ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ПЫЛЬЦЕВОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Зав.кафедрой педиатрии и клинической лабораторной диагностики ГУ ДМА Мокия-Сербина С.А.

Актуальность АР представляет собой глобальную проблему здравоохранения, что обусловлено: высокой распространенностью (поражает 20-40% населения); существенным снижением качества жизни больных, включая показатели работоспособности, способности к обучению и отдыху; наносимым экономическим ущербом; связью с синуситами, коньюктивитом и пр., трансформацией у значительной части больных в бронхиальную астму. ARIA, 2001

Почему нужно стремиться к максимальному раннему выявлению АЗ? АЗ в свете сегодняшних знаний являются неизлечимыми заболеваниями. Наиболее радикальный способ помочь таким больным – вызвать толерантность к соответствующим АГ, что возможно только сугубо иммунологическими методами (элиминацией и СИТ). Подавляющее большинство граждан Украины не в состоянии оплатить постоянное лечение АЗ современными препаратами. Современная фармакотерапия не способствует выздоровлению больных, и ее нужно проводить пожизненно.

Классификация АР АР подразделяется на: сезонный (САР; интермиттирующий): - пыльцевой; - грибковый; круглогодичный (КАР; персистирующий): - бытовой; - эпидермальный; - пищевой. Варианты течения АР: по тяжести: по наличию осложнений: - легкое; - неосложненный; - среднетяжелое; - осложненный. - тяжелое течение.

Классификация аллергического ринита (ARIA, 2003) Интермиттирующий АРПерсистирующий АР Симптоматика менее 4 дней в неделю или менее 4 недель более 4 дней в неделю или более 4 недель Тяжесть течения легкий - нормальный сон - нормальная повседневная деятельность, активность, занятия спортом, отдых - нормальная деятельность и учеба в школе - отсутствие мучительных симптомов среднетяжелый /тяжелый (наличие, по крайней мере, одно из следующих признаков): - нарушение сна - нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха - нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе - мучительные симптомы

Определение А П Р Сезонный аллергический пыльцевой ринит – IgE опосредованное аллергическое заболевание, вызванное пыльцой растений, клинически проявляется риноконьюнктивальным синдромом (зуд в носу, ринорея, чихание, заложенность носа, зуд в глазах, слезоточивость, покраснение глаз). Обычно начало болезни совпадает с периодом цветения растений, к пыльце которых у больного имеется аллергия, и симптомы заболевания повторяются ежегодно в одно и тоже время. Баранова И.А., 2005 Календарь пыления растений: Весна (апрель-май) – пыление деревьев (береза, ольха, орешник, дуб, ясень, клен, тополь, лещина, вяз, ива); Лето (июнь-июль) – пыление злаков (тимофеевка, ежа, овсяница, лисохвост, костер, пырей, мятлик, райграс, кукуруза и др.); Лето-осень (июль-сентябрь) – пыление сложноцветных (полынь, амброзия, одуванчик и др.), маревых (лебеда, конопля, цикломен).

Варианты гиперчувствительности к родственным растительным аллергенам, аллергенам пищевых продуктов и фитопрепаратов при поллинозе Растения, пыльца которых вызывает поллиноз Аллергены, способные вызывать перекрестные реакции Пыльца, листья, стебли растений Пищевые продукты из растений Лекарственные растения БерезаЛещина, ольха, яблоня Березовый сок, яблоки, слива, черешня, вишня, персики, лесные орехи, морковь, сельдерей, картофель Листья и почки березы, ольховые шишки Злаковые травы-Пищевые злаки (овес, пшеница, ячмень и др.), щевель Все злаковые травы

Растения, пыльца которых вызывает поллиноз Аллергены, способные вызывать перекрестные реакции Пыльца, листья, стебли растений Пищевые продукты из растений Лекарственные растения ПолыньГеоргин, ромашка, одуванчик, подсолнечник Цитрусовые, цикорий, семя подсолнечника (масло, халва), мед Полынь, ромашка, календула, мать-и-мачеха, череда, девясил Лебеда-Свекла, шпинат- АмброзияПодсолнечник, одуванчик Семя подсолнечника (масло, халва), дыня, бананы - В связи с развитием перекрестных реакций на различные растительные аллергены больным поллинозом не рекомендуется применять фитотерапию

Сроки появления поллиноза Весна – причинно-значимый аллерген – пыльца деревьев Осень – причинно-значимый аллерген – пыльца сорняков Симптомы поллиноза как проявление пищевой аллергии могут развиваться в любой сезон года при употреблении в пищу продуктов растительного происхождения, имеющих общие антигены с пыльцой «виновного» растения (перекрестная аллергия).

