамин, предуктал, триметазин, месидол 6) Средства, улучшающие кровоснабжение и микроциркуляцию : доксихем, курантил, танакан, вазобрал, вазонит, пентоксифиллин, доксихем, курантил, танакан, вазобрал, вазонит, пентоксифиллин, трентал, проноран, винпоцетин, нимодипин, кавинтон трентал, проноран, винпоцетин, нимодипин, кавинтон

ОПЗ, связанная с поражением зрительного нерва – это воспаление зрительного нерва (ЗН) Неврит – это воспаление зрительного нерва (ЗН) Может быть в двух формах: 1) – воспаление внутриглазной части ЗН 1) Оптический неврит (папиллит) – воспаление внутриглазной части ЗН 2) – воспаление ЗН за пределами глазного яблока 2) Ретробульбарный неврит – воспаление ЗН за пределами глазного яблока

Оптический неврит (папиллит) различные инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление придаточных пазух носа, одонтогенные заболевания) Этиология: различные инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление придаточных пазух носа, одонтогенные заболевания) Клиника: резкое падение зрения резкое падение зрения нарушение центрального и периферического зрения нарушение центрального и периферического зрения парацентральные скотомы, сужение полей зрения на цвета парацентральные скотомы, сужение полей зрения на цвета (особенно зеленый), нарушение темновой адаптации (особенно зеленый), нарушение темновой адаптации нарушение цветоощущения нарушение цветоощущения отсутствие болевых ощущений отсутствие болевых ощущений – гиперемия ДЗН, его увеличение, проминенция, стушеванность границ, расширение и извитость вен, умеренное расширение артерий, перипапиллярный отек сетчатки, иногда – штрихообразные кровоизлияния, мелкие белые точечные очажки выпота при офтальмоскопии – гиперемия ДЗН, его увеличение, проминенция, стушеванность границ, расширение и извитость вен, умеренное расширение артерий, перипапиллярный отек сетчатки, иногда – штрихообразные кровоизлияния, мелкие белые точечные очажки выпота

Ретробульбарный неврит рассеянный склероз, токсическое повреждение (отравление метиловым спиртом, мышьяком, ртутью, углеродом и др.), различные инфекции (вирусные, тифы, арахноидиты, базальные менингиты, фокальная инфекция) Этиология: рассеянный склероз, токсическое повреждение (отравление метиловым спиртом, мышьяком, ртутью, углеродом и др.), различные инфекции (вирусные, тифы, арахноидиты, базальные менингиты, фокальная инфекция) Клиника: резкое падение зрения резкое падение зрения нарушение полей зрения и цветоощущения, как при папиллите нарушение полей зрения и цветоощущения, как при папиллите нерезкие боли в орбите при движении глаза, при давлении на нерезкие боли в орбите при движении глаза, при давлении на глаз глаз – долгое время глазное дно в норме, через 1-2 недели – картина папиллита, через несколько недель – первичная атрофия ЗН (побледнение диска с четкими границами) при офтальмоскопии – долгое время глазное дно в норме, через 1-2 недели – картина папиллита, через несколько недель – первичная атрофия ЗН (побледнение диска с четкими границами)

Офтальмоскопия при острой патологии ЗН

Лечение (в/в, в/м, внутрь, 1) Антибактериальные препараты (в/в, в/м, внутрь, ретробульбарно) ретробульбарно) 2) Нестероидные противовоспалительные средства в/в, внутрь, 3) Глюкокортикоидные средства (в/в, внутрь, ретробульбарно) ретробульбарно) 4) Десенсибилизирующие (антигистаминные, противоаллергические средства) 5) Осмотерапия и дезинтоксикационные средства 40% раствор глюкозы и фруктозы, 40% раствор уротропина, (в/в): 40% раствор глюкозы и фруктозы, 40% раствор уротропина, 0,9% раствор натрия хлорида, поливинилпирролидон, 10% раствор 0,9% раствор натрия хлорида, поливинилпирролидон, 10% раствор кальция хлорида, раствор Рингера, 20% раствор маннитола, мочевина кальция хлорида, раствор Рингера, 20% раствор маннитола, мочевина

