1 Тавровский В.М., Сапегин А.Н. АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОСТИ МИС Сапегин Анатолий Николаевич Докладчик: Заведующий психотерапевтическим кабинетом Центра медицинской реабилитации летного состава Филиала 1 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н.Бурденко» МО РФ Сапегин Анатолий Николаевич Москва 2014

22 Оценка МИС должна быть содержательной для врача, заведующего отделением, главного врача Надо показывать, какие именно их функции будет совершенствовать система автоматизации. Для этого надо знать, какие вообще функции лечебно-диагностического процесса (ЛДП) можно и целесообразно автоматизировать, – нужен реестр всех таких функций. Кстати, такой реестр принципиально необходим и разработчику.

33 Множество информационных медицинских функций, которые можно автоматизировать, имеет предел На сегодняшний день мы определили такой предел: для поликлиники – 227 функций; для стационара – 236 функций. При оценке любой МИС надо в этом полном реестре отметить то, что МИС «умеет делать». Эти реестры и есть основа анкетного опроса. Из них можно делать изъятия. Такая возможность изъятия некоторых функций предусмотрена программно.

44 Функции не равноценны, их можно ранжировать по степени воздействия на эффективность деятельности ЛПУ По отношению к результатам, одно дело – напомнить врачу о тяжелобольных, другое – сравнить работу врачей за месяц и совсем иное – составить годовой отчёт для Минздрава. Мы выделили десять областей такого воздействия и ранжировали по убыванию их роли в конечных результатах ЛДП: 10 – своевременность и полнота действий врача в отношении отдельного пациента. 9 – своевременность действий врачей и руководителей в отношении группы пациентов. 8 – сортировка пациентов и проблем. 7 – взаимодействие участников ЛДП.

55 Области воздействия функций по убыванию их роли в конечных результатах (окончание) 6 – общая ориентировка в состоянии дел с пациентами лечащего врача. 5 – общая ориентировка в состоянии дел в учреждении в целом и по подразделениям. 4 – формирование полноценной документации (пресловутая "рутинная" работа врача). 3 – сравнительный анализ работы врачей и руководителей. 2 – статистика, отражающая работу отдельного сотрудника за определённый период. 1 – обезличенная статистика (вне связи с лицами, принимающими решения).

66 Реестр функций и их ранжирование позволяют количественно оценить полезность МИС Только надо не просто вычислить долю имеющихся функций по отношению ко всем функциям, поддающимся автоматизации, а учесть в расчётах ранг (значение ) того раздела, к которому каждая функция относится. Ранги функций могут служить ориентиром и разработчику. Они показывают, что следует обеспечить в электронной истории болезни (ЭИБ) возможно раньше и полнее.

77 Нельзя просто декларировать наличие в МИС тех или иных функций: для осуществления каждой функции нужна определённая информация в ЭИБ Наша программа оценки МИС: 1) опрашивает респондентов об имеющейся структуре ЭИБ; 2) сопоставляет объявленные функции со структурой; 3) выделяет сомнительные ситуации для проверки, требующие непосредственного знакомства с той или иной функцией в системе; 4) показывает, чего недостаёт в структуре ЭИБ для реализации необходимых функций.

88 Тезаурус МИС – одна из характеристик её содержательности Словарный запас МИС определяется перечнем и содержанием тех справочников, которые она предлагает врачу для ввода данных. Чем больше этот запас, тем больше возможностей у врача детально отразить через систему свою работу. Справочники системы – это понятия, которыми она владеет, прежде всего, медицинские понятия: факторы риска, анализы, диагнозы, средства лечения, операции, исходы и пр. Система должна общаться с врачом не его языке – на языке медицины; врач должен видеть в системе компетентного медика.

99 Кроме содержательности, важно оценить эргономичность МИС Затраты пользователя – это затраты на ввод данных. Они определяются способом ввода и тем, вводится ли каждый вид данных о пациенте повторно и, если да, то как часто. Каждому полю ЭИБ присвоена характеристика частоты ввода. Варианты ввода данных ранжированы по их эргономичности. Данные, которые врачу приходится вводить часто, надо вводить самым экономным способом; за этим разработчики следят не всегда.