Особенности течения АПР у детей дошкольного возраста На начальных этапах проявления сезонный аллергический пыльцевой ринит трактуется как симптомы ринита при обычной ОРВИ, поэтому средний период от появления первых признаков болезни до постановки диагноза составляет 6-8 лет. Заболевание у детей этого возраста протекает стерто, без приступов чихания и обильного выделения из носа, но может отмечаться щекотание в носу, затрудненное дыхание из-за отека носовых раковин. С.В. Зайков, 2010

Дифференциальная диагностика аллергического ринита и острой респираторной инфекции ПризнакАллергический ринитОстрая респираторная инфекция Контакт с аллергеномда, частонет Сезонностьесли ринит вызван сезонными аллергенами весна (риновирус), зима (грипп, РС-вирус), осень (риновирус) Время появлениясразу после контактавыраженность симпто- мов достигает пика через несколько дней после начала болезни Продолжительностьсимптомы до тех пор, пока длится контакт с аллергеном и не завершится инициированная ими реакция от нескольких дней до недели

ПризнакАллергический ринитОстрая респираторная инфекция Зуд слизистых носа носоглотки данет, имеются недомогание, боль в мышцах Зуд, покраснение глазда, часторедко Наличие других аллергических заболеваний частоможет, быть Повышение температуры тела не характерночасто Переохлаждение или эпидемический подъем заболеваемости ОРИ нетда

Дифференцированная диагностика аллергического ринита и острого бактериального синусита Признак Аллергический ринит Острый бактериальный синусит Отек слизистой носа ++++ Чихание ++++ Зуд в носу +++- Водянистые выделения из носа Гнойные выделения из носа Стекание отделяе- мого по задней стенке глотки +/ Головная боль ++++ Боль в проекции пораженных пазух ++++/++++ Нарушение обоняния +/+++++/++++ Повышение температуры тела - /+++

Диагностика аллергического ринита у детей раннего возраста Данные анамнеза (наличие аллергической патологии у родственников, характер, частота и длительность симптомов, наличие/отсутствие сезонности, характер ответа на лечение, наличие у ребенка других проявлений аллергии). Кожное тестирование (прик-тест). Риноскопия (педиатром, семейным врачом, ЛОР- врачом). При АР слизистая носа бледная, цианотично-серая, отечная, характер секрета – слизистый, водянистый.

Лечение Лечение аллергических заболеваний, в том числе и ранних форм АР, как указывает официальный документ ВОЗ (1997), включает четыре основных направления: 1) образование больных; 2) элиминационную терапию; 3) фармакотерапию; 4) АСИТ аллергенами. Позиции 1-3 могут осуществляться врачами не зависимо от их специальности, позиция 4 – исключительно алергологами.

Комбинированная терапия АР включает: полную или частичную элиминационную терапию осуществить это при АР обычно очень сложно. В настоящее время стали появляться средства для смывания АГ со слизистой оболочки носа, что может оказать положительный эффект: салин, физиодоза, aqna maris, humer, физиологический раствор. Лечение антимедиаторными средствами в острый период АР (особенно это касается интермиттирующего АР) - антигистаминные препараты; терапию противовоспалительными средствами, наиболее эффективными из которых являются топические глюкокортикостероиды (ТГКС); начальную фазу аллергического ринита АСИТ (при персистирущем АР или КАР) на фоне снижения интенсивности фармакотерапии. При интермиттирующем аллергическом рините АСИТ может осуществляться исключительно вне периода пыления растений.

