Боли в шее,плече и руке БАРУЛИН А.Е. Профессор Заведующий курсом неврологии, мануальной терапии, рефлексотерапии ФУВ ВолгГМУ Шея - это «посредник», соединяющий разум и плоть, на которого возложена задача улаживать конфликты между ними.

Боль в шее (БШ) – это проблема неврологическая, ортопедическая и ревматологическая. 12,1-71,5 % населения развитых стран в течение года ощущают боль в шейном отделе позвоночника.12,1-71,5 % населения развитых стран в течение года ощущают боль в шейном отделе позвоночника. 27,1- 47,8 % как минимум в течение одного года.27,1- 47,8 % боли как минимум в течение одного года. Пик заболеваемости от 30 до 60 лет ,1 % нетрудоспособности.11-14,1 % - нетрудоспособности. 80 % испытывают боли через два года после лечения.80 % испытывают боли через два года после лечения. 57 % сохранение жалоб в течение 10 лет после их первоначального возникновения.57 % сохранение жалоб в течение 10 лет после их первоначального возникновения. Страдает более 135 млн. людей во всем мире. Социальная значимость

мышцы и сухожилия межпозвоночные суставы связки апофизеальные суставы фиброзное кольцо корешки и нервные стволы позвоночные артерии периост Структуры, вызывающие боль Неспецифические боли

79% мышечное напряжение, одностороннее воздействие (поднятие тяжестей и(или) неудобная поза)79% мышечное напряжение, одностороннее воздействие (поднятие тяжестей и(или) неудобная поза) 18% спондилоартроз18% спондилоартроз 2% прочие2% прочие (симптомы красных флажков)! менее 2% грыжа межпозвонкового диска Причины болей в шее Герхарда Х.Х. Мюллер-Швефе Москва 12 апреля 2010г.

The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders ГрадацияПризнаки I Неспецифические боли Нет симптомов и признаков серьезной структурной патологии; нет и(или) незначительное ограничение повседневной активности. Не требуется дополнительных исследований и лечения, вероятность ответа на минимальные вмешательства. II Неспецифические Боли Нет симптомов и признаков серьезной структурной патологии, повседневная активность не ограниченна. Необходимо применение противоболевой терапии и ранняя активация для предупреждения длительной нетрудоспособности. IIIНет симптомов и признаков серьезной структурной патологии, Присутствуют неврологические симптомы. Требуются дополнительные методы обследования и комплексная терапия. IV Симптомы Красных флажков Признаки органического поражения (травма, миелопатия, опухоли, системные заболевания). Показаны безотлагательное обследование и специализированная терапия.

сирингомиелия Невринома корешка Спондилез Опухоль Панкоста Отраженная боль Шейное ребро С-м лестничной мышцы Аневризма подключичной артерии 1 ребро Ключица Реберно-ключичное пространство Отросток плеча Эпикондилоз Надостная мышца Тендинит Остеосаркома Круглый пронатор Причины

Боли в шее руке и плече

Факторы: недооценка клинической симптоматикинедооценка клинической симптоматики переоценкой диагностического значения рентгенографиипереоценкой диагностического значения рентгенографии игнорируются функциональные нарушения опорно-двигательного аппаратаигнорируются функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата Встает вопрос о правомочности постановки диагноза только на основании рентгенологических данных. Гипердиагностика остеохондроза позвоночника Главное - установление связи клинических проявлений заболевания с полученными данными диагностических методов исследования.

Уровень доказательности А Листез и аномалии развития не связаны с увеличением частоты болей в шее. Нет связи между выраженностью дегенерации и трансформацией острой боли в в хроническую. Без признаков «серьезной патологии» (у пациентов моложе 50 лет) проведение нейровизуализации не оказывает влияния на исход эпизода острой боли в спине. У пациентов старше 50 лет нормальные результаты рентгенографии, УЗДГ и простых лабораторных исследований надежно исключают предполагаемое заболевание. Методы визуализации показаны при планировании нейрохирургического вмешательства и тем, у кого после проведенных методов дообследования сохраняется стойкое подозрение на наличие «серьезного» заболевания. The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Обзор методов диагностической визуализации

Нейроортопедическое системное обследование Осмотр всех регионов позвоночника и конечностей ЖалобыЖалобы Анамнез (рисунок боли, длительность, провоцирующие факторы и определение движения, вызывающее боль)Анамнез (рисунок боли, длительность, провоцирующие факторы и определение движения, вызывающее боль) Осмотр (стоя, сидя, лежа)Осмотр (стоя, сидя, лежа) - визуальный осмотр - мануальное мышечное тестирование - функциональное обследование - неврологическое обследование

Нейроортопедическое системное обследование особенности осанкиособенности осанки статика и динамика позвоночникастатика и динамика позвоночника наличие кожных изменений (нейрофиброматоз, при ревматических заболеваниях, новообразованиях следы от ожогов, сухость кожи, ихтиоз, отеки и т.д.)наличие кожных изменений (нейрофиброматоз, при ревматических заболеваниях, новообразованиях следы от ожогов, сухость кожи, ихтиоз, отеки и т.д.) симметричность кожных складоксимметричность кожных складок наличие полос растяженияналичие полос растяжения варикозное расширение венварикозное расширение вен наличие костных деформацийналичие костных деформаций Пациента необходимо осматривать раздетым до трусов