10 Частота ввода информации в ЭИБ (по нарастанию затрат) 1) не всегда и только однократно; 2) всегда и только однократно; 3) не всегда, изредка повторно; 4) не всегда, нередко повторно; 5) не всегда, часто повторно; 6) всегда, часто повторно.

11 Ранжирование эргономичности способов ввода (по нарастанию эффективности) Ввод: 1) набором текста с клавиатуры; 2) из календаря и с клавиатуры; 3) из календаря, с клавиатуры и «горячими» клавишами; 4) из шаблонов, подлежащих редактированию, и с клавиатуры; 5) только из шаблонов, не подлежащих редактированию; 6) из справочника и с клавиатуры; 7) автоматически и с клавиатуры; 8) автоматически, из календаря и клавиатуры; 9) автоматически из другой базы данных и с клавиатуры. 10) только переключателем; 11) только из справочников; 12) только горячими клавишами; 13) только автоматически (без возможности коррекции);

Итак, надо опросить респондента о функциях и структуре ЭИБ, о справочниках и шаблонах, а также о способах ввода данных Анкеты заполнены и обработаны. Что же на выходе? А на выходе – СВОДКА И АНАЛИЗ. 12

13 Содержание сводки 1. Оценка поликлинической ЭИБ Структура поликлинической ЭИБ. Перечень отсутствующих структурных элементов (по желанию) Оценка эффективности способов ввода данных. 2. Оценка госпитальной ЭИБ Структура госпитальной ЭИБ. Перечень отсутствующих структурных элементов (по желанию) Оценка способов ввода данных.

14 Содержание сводки (окончание) 3. Оценка справочников и шаблонов, используемых для работы с ЭИБ Число справочников и количество записей в них Справочники, используемые и в поликлинике и в стационаре. Перечень отсутствующих справочников (по желанию) Справочники, используемые только в поликлинике. Перечень отсутствующих справочников (по желанию) Справочники, используемые только в стационаре. Перечень отсутствующих справочников (по желанию) Шаблоны для работы с ЭИБ. 4. Оценка специфических элементов справочников, используемых для работы с ЭИБ. Перечень отсутствующих специфических элементов справочников. 5. Оценка медицинских функций МИС для поликлиники. Перечень отсутствующих функций. 6. Оценка медицинских функций МИС для стационара. Перечень отсутствующих функций.

15 Содержание анализа 1. БАЗОВАЯ СТАТИСТИКА И ПОПУТНЫЕ ВЫВОДЫ Заполнение анкет и осведомлённость респондента Положительные ответы Словарный запас МИС. 2. РАЦИОНАЛЬНОСТЬ СПОСОБОВ ВВОДА ДАННЫХ. 3. ОБРАЩЕНИЕ С ДАТАМИ (УЧЁТ ВРЕМЕНИ). 4. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И ПЕРСПЕКТИВ МИС Функции и обеспечивающие их структуры Потенциальные возможности структуры. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА МИС Принципиальная схема Полный реестр функций, поддающихся автоматизации Функции МИС Структуры ЭИБ Способы ввода Справочники и шаблоны Полный реестр структурных элементов базы данных Сводка Анализ Выводы для пользователя и разработчика 16

17 ВЫВОДЫ Как следует из представленной информации: 1) всё изложенное, по сути, – это не только оценка, но и постановка медицинских задач разработчику; 2) именно поэтому наш подход позволил создать инструмент автоматизированной, свободной от субъективизма оценки МИС и постановки задач на автоматизацию ЛДП; подход может быть и другим, программу можно создавать и другими техническими средствами, но её принципы носят универсальный характер.