Ступенчатый подход к лечению аллергического ринита у детей (рекомендации ARIA пересмотра 2007 г.) Вариант и тяжесть течения Терапия ИАР-легкаяНе в порядке предпочтения: Н1-антигистамины: неседативные системные (лоратадин, цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин) или местные-азеластина гидрохлорид и/или Деконгестанты или Антилейкотриены ИАР- среднетя- желая и тяжелая, ПАР-легкая Не в порядке предпочтения: Н1-антигистамины: неседативные системные (лоратадин, цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризн, фексофенадин) или местные – (азеластина гидрохлорид) и/или Деконгестанты или Эндоназальные кортикостероиды или Антилейкотриены (у пациентов с астмой) (или кромоны) При ПАР – пересмотр терапии через 2-4 недели

Вариант и тяжесть течения Терапия ПАР- средне- тяжелая и тяжелая В порядке предпочтения: Эндоназальные кортикостероиды + Н1-антигистамины: неседативные системные (левоцетиризин, лоратадин, цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин) или местные – азеластина гидрохлорид или Антилейкотриены Пересмотр через недели:

Вариант и тяжесть течения Терапия ПАР- средне- тяжелая и тяжелая Пересмотр терапии через 2-4 недели: улучшениенедостаточный эффект уменьшить объем терапии на 1 шаг и продолжить жить лечение в течении 1 месяца уточнение диагноза АР, комплайнса, текущих инфекций и других причин увеличить дозу эндона зальных ГКС при зуде и чихании- Н1 анти- гистамины при ринорее - ипратропиум бромид при блокаде носа - декон- гестанты или перорал. ГКС (короткий курс); при не- достаточном эф. рассм. вопрос о хи- рургич. лечен Элиминация аллергенов и ирритантов При наличии коньюктивита: Н1-антигистамины или глазные капли Н1- антигистаминов или глазные капли кромонов (или солевые растворы)

Эффективность различных препаратов в лечении аллергического ринита Симптом Пер- оральн. Н 1 -анти- гистами- ны Эндона- зальные Н 1 -анти- гистами- ны Эндона- зальные стерои- ды Местные декон- гестанты Ипратро- пиум бромид Назаль- ные кромоны Ринорея Чихание Зуд в носу Заложен. носа Глазные симпто- мы

Симптом Пер- оральн. Н 1 -анти- гистами- ны Эндона- зальные Н 1 -анти- гистами- ны Эндона- зальные стерои- ды Местные декон- гестанты Ипратро- пиум бромид Назаль- ные кромоны Начало дейст- вия 1 час15 мин12 часов5-15 мин15-30 мин Меняю- щееся Длитель ность дейст- вия час6-12 час12-48 час3-6 час4-12 час2-6 час

Антигистаминные препараты Пероральные антигистаминные препараты эффективны для купирования таких симптомов, как зуд, чихание и ринорея, но они слабо воздействуют на заложенность носа. Топические кортикостероиды У детей эффективно уменьшают заложенность носа, ринорею, чихание и зуд, подтверждая свое превосходство над антигистаминными средствами в воздействии на все симптомы АР. АСИТ и сейчас и в реальном будущем сохраняет свойства единственного метода, который может изменить иммунологически опосредованную гиперчувствительность больного АР и ЭА.

Особенности назначения топических кортикостероидов у детей раннего возраста Лучше назначать водную форму топических ГКС, причем удобнее в виде спреев. Учитывая то, что в утреннее время повышается секреция гистамина и других провоспалительных медиаторов, ГКС – препараты лучше назначать в утренние часы. Эндоназальные ГКС необходимо использовать в качестве первой линии фармакотерапии при среднетяжелых и тяжелых АР.

Начало действия местных ГКС более позднее, чем у других тонических средств – 12 часов, с максимальным эффектом к 5-7 дню. Местные ГКС не являются препаратами «скорой помощи». В начале обострения АР следует комбинировать с пероральными Н1-антигистаминными препаратами ІІ поколения. Длительность лечения местными ГКС составляет 1 месяц, максимальная продолжительность не должна превышать 2 месяца. Гаращенко Т.И., 2004 Начуа С.М. 2004

Для повышения эффективности тонических ГКС, рекомендуется очищение полости носа от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств. Предпочтительны для применения у детей раннего возраста: мометазон и флютиказон. Мометазон применяют у детей с 2 лет по 1 инсуфляции (впрыскиванию – 50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки. Флютиказон пропинат (Назофан фирмы «Teva» Израиль) разрешен к применению у детей с 4 лет по 100 мкг в каждую половину носа 1 раз в сутки. Флютиказон пропинат обладает крайне малой системной активностью даже при назначении высоких доз.