Лечение 6) Диуретические средства : диакарб, фуросемид (лазикс), гипотиазид, 50% раствор глицерина 7) Сосудорасширяющие средства : трентал, нигексин, но-шпа, компаламин трентал, нигексин, но-шпа, компаламин 8) Физиотерапия : эндоназальный электрофорез с хлоридом кальция, адреналином эндоназальный электрофорез с хлоридом кальция, адреналином 9) Анемизирующие : адреналинновокаиновые тампонады слизистой среднего носового адреналинновокаиновые тампонады слизистой среднего носового хода (при риногенных невритах) хода (при риногенных невритах) После окончания острого периода – АТФ или фосфоден, 10) После окончания острого периода – АТФ или фосфоден, витамины группы В, тканевая терапия, эндоназальный витамины группы В, тканевая терапия, эндоназальный электрофорез с Kl и сосудорасширяющими препаратами электрофорез с Kl и сосудорасширяющими препаратами

Исходы При папиллите развивается так называемая – контуры диска долгое время нечеткие, затем границы ДЗН приобретают четкое очертание, диск бледный При папиллите развивается так называемая вторичная атрофия ЗН – контуры диска долгое время нечеткие, затем границы ДЗН приобретают четкое очертание, диск бледный Исход ретробульбарного неврита – – ДЗН бледный, границы четкие через несколько недель после начала заболевания Исход ретробульбарного неврита – простая первичная атрофия ЗН – ДЗН бледный, границы четкие через несколько недель после начала заболевания

Клиника и лечение неврита при метилалкогольной интоксикации Клиника: общие симптомы – тошнота, рвота, головная боль, выраженное общие симптомы – тошнота, рвота, головная боль, выраженное опьянение опьянение через 1-2 дня – резкое снижение зрения, вплоть до слепоты через 1-2 дня – резкое снижение зрения, вплоть до слепоты широкие зрачки, реакция на свет отсутствует широкие зрачки, реакция на свет отсутствует течение – по типу ретробульбарного неврита, иногда – течение – по типу ретробульбарного неврита, иногда – побледнение и отек ДЗН, через 2-3 недели – атрофия ЗН побледнение и отек ДЗН, через 2-3 недели – атрофия ЗН Лечение: дезинтоксикационная терапия – гемодез, NaCl, в/в глюкоза дезинтоксикационная терапия – гемодез, NaCl, в/в глюкоза стероиды, ангиопротекторы п/б и р/б, стероиды, ангиопротекторы п/б и р/б, преднизалон внутрь и в/в преднизалон внутрь и в/в витамины С, группы В витамины С, группы В

ОПЗ вследствие острого нарушения кровообращения в сетчатке Могут развиваться в артериальной и венозной системе Факторы : 1) – редкая причина, встречается у молодых лиц, страдающих ревматическим эндокардитом или др. воспалительными заболеваниями (эндометритом и т.д.) 1) Эмболия – редкая причина, встречается у молодых лиц, страдающих ревматическим эндокардитом или др. воспалительными заболеваниями (эндометритом и т.д.) 2) – развивается в 90% у лиц пожилого возраста на фоне ССЗ (атеросклероз, ГБ), вследствие коагуляционных нарушений 2) Тромбоз – развивается в 90% у лиц пожилого возраста на фоне ССЗ (атеросклероз, ГБ), вследствие коагуляционных нарушений 3) – развивается у гипертоников и молодых лиц с лабильной нервной системой, вазомоторной неустойчивостью 3) Спазм ЦАС – развивается у гипертоников и молодых лиц с лабильной нервной системой, вазомоторной неустойчивостью

Острое нарушение кровообращения в артериальной системе Клиническая картина : 1) При спазме ЦАС: предвестники – временные затуманивания зрения, мигрень, предвестники – временные затуманивания зрения, мигрень, головокружения, онемение пальцев рук и ног головокружения, онемение пальцев рук и ног зрение быстро и самопроизвольно восстанавливается зрение быстро и самопроизвольно восстанавливается – побледнение сетчатки, сужение артерий при офтальмоскопии – побледнение сетчатки, сужение артерий 2) : 2) При тромбозе и эмболии ЦАС: внезапное падение зрения, вплоть до слепоты внезапное падение зрения, вплоть до слепоты часто в утренние часы часто в утренние часы – сетчатка молочно-белого цвета из-за распространенного отека, в области желтого пятна – темно- красный участок («феномен контраста», «симптом вишневой косточки»), резкое сужение артерий, ДЗН – бледный, границы его нечеткие из-за отека при офтальмоскопии – сетчатка молочно-белого цвета из-за распространенного отека, в области желтого пятна – темно- красный участок («феномен контраста», «симптом вишневой косточки»), резкое сужение артерий, ДЗН – бледный, границы его нечеткие из-за отека

Офтальмоскопия при остром нарушении кровообращения в артериальной системе сетчатки

