Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием многих клеток (тучных, эозинофилов, Т- лимфоцитов), сопровождающееся гиперреактивностью и вареабельной обструкцией бронхов, обратимой частично, спонтанно или под влиянием лечения, что проявляется эпизодами удушья, кашля и затруднением дыхания.

Гиперреактивность дыхательных путей и бронхообструкция – два главных проявления вентиляционных нарушений при бронхиальной астме. Существует 4 типа бронхиальной обструкции: Острый тип, обусловленный спазмом гладких мышц. Подострый – отеком слизистой оболочки дыхательных путей, отделов, вязким секретом. Хронический – обструкция бронхов, преимущественно их терминальных отделов вязким секретом. Необратимый – склеротическим процессом в стенке бронха, возникающим на фоне неадекватного лечения.

Факторы риска Предрасполагающие ( атопия, наследственность ); Причинные ( аллергены животных, домашняя пыль, тараканний аллерген, грибы, пыльца, аспирин, профессиональные аллергены ); Факторы, способствующие возникновению астмы ( респираторные инфекции – вирус гриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, вирус парагриппа, детский возраст, пища, воздушно-внешние полютанты, воздушно- внутренние полютанты, курение );

Классификация По этиологии : аллергическая, неаллергическая, смешанная ( сочетание аллергической и неаллергической ) и неуточненная. Клинико-патогенетические варианты БА : атопический, инфекционно-зависимый, аутоиммунный, глюкокортикоидный, аспириновый, холинергический, нервно-психический, первично- измененная реактивность бронхов.

Классификация Тяжесть течения БА : легкое течение, течение средней тяжести, тяжелое течение. Фазы течения БА : обострение, нестабильная ремиссия, стойкая ремиссия ( более 2 лет ). Осложнения : 1. Легочные – эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др. 2. Внелегочные : легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Легкое течение БА Характеризуется кратковременными приступами экспираторного диспное, которые возникают не чаще 1-2 раза в неделю. Ночные симптомы – не чаще 2-х раз в месяц. В межприступном периоде самочувствие больных не страдает. Показатели ФВД : ПСВ ( пиковая скорость выдоха ) и ОФВ1 больше или равно 80% от должного для данного больного значений. Суточное отклонение показателей не превышает 20%. После ингаляции бронхолитика показатели возвращаются к нормальным значениям.

Средне тяжелая БА Проявляется приступами удушья чаще 2-х раз в неделю ночными симптомами чаще 2-х раз в месяц. Больной испытывает ежедневную потребность в бета –2- агонистах. ПСВ или ОФВ1 составляет % от должных величин, восстанавливаясь после ингаляции бронхолитика. Суточная вареабельность показателей ПСВ – %.

Тяжелое течение БА Проявляется частыми ( несколько раз в неделю или ежедневно ) приступами удушья. Частые ночные симптомы и хронические симптомы ограничивают физическую активность больного. ПСВ или ОФВ1 меньше 60% от должных для больного значений. Суточная вареабельность показателей ПСВ больше 30%.

Степени тяжести БА Легкое эпизодическое течение (интермиттирующая астма) : Кратковременные симптомы реже 1 раз в неделю; Короткие обострения заболевания ( от нескольких часов до нескольких дней ); Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями; ПСВ или ОФВ1 более 80% от нормы; суточные колебания менее 20%.

Степени тяжести БА Легкая персистирующая астма : Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но не каждый день; Обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон; Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц; ПСВ или ОФВ1 более 80% от нормы, суточные колебания 20-30%;

Степени тяжести БА Средней степени тяжести персистирующая астма: Ежедневные симптомы; Обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; Ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю; ПСВ или ОФВ1 от 60-80% от нормы, суточные колебания более 30%;

Степени тяжести БА Тяжелая персистирующая астма : Постоянные симптомы; Частые обострения; Физическая активность ограничена проявлениями БА; ПСВ или ОФВ1 менее 60% от нормы, суточные колебания более 30%.

Клиническая картина В развитии приступа БА различают три периода – предвестников, разгара ( удушья ) и обратного развития. Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа и проявляется следующими симптомами : обильное отделение водянистого секрета, чихание, зуд глаз и кожи, приступообразный кашель, одышка, головная боль, усталостью чрезмерный диурез, нередко изменение настроения ( раздражительность, депрессия, мрачные предчувствия ).