Особенности назначения местных сосудосуживающих средств (деконгестантов) у детей раннего возраста. Местные сосудосуживающие средства, содержащие α- адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин) не рекомендуется применять у детей до 12 лет. Они имеют малую разницу между терапевтической и токсической дозами, это может приводить к развитию гипервозбудимости, гипертензии, экстрасистолами и тахикардии. Гаращенко Т.И., 2007

Недопустимо длительное применение деконгестантов (более 10 дней) так как возникает обратный эффект: «рикошетный» отек слизистой носа с развитием медикаментозного ринита и атрофии мерцательного эпителия и истинного гипертрофического ринита и атрофии мерцательного эпителия и истинного гипертрофического ринита. Для лечения АР деконгестанты используются в случае крайней необходимости. Сроки лечения не более 3-5 дней. Среди деконгестантов преимущества имеют средства, стимулирующие α 1 - адренорецепторы венозных сосудов слизистой оболочки носа, оказывая мягкое сосудосуживающее, но мощное противоотечное действие на слизистую оболочку полости носа и придаточных полостей.

Виброцил – комплексное патогенетическое свойство для лечения ринитов у детей любого возраста. Содержит фенилэфрин-препарат для местного применения, его эффективность не зависит от концентрации активных инградиентов в крови. Препарат стимулирует постсинаптические α-адренорецепторы. Второй компонент – антигистаминный препарат диметикден малеата-блокатор Н1-рецепторов. При применении препарата Виброцил до 10 дней не было выявлено каких-либо побочных эффектов. Показано регулярное орошение слизистой носа увлажняющими средствами – солевыми изотоническими растворами (салин, aqna maris, humer, физиологический раствор). Носовые «души» снижают концентрацию на слизистой верхних дыхательных путей причинных аллергенов.

Профилактика аллергического ринита у детей Первичная профилактика начинается с дородового периода и включает: соблюдение будущей матерью рациональной диеты. При наличии у нее атопического дерматита из диеты исключают высокоаллергические прдукты (шоколад, орехи, цитрусовые, яйца, рыбу и др.), целесообразно также отказаться от употребления коровьего молока и соевого белка; устранение профессиональных вредностей с первого месяца беременности;

применение лекарственных средств только строгим показаниям; прекращение активного и пассивного курения, так как этот фактор способствует ранней аллергической чувствительности ребенка, повышению восприимчивости к вирусным заболеваниям; профилактику и лечение инфекций у матери. Пухлик С.М., Безшапочный С.Б., 2008

Вторичная профилактика АПР Контроль за состоянием окружающей среды. Профилактическая терапия антигистаминными средствами аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Профилактика респираторных инфекций, как факторов запускающих аллергию. Система оздоровления включает закаливание, массаж, лечебную физкультуру, спортивные занятия. Образовательные программы, которые направлены на понимание причин болезни, контроль над симптомами заболевания, знакомство с принципами терапии. Пациентов с пыльцевой аллергией, необходимо знакомить с календарем пыления растений, мерами защиты от воздействия антигенов. Пухлик С.М., Безшапочный С.Б., 2008

Особенности АСИТ у детей Специфическая десенсибилизирующая иммунотерапия назначается пациентам с установленной причинно-значимой связью между диагнострованной сенсибилизацией к АГ и клиническими проявленими АР. Принимается во внимание: продолжительность течения заболевания; степень выраженности симптомов; невозможность полного устранения АГ; возраст пациента должен колебаться между 5-50 годами; нежелательно, чтобы количество причинних АГ превышало 3-4.

Противопоказания к проведению АСИТ Возраст детей до 5 лет Поливалентная сенсибилизация Низкая мотивация родителей Длительность проведения терапии (3-5 лет) Необходимость постоянного контроля специалиста и соответствующих условий для проведения лечения. Ласица Т.С., Недельская С.М., 2004 Ласица О.Л.

Цель исследования Выяснить является ли предсезонное назначение Алерзина эффективным в профилактике обострения сезонного аллергического пальцевого ринита у детей дошкольного возраста.

