1 ДИФФЕРЕНЦИРОВА НЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ИБС И АГ ДИФФЕРЕНЦИРОВА НЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ИБС И АГ

2 ИБС-острое и хроническое поражение миокарда, вызванные уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду, связонные с органическими или функциональными изменениями в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде.

3 Этиология Атеросклероз коронарных артерий Спазм коронарных сосудов ФАКТОРЫ ПРОВОЦИРУЮЩИЕ-КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИБС Физическая нагрузка Стрессовые эмоциональные и психосоциальные ситуации Патогенез Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его коронарными сосудами

4 Причины Атеросклероз коронарных артерий. Недостаточность расшире- ния коронарных артерий под влиянием местных метаболических факторов при возрастнии потребности миокарда в кислороде Повышение агрегации тромбоцито. Коронароспазм на фоне атеросклероти ческих изменений артерий Повышение потребности миокарда в кислороде при интенсивной нагрузке, при эмоциональном стрессе, при снижении сократитель- ной функции миокарда Недостаточность коллатерального кровообращения

5 КЛАССИФИКАЦИИ ИБС

6 АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1. Группа нитратов 2. В адреноблокаторы и кордарон 3. Антагонисты кальция 4. Активаторы калиевых каналов

7 ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ 2. При затянувшихся приступах в/в нитробид, нитростат IV нитронал, нитро-мак, парлинганит и др. 1.Нитроглицерин или изосорбидо-динитрат или корватон сублингвально.

8 СТУПЕНЧАТАЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ ФК I – антиангинальные средства по требованию (нитроглицерин или изосорбидодинитрат при приступе. Или за 1-2 часа до предпологаемой нагрузки пролонгированные нитраты или антагонисты кальция внутрь). ФК II – курсовая монотерапия одним препаратом из 3 антиангинальных групп (пролонгированные нитраты, В блокаторы, антогонисты кальция с учетом возраста, индивидуальной переносимости, показателей гемодинамики, сопутствующих заболеваний. При отсутствии эффекта переходят ко II ступени лечения-добавляют второй-антиангинальный препарат. ФК III-лечение начинают со II ступени. При отсутствии эффекта через неделю переходят на III ступень-комбинация из 3х препаратов (нитраты пролонгированного действия + В адреноблокаторы (или кордарон + антагонитсы кальция) целесообрезно добавить антиагреганты. ФК IV-III ступени лечения антиангинальными средствами + метаболическая терапия + антикоагулянты

9 НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Ранняя постинфарктная стенокардия Прогрессирующая стенокардия Впервые возникшая стенокардия Стенокардия покая

10 ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Госпитализации Низкомолекулярный фракционный гепарин малые дозы аспирино или тиклопидин Инфузия кардиопротекторных средств неотон, инозие-Ф, милдронат, миоктацид 6оо, предуктал внутрь+активаторы калиевых каналов. ЛЕЧЕНИЕ Внутрь нитрат или в/в инфузии. В-блокаторы или дигидропиридиновые АК-II п адреноблокаторы

11 При не эффективности медикаментозного лечения Хирургическое лечение (баллонная коронарная ангиопластика и аорто- коронарное шунтирования.

12 ЛЕЧЕНИЕ Х СИНДРОМА И БЕЗБОЛЕВЫХ ФОРМ ИШЕМИИ Х синдром -- нитраты, АК, БАБ антиагреганты (ксантиновые производные) Безболевые формы ишемии -- кардиоселективные длительно действующие БАБ + АК, нитраты средней продолжительности; противосклеротические средства (длительно) антиагреганты В случае неэффективность -- Хирургическое лечение коронарная ангиопластико со стентированием

13 ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИБС ПРИ НЕКОТОРЫХ СОПУТСТВУЮЩИХ СОСТОЯНИЯХ При сахарном диабете нитраты, дигидропиридиновых АК-II-III поколения ИАПФ, аспирин в малых дозах + гипогликемизирующие препараты обладающего положительным гемореологическими свойствами. При бронхообструктивных заболеваниях АК, нитраты, антиагреганты. При сердечной недостаточности без тахикардии- нитраты, дигидропиридиновые АК II поколения кардиоселективные БАБ с симпатомиметической активностью (ВСМА) в небольших дозах (ацебуталол), ИАПФ. ИБС с гипотонией-кардиоселективные БАБ с ВСМА, в малых дозах аспирин.

