ОЖОГИ 9-й семестр

В основе классификации ожогов лежит глубина поражения кожи: Iстепень – гиперемия и отёк кожи; IIстепень – образование пузырей; IIIа степень – неполный некроз кожи; IIIб степень – полный некроз всей толщи кожи; IVстепень – омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией.

В зависимости от способности к самостоятельному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные (I, II, IIIа) протекают сравнительно нетяжело. Заживление происходит самостоятельно. Глубокие (IIIб, IV) являются тяжелой травмой. Восстановление кожного покрова возможно только оперативным путём в специализированных стационарах. Чаще наблюдается сочетание ожогов различной степени.

Ожоги Iстепени: повреждение клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссудацией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области поражения, которые стихают через 1-2 дня, а 3-4 суток исчезают отёк и покраснение

Ожоги II степени: гибель поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. На месте ожога долительно держатся сильные боли и жжение. При благоприятном тесении к концу второй недели повреждённые участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

При ожогах IIIа степени: частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоёв дермы и её дериватов – потовых и сальных желёз, волосяных луковиц, из эпителия которого происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4-6 недель, иногда с образованием рубцов кожи с участками гипер- и депигментации.

При ожогах IIIб степени: наступает полная гибель кожи и её дериватов, нередко поражается подкожная клетчатка. Эпителизация в тканях возможна лишь с краёв раны, происходит медленно. Самостоятельно зажить рана может только небольших размеров.

Ожоги IVстепени: гибель кожи и подлежащих тканей – мышц, сухожилий, костей и т.д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.

Диагностика глубины и площади ожога. Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам: гиперемия, наличие пузырей, формирование струпа. Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в непоражённой части кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствительность. Для поверхностных ожогов характерно наличие пузырей, а при IIIа степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа черного цвета. Через струп могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения IIIб-IV степени. Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба, отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой – убедительные признаки глубокого ожога.

Большое значение имеет определение обширности распространения – общей площади ожога. «правило девяток»:площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и задней поверхности туловища – 18%, верхних конечностей по 9%, нижних – 18%.

«правило ладони». Площадь ладони у взрослого составляет 1,0- 1,2 % всей поверхности его тела. Применяется этот для определения площади обожжённой поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.

По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов, поражённых подразделяют на 4 группы: Тяжесть пораженияХарактеристика ожогов легкообожженныеОжоги I-II-IIIа степени площадью до 10% поверхности тела Обожженные средней степени тяжестиОжоги I-II-IIIа степени площадью от 10% до 40% поверхности тела; ожоги IIIб степени площадью до 10% поверхности тела, не локализующиеся в функционально активных областях тяжелообожженныеОжоги IIIб-IV степени площадью более 10% п-ти тела, поражение дыхательных путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова Обожженные крайне тяжелой степени тяжести Ожоги IIIб-IV степени площадью более 40% поверхности тела

Ожоговой болезнью называется совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающая вследствие обширных и тяжелых ожогов. В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: 1. ожоговый шок; 2. острая ожоговая токсемия; 3. септикотоксемия; 4. период выздоровления. Ожоговый шок – патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубжележащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов организме обожженного. Выделяют три степени ожогового шока.

Ожоговый шок 1 степени: возникает при площади глубокого ожога до 20% поверхности тела. Кожный покров бледен, легкая жажда, иногда озноб. Сознание ясное. Пульс в пределах 100уд/мин, АД лабильное. Кратковременное снижение почасового диуреза (менее 30 мл). Продолжительность шока не превышает часов. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Ожоговый шок 2 степени: площадь глубокого ожога 21-40% поверхности тела. Отмечается возбуждение и двигательное беспокойство в первые часы, сменяющееся заторможенностью. Тошнота, рвота многократная. Сознание сохранено. Тахикардия до уд/мин, АД – снижено до 90 мм.рт.ст. непораженная кожа бледная, сухая, холодная. Выраженный метаболический ацидоз. Температура тела нормальная или понижена. Продолжительность шока часа.

Ожоговый шок 3 степени: площадь глубокого ожога свыше 40% поверхности тела. Тяжелым нарушением функций всех органов и систем. Сильная жажда, озноб, многократная рвота. После травмы – кратковременное возбуждение, которое сменяется глубокой заторможенностью. Кожа бледная, землистого оттенка, сухая и холодная. Пульс до уд/мин, сАД снижено до мм.рт.ст. одышка. Выраженная олигурия, сменяющаяся анурией. Лейкоцитоз до летальность в состоянии крайне тяжелого шока составляет около 80%, продолжительность шока у выживших – часа. Основным критерием ожогового шока являются площадь ожога, снижение диуреза в отличии от травматического, где основным критерием является снижение АД ниже 100мм.рт.ст.