Дизайн исследования Открытое контролируемое рандомизированное клиническое исследование. Пациенты: 25 детей в возрасте от 3 до 5 лет, страдающие сезонным аллергическим пыльцевым ринитом. Первая группа – основная – 11 детей. Вторая группа – сравнения – 14 детей. Длительность лечения Алерзином 2 месяца. Точки контроля: до начала лечения Аллерзином, через 2 месяца, через 3 месяца, через 4 месяца, через 5 месяцев. Дозирование: по 0,125 мг/кг 2 раза в сутки.

Левоцетиризин (алерзин) – начало новой генерации («Эгис», Венгрия) препарат, при создании которого учтена стереохимическая структура молекулы и рецептора. Нобелевская премия в области химии 2001 г. William S.Knowles, Ryoji Noyori, K.Barry Sharpless

Левоцетиризин – препарат с самым низким объемом распределения Название химического вещества Объем распределения Левоцетиризин0,4 Цетиризин0,8 Фексофенадин5,6 Дезлоратадин49 Дезлоратадин = 5 мг/0,1 мг/л = 49 Левоцетиризин остается снаружи клетки, а дезлоратадин заходит внутрь клетки. Гистаминовые рецепторы расположены на клеточной мембране снаружи, а не внутри, следовательно, чем ниже объем распределения, тем лучше!!!

Преимущества препарата с низким объемом распределения Минимальная клеточная и органная токсичность. Минимальная индивидуальная вариабельность терапевтического эффекта. Низкая вероятность нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, распределяемыми в разных тканевых, органных, клеточных отсеках. Нет аккумуляции в жизненно важных органах, в частности, в сердце и печени. Таким образом, препараты с низким объемом распределения потенциально обладают хорошей переносимостью и высокой безопасностью.

Левоцетиризин оказывает противоаллергическое действие, так как способствует стабилизации тучных клеток, ингибирует высвобождение биологически активных веществ, а также процесс накопления эозинофилов и экспрессию межклеточных молекул адгезии ICAM-1, которые поддерживают минимальное персистирующее воспаление, постоянно протекающие у больных с аллергией. Многочисленные клинические испытания продемонстрировали, что левоцетиризин высокоэффективен и безопасен при лечении аллергического ринита, атопического дерматита, хронической крапивницы. Salmun L.M., 2002 Purohin A et al, 2003 Paul C.Potte, 2005

Фармакокинетика и динамика левоцетиризина хорошо изучена у детей младшего возраста (до 2 лет). Исследование Cranswick N., детей в возрасте месяцев. Доза левоцетиризина 0,125 мг/кг 2 раза в сутки. Продолжительность применения 3 месяца. Фармакокинетические характеристики идентичны таковым у взрослых за исключением периода полувыведения. (4 часа у детей в сравнении с 7 часами у взрослых). Поэтому у детей до 6 лет суточная доза «Алерзина» дается в 2 приема – по 5 капель 2 раза в сутки.

Заболеваемость сезонным аллергическим ринитом в период поллинации причиннозначимых растений

57,1 Динамика появления симптомов аллергического ринита в период поллинации причиннозначимых растений у детей дошкольного возраста после профилактического курса лечение Алерзином

Динамика клинической симптоматики аллергического ринита в период поллинации причиннозначимых растений у детей дошкольного возраста после профилактического курса лечения Алерзином

4,0 Средний показатель TNSS в баллах Динамика назальных симптомов в период поллинации у детей дошкольного возраста после профилактического курса лечения Алерзином

период обследования Средний показатель в баллах (TOSS ) Динамика глазных симптомов в период поллинации у детей дошкольного возраста после профилактического курса лечения Алерзином

Заключение Установлена достаточно высокая профилактическая эффективность препарата Алерзин в отношении сезонного аллергического пыльцевого ринита. Предсезонная 8- недельная профилактика обеспечила защиту от заболевания в период поллинации причиннозначимых растений 36,4% детей дошкольного возраста. Применение препарата Алерзин позволило уменьшить интенсивность назальных симптомов в течение первого месяца поллинации и сократить продолжительность болезни. Прием профилактических курсов Алерзина безопасен для детей и может быть рекомендован к применению у детей дошкольного возраста и при невозможности проведения АСИТ у детей старшего возраста.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!