14 При гипертонии – БАБ, АК,ИАПФ; при кризах в/в нитроглицерин и ИД. С сопутствующими заболеваниями облитерации периферических сосудов-нитраты, АК, ИАПФ, антитромбоцитарные, противоатеросклеротичкие средства. ИБС на фоне брадикардии-нитраты, дигидропиридиновые АК, БАБ с ВСМА; при тахикардии-БАБ, недигидропиридиновые АК. Хирургическое лечение ИБС-аортокоронарное или маммакоронарное шунтирование, внутрисосудистая балонная ангиопластика со стентированием.

15 Классификация ГБ в зависимости от уровня АД (ВОЗ 1999) Категории Категории Систол. АД (мм рт.ст) Дистоли и. АД Оптимальная Оптимальная < 120 < 80 Нормальная Нормальная < 130 < 85 Высокое нормальное Высокое нормальное Артериальная гипертония I степени АГ Пограничная АГ II cтепени АГ Изолированная систолическая АГ подгруппа

16 Ступенчатая схема лечения С учетом сопутствующие заболеваний и факторов риска I этап - монотерапия одним из АГС II этап - битеропия (2 гипотензивных препаратов) III – IV этап - комбинация 3-4 препаратов из АГС

17 Обоснованные варианты комбинаций 1. ТД + БАБ 2. ТД + ИАПФ (АГ с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью 3. БАБ-АК II поколения (АГ с ИБС- стенокардией напряжения 4. ИАПФ-АК I-II п. 5. БАБ – ААБ : 6. БРА -- ТД

18 Лечение клинико-патогенетических форм АГ 1. Гиперадренергическая форма АГ- кардиоселективные БАБ с альфа I АБ или дигидропиридиновые АК II поколения 2. Натрий-объемозависимая форма АГ: ТД с ИАПФ или недигидропиридиновые АК I-II поколения 3. Гипертензиновая форма АГ: БАБ с ИАПФ или ТД с БАБ или альфа I АБ, БРА 4. Цереброишемическая форма АГ: ИАПФ с недигидропиридиновыми АК или с АБАБ, БРА

19 Фармакотерапия б-х АГ с сопутствующими заболеваний 1.1. Застойная сердечная недостаточность:- ТД+ИАПФ+дигидропиридиновые АК II п ИБС:-БАБ+ИАПФ+дигидропиридиновые АК II при брадиаритмиях или недигидропиридиновые-при тахиаритмиях Ггипертрофия левого желудочка: БАБ+ИАПФ+АК Хроническая почечная недостаточность: петлевые диуретики+АК+центральные альфа2-миметики-метилдофа 5.5. Окклюзиные заболевания периферических артерий: индапамид+ИАПФ+бензотиазениновые АК 6.6. Обструктивные заболевания легких или бронхиальная астма: дигидропиридиноые АК+ТД 7.7. Сахарный диабет: ИАПФ+АК II п Гиперлипидемия: ИАПФ+АК

20 Особенности фармакотерапий некоторых форм АГ Нефрогенная АГ -- диэта, петлевые диуретики; Метилдопа (10-50мг 4р/с); БАБ --пропроналол (80-120мг 3р/с) ; При необходимости –празозин (5-7,5мг 2-3/с). Снижать АД ниже уровня 160/90 мм.рт.ст-нельзя. При альдостеронизме -- спиронолактан мг/г-1-2 м-ц. Больным с феохромоцитомой -- при кризе в/в фентоламин 5-10 мг или тропафен 1-2 мл (10-20 мг) каждые 5 минут до пермализации АД.

21 Поддерживающая терапия -- 1 мл 1% р-ра тропофена в/м через каждые 4-6 ч. Радикальные лечение -- хирургическое. Изолированная систолическая пертония (ИСГ) – ТД+АК+ИАПФ. АД не ниже /90-85 мм рс.с. АГ при беременности -- метилдопа (допегит и окспренолол (тразикор) при неэффективности+ гидралазин. Особенности фармакотерапий некоторых форм АГ