Визуальный анализ статики Клинический пример Пациент Р 25 лет

Визуальный анализ статики

Определение уровня поражения

Миофасциальные связи

Мануально-мышечное тестирование

Исследование ведущего региона в формировании боли

Проверка выявленных нарушений

Трактовка диагноза 1. Характер течения (острое, подострое, хроническое), а при хроническом: прогредиентное; стабильное (затяжное); рецидивирующее - часто, редко; регредиентное. 2. Стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, регресса, ремиссии (полной, неполной). 3. Характер и степень нарушенных функций Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, резко выраженный) Локализация и степень двигательных нарушений Выраженность нарушений чувствительности Выраженность вегетативно-сосудистых или трофических расстройств Частота и тяжесть пароксизмов, приступов.

Примеры формулировки диагнозов: 1. Вертеброгенная умеренно выраженная цервико-краниалгия с частыми кохлеовестибулярными пароксизмами (задний шейный симпатический синдром), рецидивирующее течение, обострение. 2. Вертеброгеная (CIV-СVII) левосторонняя выраженная цервикобрахиалгия со слабо выраженными мышечно-тоническими и вегетативно-сосудистыми проявлениями, затяжное течение. 3. Дискогенная (CV-VI) радикулопатия С6 слева, рецидивирующее течение, обострение, выраженный болевой синдром.

Лечение Различный подход к тактике при боли: острой подострой (от 6 до 12 недель) хронической (более 12 недель) При ведении больных с болями в шее плече и руке должны решаться следующие задачи: максимально полное купирование болевого синдрома; предупреждение хронизации болевого синдрома; полноценный курс реабилитационных мероприятий; профилактика рецидива обострений.

Рекомендовано: Уровень доказательности А Образовательные программы Образовательные программы Кратковременное ограничение активности Кратковременное ограничение активности Физические упражнения Физические упражнения Мануальные методики Мануальные методики Акупунктура Акупунктура Анальгетики Анальгетики Низковолновая лазерная терапия Низковолновая лазерная терапия The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders

Сомнительный эффект от применения: Уровень доказательности С и D Воротник Воротник Ультразвуковая терапия Ультразвуковая терапия Эл. стимуляция мышц, ЧЭНС Эл. стимуляция мышц, ЧЭНС Введение глюкокортикоидов в область Введение глюкокортикоидов в область фасеточных суставов фасеточных суставов Радиочастотная денервация Радиочастотная денервация Хирургические вмешательства не показаны при 1 и 2 типе болей в шее The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders

Лечение острой и подострой боли в спине активизация больных в момент периода острой боли (это положение имеет доказательную базу А) это дает: быстрый регресс боли создаются оптимальные условия для реституции поврежденных тканей (мышц, сухожилий, межостистых связок, диска и др.) быстрейшее выздоровление предупреждение инвалидизации научить пациента правильно совершать движения Постельный режим отрицательно сказывается на результатах терапии. The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders

Купирование острого болевого синдрома. Терапевтическая эффективность НПВС: угнетение активности ЦОГ торможение синтеза простагландина Е2, тромбоксана А2 снижение уровня лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. Для большинства НПВС: противовоспалительный эффект при высоких дозах и анальгетический при низких. (уровень доказательности А) Золотым стандартом для купирования острой боли в спине являются (НПВС):

Коморбидность В последние годы появляются все новые данные о частоте сопутствующей патологии у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Один фактор риска развития побочных эффектов НПВС - селективный ингибитор ЦОГ-2 (Мовалис) или неселективный НПВС + ингибиторы протонной помпы. n=9000, Сербия Н.В. Чичасова 2009

Трансдермальнная терапия Гелевые формы НПВС (Вольтарен, Фастум гель) Лидокаиновые трансдермальные системы (5% лидокаин) Гелевые и мазевые формы хондропротекторов (Карипаин, Хондроксид) Гелевые формы венотоников (Лиотон-гель, гепарин) Аппликации с димексидом (в смеси с НПВС, новокаином или гидрокортизоном, вит. В12. ) Локальная криотерапия (воздействие холодом)

Миорелаксанты: Толперизон, Тизанидин Транквилизаторы с миорелаксирующим эффектом ПИРМ, аутотехники, релизы. Комбинация НПВС с миорелаксантами позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов Миорелаксанты разрывают порочный круг: боль - мышечный спазм – боль. Уменьшение выраженности мышечного спазма.

Хондропротекторы хондроитин-сульфат глюкозамин-сульфат пиаскледин карипаин более быстрое купирование болевого синдрома предупреждение повторных обострений восстановление подвижности пораженных суставов увеличение толщины суставного хряща

Мануальная терапия МЕТОДИКИ: мобилизация; миофасциальный релизинг; мышечно-энергетическая техника; постизометрическая релаксация; кинезиотерапия. при правильном использовании являются безопасными и эффективными хиропрактическими приемами.

Вертеброневрология в искустве СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