Клиническая картина Период разгара ( удушья ). Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох короткий, медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение, сидит наклонивших вперед оперевшись руками о край стула, кровати, ловя ртом воздух. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки.

Клиническая картина Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухают. Во время приступа наблюдается кашель с труно отделяемой вязкой, густой мокротой. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. Приступ удушья может перейти в астматический статус.

Клиническая картина Период обратного развития приступа имеет разную продолжительность ( может продолжаться несколько часов и даже суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из них испытывают голод, жажду.

Клиническая картина Для БА также характерны: В анамнезе хронические неспецифические заболевания легких, повторные пневмонии, аллергия; Возраст, в котором возникает заболевание чаще молодой; Характер одышки экспираторный; Аускультативные данные : в легких рассеянные сухие, свистящие и жжужащие хрипы, тоны сердца приглушены, ритмичны;

Клиническая картина Мокрота скудная, вязкая, стекловидная, содержит эозинофиллы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, выделяется в конце приступа; ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, перегрузка правого предсердия; Рентгеноскопия легких: повышение прозрачности легочной ткани и опущение диафрагмы во время приступа удушья; Эозинофиллия в крови и в мокроте;

Программа обследования 1. ОА крови, мочи, кала ( в том числе на яйца гельминтов) 2. БАК 3. ИАК 4. Анализ мокроты 5. Рентгеноскопия легких 6. Спирография,пневмотахография, пикфлоуметрия 7. Консультация аллерголога, ЛОР врача, стоматолога 8. ФГДС ( при подозрении на ГЭРБ ) 9. ЭКГ 10. Пробы с аллергенами

Диагностика 1. Анамнез 2. Спирография- графическая регистрация объема легких во время дыхания. Спирографические признаки: - Снижение форсированной жизненной емкости легких ( ФЖЕЛ ) и объема форсированного выдоха за 1 секунду ( ОФВ1 ); ОФВ1 – наиболее чувствителен к бронхиальной обструкции; - Снижение индекса Тиффно, как правило он менее 75%. - Измерение указанных показателей следует производить 2-3 раза и за истенное значени е принимать наилучший показатель; - При обострении БА увеличивается остаточный объем легких и функциональная остаточная емкость; - При частых обострениях и развитии эмфиземы легких выявляется снижение ЖЕЛ;

Диагностика 3. Пневмотахография – регистрация в двухкоординатной системе петли «поток-объем» – скорости экспираторного потока воздуха на участке 25-75% ФЖЕЛ, т.е. в середине выдоха. С помощью этого метода рассчитывают пиковую объемную скорость (ПОС), максимальные объемные скорости на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ ( МОС25, МОС50, МОС75 ) и средние объемные скорости СОС 25, 75. По данным пневмотахографии можно диагностировать нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов.

Диагностика Для обструкции на уровне центральных дыхательных путей, крупных бронхов характерно выраженное снижение объемной скорости форсированного выдоха в начальной части нисходящей ветви кривой «поток-обем». При периферической бронхообструкции характерны вогнутый характер кривой выдоха и значительное снижение максимальной объемной скорости на уровне 50-75% ФЖЕЛ ( МОС50, МОС75 ).

Диагностика 4. Пикфлуометрия – метод измерения максимальной ( пиковой ) объемной скорости во время форсированного выдоха ( пиковой скорости выдоха ) после полного вдоха. Проводится несколько раз в течение суток, до и после приема бронходилотаторов. Обязательным является измерение ПСВ утром сразу после подъема больного, затем через ч (вечером).

Диагностика Для достоверной БА характерны следующие изменения ПСВ : - увеличение ПСВ более, чем на 15% через минут после ингаляции бета-2-стимуляторов короткого действия; - суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных, получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов без бронхолитической терапии; - уменьшение ПСВ на 15% и более после физические нагрузки или воздействия других триггеров.

Диагностика 5. Пробы с использованием бронходилататоров Бронходилатационные пробы используются для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции. Определяют показатели ОФВ1, индекс Тиффно, показатели кривой «поток-объем» и пикфлоуметрии до и после применения бронходилататора. О состоянии бронхиальной обструкции судят на основании абсолютного прироста ОФВ1.