Лечение валидол или нитроглицерин под язык валидол или нитроглицерин под язык никотиновая кислота 1% 1-5 мл в/м, но-шпа 0,04х3рвд, галидор, кавинтон, никотиновая кислота 1% 1-5 мл в/м, но-шпа 0,04х3рвд, галидор, кавинтон, дибазол, папаверин, прискол 2,5% - 20 в/м, фенилин 0,03х3рвд, диакарб дибазол, папаверин, прискол 2,5% - 20 в/м, фенилин 0,03х3рвд, диакарб срочное введение в/в эуфиллина 2,4% на 15,0 мл физ. р-ра или трентала срочное введение в/в эуфиллина 2,4% на 15,0 мл физ. р-ра или трентала капельно в 500 мг физ. р-ра или нигексина капельно в 500 мг физ. р-ра или нигексина ретробульбарно вазодилататоры – ацетилхолин, 0,1% атропин 0,2 мл, ретробульбарно вазодилататоры – ацетилхолин, 0,1% атропин 0,2 мл, папаверин 2%, прискол папаверин 2%, прискол фибринолизин 1000 ЕД + гепарин 5000 ЕД р/б и в/в, РДГ фибринолизин 1000 ЕД + гепарин 5000 ЕД р/б и в/в, РДГ вдыхание карбогена (смесь О2 с 5% углекислотой 5-10 минут), массаж вдыхание карбогена (смесь О2 с 5% углекислотой 5-10 минут), массаж глазного яблока стероиды глазного яблока стероиды отвлекающая терапия: на висок – пиявки, на затылок – горчичники отвлекающая терапия: на висок – пиявки, на затылок – горчичники – плохой, зрение не восстанавливается Прогноз – плохой, зрение не восстанавливается Лечение эффективно в первые 6 часов!

Острое нарушение кровообращения в венозной системе Клиническая картина : внезапное падение зрения, но полной слепоты, как при внезапное падение зрения, но полной слепоты, как при непроходимости ЦАС, не бывает непроходимости ЦАС, не бывает – ДЗН – темно красный (из-за обширных ретинальных и преретинальных кровоизлияний), увеличен в размере, отечен, границы стушеваны, вены темные, резко расширены, извитые, местами теряются в отечной ткани сетчатки, артерии сужены. По ходу сосудов – кровоизлияния различной величины в виде «языков пламени» или штрихов (офтальмоскопическая картина «раздавленного помидора»), на фоне геморрагий – белые ограниченные пятна – плазморрагии. При тромбозе ветвей ЦВС описанные изменения носят локальный характер при офтальмоскопии – ДЗН – темно красный (из-за обширных ретинальных и преретинальных кровоизлияний), увеличен в размере, отечен, границы стушеваны, вены темные, резко расширены, извитые, местами теряются в отечной ткани сетчатки, артерии сужены. По ходу сосудов – кровоизлияния различной величины в виде «языков пламени» или штрихов (офтальмоскопическая картина «раздавленного помидора»), на фоне геморрагий – белые ограниченные пятна – плазморрагии. При тромбозе ветвей ЦВС описанные изменения носят локальный характер

Офтальмоскопия при остром нарушении кровообращения в венозной системе сетчатки

Лечение фибринолизин по ЕД в/в капельно с гепарином ЕД 2-4 под фибринолизин по ЕД в/в капельно с гепарином ЕД 2-4 под контролем времени свертываемости крови; в/в эуфиллин контролем времени свертываемости крови; в/в эуфиллин антикоагулянты непрямого действия – неодикумарин, фенилин под антикоагулянты непрямого действия – неодикумарин, фенилин под контролем протромбинового индекса контролем протромбинового индекса р/б и п/б фибринолизин 400 ЕД ЕД гепарина (на курс 8-10 р/б и п/б фибринолизин 400 ЕД ЕД гепарина (на курс 8-10 инъекций, лучше фибринолизин с дексазоном, чередовать через день с инъекций, лучше фибринолизин с дексазоном, чередовать через день с гепарином); стрептодеказа, урокиназа и др. гепарином); стрептодеказа, урокиназа и др. антиагреганты – аспирин, курантил, тиклид, глитенол, фосфоден, антиагреганты – аспирин, курантил, тиклид, глитенол, фосфоден, парлидин, реополиглюкин парлидин, реополиглюкин ангиопротекторы – продектин, дицинон, доксиум, ангинин, аскорутин ангиопротекторы – продектин, дицинон, доксиум, ангинин, аскорутин препараты, стимулирующие микростимуляцию коллатерального препараты, стимулирующие микростимуляцию коллатерального кровообращения: теоникол, трентал, троксевазин и др. кровообращения: теоникол, трентал, троксевазин и др. спазмолитики группы папаверина – но-шпа спазмолитики группы папаверина – но-шпа витамины А, В1, В6, В12; антисклеротические витамины А, В1, В6, В12; антисклеротические лазеркоагуляция геморрагий и тромбов лазеркоагуляция геморрагий и тромбов – лучше, чем при непроходимости ЦАС, в ряде случаев удается добиться повышения зрения Прогноз – лучше, чем при непроходимости ЦАС, в ряде случаев удается добиться повышения зрения