Острая ожоговая токсемия: результат интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей, бактериальными токсинами. Наступает на 3-4 день после травмы и длится 6-15 дней и более. Начало периода – повышение температуры тела, появление профузного пота, озноба. Характерны нарушения психики, бессонница, бред, возбуждение или сонливость, заторможенность, адинамия, тошноты, рвоты. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая анемия. В моче – альбуминурия, зернистые и гиалиновые цилиндры. Период ожоговой токсемии заканчивается развитием нагноения в ожоговой ране.

Септикотоксемия начинается со 2-3 –й недели и продолжается от 2 до 6 мес. и более в зависимости от характера размеров ожоговой раны. Нарастает анемия, гипо- и диспротеинемия, определяется бактериемия. Развивается сепсис. Течение может осложнятся развитием ожогового истощения. Полностью прекращаются репаративные процессы в ране, образуются пролежни. характерно развитие пневмонии, пиелонефрита, гепатита.

Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Постепенно восстанавливается функция внутренних органов и систем, остается возможность возникновения осложнений. Об окончании ожоговой болезни можно говорить спустя 1,5-2 месяца после восстановления кожного покрова.

Помощь на этапах медицинской эвакуации: -первая помощь на поле боя: снять сгоревшую одежду, срезать обожженную одежду, при небольших ожогах повязка с помощью ИПП, при обширных используют любую чистую ткань, не содержащую мазей или жиров. Для обезболивания применяют промедол из шприц-тюбика. -доврачебная: предупреждение и устранение угрожающих жизни состояний, по показаниям вводятся анальгетики, дыхательные и сердечные средства, производится ингаляция кислорода, утоление жажды, компенсация потерь жидкости и электролитов (1 чайная ложка поваренной соли и ½ чайной ложки питьевой соды на 1 л воды).

-первая врачебная: при поражении дыхательных путей в/м мг гидрокотизона или мг преднизолона, эуфиллин, антигистаминные. В носовые ходы закапывают по капель вазелинового масла. Коникотомия, если асфиксия из-за отека подсвязочного пространства гортани. Поражённым в состоянии ожогового шока в\в 1,5-2 л кристаллоидных растворов. Всем обожженным на ожоговые поверхности накладываются специальные контурные повязки из комплекта Б-4.

-квалифицированная мед. помощь: выделяют обожженных на группы 1. нуждающиеся в квалифицированной мед. помощи: интубация трахеи, ИВЛ, в палату интенсивной терапии, декомпрессивная некротомия; 2. нуждающиеся в подготовке к дальнейшей эвакуации: легкообожженные и обожженные средней степени тяжести; 3. легкопораженные с ожогами I-II степени до 5% направляются в команду выздоравливающих; 4. обожженные крайне тяжелой степени направляются в палату симптоматической терапии.

-специализированная оказывается в нескольких госпитальных базах: тяжелообожженные с обширными глубокими ожогами в ВПХГ(военный полевой общехирургический госпиталь) с последующей эвакуацией в ТГМЗ (тыловые госпиталя Министерства здравоохранения); обожженным средней степени тяжести с обширными поверхностями от 10до 40%, с глубокими ожогами до 10% - в ВПОжГ (военный полевой ожоговый госпиталь); обожженные с комбинированными поражениями – в ВПМГ (военный полевой многопрофильный госпиталь); легкообожженные – в ВПГЛР (военный полевой госпиталь для легкораненных). -специализированная оказывается в нескольких госпитальных базах: тяжелообожженные с обширными глубокими ожогами в ВПХГ(военный полевой общехирургический госпиталь) с последующей эвакуацией в ТГМЗ (тыловые госпиталя Министерства здравоохранения); обожженным средней степени тяжести с обширными поверхностями от 10до 40%, с глубокими ожогами до 10% - в ВПОжГ (военный полевой ожоговый госпиталь); обожженные с комбинированными поражениями – в ВПМГ (военный полевой многопрофильный госпиталь); легкообожженные – в ВПГЛР (военный полевой госпиталь для легкораненных).

Госпитальные базы: - два военных полевых сортировочных госпиталя (ВПСГ) по 300 коек; - военный полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНхГ) на 300 коек; - военный полевой торакоабдоминальный госпиталь (ВПТАГ) на 300 коек; - два военных полевых травматологических госпиталя (ВПТрГ) по 300 коек; - три военных полевых общехирургических госпиталя (ВПХГ) по 300коек; - два военных полевых многопрофильных госпиталя (ВПМГ) по 300 коек; два военных полевых госпиталя для легкораненых (ВПГЛР) по 750 коек; - военный полевой ожоговый госпиталь (ВПОжГ) на 300 коек.