Диагностика 6. Рентгенологическое исследование легких Специфических изменений при рентгенологическом исследовании легких не выявляется. Во время приступа БА, а также при частых ее обострениях обнаруживаются признаки эмфиземы легких: повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы. При инфекционно-зависимой БА рентгенологическое исследование может выявить признаки, характерные для хронического бронхита, пневмосклероза.

Диагностика 7. Электрокардиографическое исследование Во время приступа БА обнаруживаются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия: высокие остроконечные зубцы Р в отведениях 11, 111, аVF, V1, V2, возможен поворот сердца вокруг сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке ( правым желудочком вперед)что проявляется появлением глубоких зубцов S в грудных отведениях, в том числе и в левых. После купирования приступа указанные ЭКГ-изменения исчезают. При тяжелом течении БА, частых ее обострениях постепенно формируется хроническое легочное сердце, что проявляется ЭКГ-признаками гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

Диагностика 8. Оценка газового состава артериальной крови Во время тяжелого обострения БА наблюдается артериальная гипоксемия вследствие вентиляционно- перфузионных нарушений. Целесообразно использование метода пульсовой оксиметрии, что позволяет определить насыщение артериальной крови и сделать заключение об эффективности введения бронходилятирующих средств.

Диагностика 9. Бронхоскопия Применяется только при необходимости проведения дифференциальной диагностики, обычно с новообразованиями бронхопульмональной системы.

Диагностика 10. Оценка аллергологического статуса Проводится с целью диагностики атопической (аллергической) формы БА и выявления причинного аллергена. Проводится только в период ремиссии с применением наборов разнообразных аллергенов. Наиболее часто проводятся кожные пробы (аппликационный, скарификационный, внутрикожный). Тест положителен при выраженном отеке, гиперемии и зуде. Применяется также ингаляционный провакационный тест, суть которого заключается в том, что больной вдыхает через ингалятор сначала контрольный индефферентный раствор, и при отсутствии реакции на него – растворы аллергенов последовательно возрастающей концентрации (до затрудненного дыхания). До и после каждой ингаляции аллергена записывается спирограмма. Провакационный тест положителен при снижении ОФВ1 и индекса Тиффно более, чем на 20% по сравнению с исходными цифрами. Бронхоспазм купируют бронходилататором.

Диагностика 11. Лабораторные данные ОАК- эозинофиллия, умеренное увеличение СОЭ в период обострения БА. ОА мокроты – много эозинофиллия, определяются кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, у больных инфекционно-зависимой БА при выраженной активности воспалительного процесса обнаруживаются в большом количестве нейтрафильные лейкоциты.

Диагностика БАК- возможно увеличение уровня альфа-2 и гамма- глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина ( особенно при инфекционно-зависимой БА ). ИИ – увеличение в крови количества иммуноглобулинов, снижение количества и активности Т-супрессоров. С помощью радиоиммунного теста при атопической БА определяется увеличение количества иммуноглобулинов Е.

Дифферинциальная диагностика Дифферинциальную диагностику проводят с : 1. Хроническим обструктивным бронхитом; 2. Трахеобронхиальной дискинезией; 3. Раком бронхов; 4. Сердечной астмой; 5. ТЭЛА 6. Нарушением нервной регуляции дыхания; 7. Инородным телом трахеи или бронхов; 8. Синдромом обструкции бронхов при паразитарной инвазии; 9. Рефлюкс-индуцированной БА; 10. Ночной БА;

Дифферинциальная диагностика ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Диагностические признаки ХОБ: Бронхиальная обструкция – снижение ОФВ1 менее 84% и/или снижение индекса Тиффно менее 88% от должных величин; Необратимость или частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значения ОФВ1 в течение суток не менее 12%; Аускультативные изменения: часто сухие и влажные хрипы; Мокрота слизисто-гнойная; Кожные пробы с аллергенами отрицательны;