ОПЗ, связанная с кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело Кровоизлияния в макулярную область могут быть при: высокой миопии высокой миопии ГБ, СД, заболеваниях крови ГБ, СД, заболеваниях крови – очаги кровоизлияний, маскирующие при офтальмоскопии – очаги кровоизлияний, маскирующие макулу макулу Кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм): причины те же причины те же в стекловидном теле – темно-вишневые плавающие помутнения в стекловидном теле – темно-вишневые плавающие помутнения – тускло-розовый рефлекс с при частичном гемофтальме – тускло-розовый рефлекс с глазного дна, местами видны детали глазного дна, местами видны детали – острота зрения – светоощущение, при полном гемофтальме – острота зрения – светоощущение, рефлекса с глазного дна нет рефлекса с глазного дна нет в свежих случаях – постельный режим, гемостатическая терапия, в дальнейшем – рассасывающая. При отсутствии эффекта – витрэктомия Лечение: в свежих случаях – постельный режим, гемостатическая терапия, в дальнейшем – рассасывающая. При отсутствии эффекта – витрэктомия

Офтальмоскопия при кровоизлияниях в сетчатку

ОПЗ, связанная с отслойкой сетчатки Отслойка сетчатки (ОС) – патология, при которой нарушается взаимосвязь ее с сосудистой оболочкой Причины: высокая миопия высокая миопия ПВХРД – периферическая витреохориоретинальная ПВХРД – периферическая витреохориоретинальная дистрофия дистрофия деструкция стекловидного тела (шварты) после деструкция стекловидного тела (шварты) после перенесенных увеитов, гемофтальма перенесенных увеитов, гемофтальма

Клиника Жалобы: предвестники – «искры», зигзагы «молний», предвестники – «искры», зигзагы «молний», «вспышки» (фотопсии) «вспышки» (фотопсии) внезапное снижение зрения внезапное снижение зрения появление «темной завесы» перед глазом появление «темной завесы» перед глазом : Острота зрения: различная, вплоть до слепоты, в зависимости от локализации и распространенности ОС различная, вплоть до слепоты, в зависимости от локализации и распространенности ОС

Офтальмоскопия беловато-серый рефлекс с глазного дна; пузыри отслоенной сетчатки, их перемещение, складчатость («стиральная доска», «песчаные волны»); темные сосуды на фоне отслоенной сетчатки, их колыхание; наличие разрывов (дырчатых, клапанных, подковообразных и т.д.) беловато-серый рефлекс с глазного дна; пузыри отслоенной сетчатки, их перемещение, складчатость («стиральная доска», «песчаные волны»); темные сосуды на фоне отслоенной сетчатки, их колыхание; наличие разрывов (дырчатых, клапанных, подковообразных и т.д.)

Лечение Только хирургическое! Простая локальная диатермия или криопексия склеры в месте проекции разрыва (показана только в свежих случаях) Простая локальная диатермия или криопексия склеры в месте проекции разрыва (показана только в свежих случаях) Применение лазеров и фотокоагуляции для блокирования задних экваториальных разрывов Применение лазеров и фотокоагуляции для блокирования задних экваториальных разрывов Операции с инвагинацией склеры: резекция, рифление, пломбирование в склеральный карман и др. Операции с инвагинацией склеры: резекция, рифление, пломбирование в склеральный карман и др. Наиболее распространенная – циркляж – вдавление склеры экваториальным пояском из силиконовой резины, часто в комбинации с эписклеральным наложением эластических пломб Наиболее распространенная – циркляж – вдавление склеры экваториальным пояском из силиконовой резины, часто в комбинации с эписклеральным наложением эластических пломб Эндовитреальная хирургия Эндовитреальная хирургия

Хирургия отслоек сетчатки – лазеркоагуляция разрывов

Хирургия отслоек сетчатки – склеральное пломбирование

Эндовитреальная хирургия отслоек сетчатки

СПАСИБОЗАВНИМАНИЕ!