Дифферинциальная диагностика Стабильно подтвержденная бронхиальная обструкция – по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения; Возраст чаще старше 50 лет; Часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологические признаки эмфиземы легких; Курение или воздействие производственных аэрополлютантов; Прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении ОФВ1 ( ежегодное уменьшение более, чем на 50 мл ); Обратимость бронхиальной обструкции частичная или необратимая. Эозинофилия крови и мокроты не характерна; Характерно увеличение СОЭ и лейкоцитоз при обострении, что не характерно для БА; Хроническое легочное сердце формируется раньше и чаще чем при БА;

Дифферинциальная диагностика ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ Это экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие пролабирования истонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Характерные признаки : Приступы мучительного лающего кашля и удушья, провоцирующиеся физической нагрузкой, смехом, переменой положения тела, возможны обмороки;

Дифферинциальная диагностика Кровохарканья нет; Тип одышки экспираторный; Аускультативно: сухие свистящие хрипы в небольшом количестве, могут отсутствовать; Тип нарушения легочной вентиляции: обструктивный; Кожные аллергические пробы отрицательные; Бронхологическое исследование: пролабирование задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при форсированном дыхании или кашле; Рентгенологическое исследование : резкое уменьшение вентрально-дорсального размера трахеи и главных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок; Исследование макроты : без существенных изменений

Дифферинциальная диагностика Заболевания, вызывающие обтурацию и компрессию бронхов и трахеи: злокачественные опухоли, резко увеличенные лимфоузлы, аневризма аорты.

Дифферинциальная диагностика РАК БРОНХОВ Клинические симптомы: постоянное затруднение дыхания, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе; Кровохарканье есть; Тип одышки: инспираторный или смешанный; Аускультативные изменения : могут отсутствовать, могут прослушиваться дыхательные шумы над участком поражения;

Дифферинциальная диагностика Тип нарушения легочной вентиляции рестриктивный; Кожные аллергические пробы отрицательны; Бронхологическое исследование : сужение просвета бронхов; Рентгенологическое исследование: гомогенное интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит; Исследование мокроты: атипичные клетки, примесь крови;

Дифферинциальная диагностика СЕРДЕЧНАЯ АСТМА В анамнезе органические заболевания ССС, приводящие к левожелудочковой недостаточности; Возраст преимущественно пожилой или старческий; Одышка инспираторная, реже смешанная, дыхание клокочущее; Аускультативные данные: рассеянные влажные разнокаллиберные хрипы при развитии альвеолярного отека легких, тахикардия, тоны сердца глухие, часто ритм голопа, аритмия;

Дифферинциальная диагностика Мокрота: при отеке легких пенистая или жидкая с примесью крови, может содержать клетки альвеолярного эпителия; ЭКГ: часто отклонение ЭОС влево, гипертрофия миокарда ЛЖ, признаки ишемии миокарда, аритмии;

Дифферинциальная диагностика ТЭЛА 1. Внезапное появление болей в грудной клетке; 2. Одышка инспираторного или смешенного типа; 3. Положение больного горизонтальное или полувозвышенное; 4. Аускультация легких: в зоне поражения дыхание ослаблено, сухие хрипы односторонние, м/б двусторонними, но не резко выраженными, шум трения плевры. Через 3-4 дня появляются крепитация, мелкопузырчатые хрипы (инфаркт- пневмония);

Дифферинциальная диагностика 5. Перкуссия легких: притупление над областью инфаркта легкого; 6. Рентгеноскопия: выбухание конуса a.pulmonalis и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; резкое расширение корня, его деформация; локальное просветление легочного поля на ограниченном участке; высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;

Дифферинциальная диагностика НАРУШЕНИЕ НЕРВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ДЫХАНИЯ У больных, страдающих неврозами, истерией часто возникают приступы одышки, что заставляет дифференцировать это состояние с БА. Главным диагностическим признаком, отличающим невротическую или истерическую астму от БА, является отсутствие хрипов при аускультации легких.

Дифферинциальная диагностика ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ТРАХЕИ ИЛИ БРОНХОВ При наличии инородного тела в дыхательных путях появляется сильный кашель, цианоз; в то же время при аускультации легких не выслушиваются хрипы. В постановке диагноза помогают анамнестические данные и бронхоскопическое исследование.

Дифферинциальная диагностика СИНДРОМ ОБСТРУКЦИИ БРОНХОВ ПРИ ПАРАЗИТАРНЫХ ИНВАЗИЯХ Обструкцией бронхов могут сопровождаться инвазии аскаридами, анкилостомами, шистосомами, филяриями и другими паразитами. Характерными признаками при бронхообструктивном синдроме паразитарной этиологии являются выраженная эозинофилия крови и мокроты, легочные инфильтраты, обнаружение яиц гельминтов при копрологическом исследовании.

Дифферинциальная диагностика РЕФЛЮКС-ИНДУЦИРОВАННАЯ БА Это приступы удушья, обусловленные аспирацией желудочного содержимого вследствие гастроэзофагеального рефлюкса. Клинические особенности: 1. Возникновение приступа удушья преимущественно ночью; 2. Наличие сопутствующих клинических проявлений ГЭРБ: изжоги, отрыжки, срыгиваний, болей в эпигастрии или за грудиной, при прохождении пищи по пищеводу; 3. Появление или усиление приступов удушья под влиянием обильной еды, горизонтального положения после еды, приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка или пищевода, физической нагрузке и т.п.

Дифферинциальная диагностика НОЧНАЯ БА Это возникновение приступов удушья у больных БА в ночные или ранние утренние часы. Основные патогенетические факторы: 1. Усиление контакта больного БА с агрессивными для него аллергенами ночью (перо подушки, клещи, споровые грибки); 2. Максимальный синтез иммуноглобулинов М в период с 5 до 6ч утра; 3. Влияние горизонтального положения ( ухудшение мукоцилиарного клиренса, бронхоконстриктное влияние блуждающего нерва ); 4. Наличие синдрома ночного апноэ, особенно обструктивной формы, способствует развитию приступов ночной БА;

Лечение Предастма Легкая интермитирующая БА Легкая персистирующая БАСредняя степень тяжести БАТяжелая степень БА Обучение пациента Элиминационные мероприятия СИТ (специфическая иммунотерапия) СИТ (аллергоэлиминация) Бета-2-агонисты короткого действия: Сальбутамол 2вдоха 3-4 раза в день; Тербуталин 2 вдоха 3-4 раза в день; Бета-2-агонисты короткого действия Кромоны (недокромолин натрия, интал) 3-4 раза в день; Тайленд 3-4 раза в день; Кромоны Интал до полугода Кетотифен 1 таб н/н Если интал не эффективен, то вместо него назначают ИГКС: Беклозон по 2 вдоха 2раза в день; Флексотид; Кромоны не эффективны ч.в. ИГКС; Холинилитики: Ипротропиум бромид (атровент) 2 дозы 3 раза в день; Окситропиум 2 дозы 3 р/день; Комбинированная терапия = бета-2-адреномиметики+М- холинолитики: Теофиллин замедленного высвобождения (теотард 300 мг н/н при обострениях) Базисная терапия ИГКС Пролонгированные бронходилататоры (бета-2- агонисты длительного действия: серитид, будекорд. Приастматическом статусе в/в ГКС в стационаре: дексаметазон 8 мг.

Медико-социальная экспертиза При впервые возникшем приступе удушья показана госпитализация на 7-10 дней. При легком приступе удушья ВН не показана, при повторении легких приступов в течение дня определяется ВН продолжительностью 3-6 дней. При одиночном приступе средней тяжести, если удушье продолжается несколько часов, требуется парентеральное введение бронхолитиков, определяется ВН в течение 5-7 дней.

Медико-социальная экспертиза Повторяющиеся приступы средней тяжести или присоединение бронхолегочной инфекции требует госпитализации больных и сроки ВН удлиняются до 14 дней и больше ( например, лечение острой пневмонии в течении в течение дней ). ВН определяется на весь период лечения до ликвидации приступов и стабилизации состояния больного.

Примеры формулировки диагноза 1. Бронхиальная астма, аллергическая форма ( сенсибилизация к домашней пыле ), легкое эпизодическое течение, Дно, фаза ремиссии. Аллергический ринит. 2. Бронхиальная астма, неаллергическая форма ( инфекционно-зависимая ), тяжелое течение, фаза обострения. Хронический гнойно-катаральный обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН2

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