18 Чем принципиально отличается ваша система оценки от других? 1. Принципиально отличается устройством, содержанием и назначением. 2. Мы учитываем не общие наименования разделов работы, а конкретные функции, такие, которые предлагаются пользователю на экране для конкретных действий. 3. Мы основываем критическое отношение к ответам не на мнениях и подозрениях экспертов, а на сопоставлении функций с элементами структуры базы данных. 4. Мы оцениваем тезаурус системы, количество медицинских понятий, которые в неё вложены, чего в анкете АРМИТ нет вообще.

19 Каковы отличительные особенности Вашей разработки? 1) предмет разработки строго ограничен – это только медицинские функциональные возможности МИС; 2) основная задача методики – не оценку выставить, а показать, что в конкретной системе есть, чего в ней нет и как можно добавить недостающее; 3) сведения о функциональных возможностях МИС сопоставляются со структурой ЭИБ (ЭМК); 4) все детали компьютерной программы – на виду, и она способна воспринимать конструктивные поправки и дополнения.

20 Для каких МИС пригодна ваша программа? Наша программа оценивает те МИС, которые предназначены для автоматизации лечебно- диагностического процесса в поликлинике и в стационаре, т.е. для интеллектуальной поддержки работы лечащих врачей, медсестёр, работников параклинических подразделений, заведующих отделениями, главного врача и его заместителей.

21 Ваша программа сделана под «систему Тавровского», почему же вы считаете её универсальной? Наша программа сделана под объективно существующие, присущие медицинской практике функции врача, медсестры, заведующего отделением и главного врача. Она основана на тщательном анализе технологии и алгоритмов информационной деятельности этих лиц.

22 Есть ли у вас опыт применения вашей системы? Ограниченный опыт есть. Это те МИС, которыми мы пользуемся в сфере своей деятельности: психиатрии, психотерапии, восстановительной медицине. Этот опыт накапливается. Только что проведена оценка медицинской информационной системы в коммерческом медицинском центре.

23 Сколько всего вопросов в анкетах? Элементыполиклиникастационар поликлиника и стационар всего Поля Справочники Спецструктуры Шаблоны Функции итого

24 Не кажется ли Вам, что ответить на все вопросы ваших анкет – это неподъёмный труд? Во-первых, заполнять анкеты просто и удобно с помощью типовых клавиатурных команд: клавиш «эскейп», «пробел», управления курсором и цифр или щелчка мышью, кроме того, необязательно всё заполнять одномоментно. Во-вторых, стоит затратить время на то, чтобы не купить «кота в мешке» для всей больницы на многие годы. В-третьих, работа с анкетами позволяет медику понять, что надо требовать от автоматизации, а разработчику – что он должен дать врачам.

25 Почему ваша программа сделана с помощью давно устаревшей Visual Foxpro 6? Мы руководствовались принципом «необходимо и достаточно». Вначале мы использовали Access, но учитывая, что это стандартное приложение Microsoft Office, несмотря на его большие потенциальные возможности для создания медицинских баз данных, практически не используется в отечественном здравоохранении, мы использовали Visual Fox Pro шестой версии. Программа выполнена с таким расчётом, чтобы её можно было запустить на любом компьютере с Windows и работать с любого устройства, включая флешку.

26 А Вы не думаете, что никто этим пользоваться не будет? И разработчики МИС, и врачи их использующие бывают разные, и я уже почувствовал поддержку от тех, кому мне удалось продемонстрировать нашу методику оценки МИС и постановки задач на автоматизацию медицинской деятельности, и от тех, кто почувствовал пользу от неё для своей работы.

27 Как согласуются ваши требования к МИС с официальными документами Минздрава? Полагаем, что в основном согласуются. Документы Минздрава трактуют требования несколько шире, мы говорим о совершенно конкретных деталях. А главное, мы исходим исключительно из информационных потребностей врачей, чего нельзя сказать о Министерстве. Если МИС позволяет врачу полностью отразить свою работу в истории болезни, то Минзздрав и все контролирующие ЛПУ организации найдут в ней всю необходимую им информацию.

28 Медицина быстро развивается. Не боитесь, что ваши критерии быстро устареют? Нет, не боимся. То, что мы в систему вложили, присуще медицине вообще, эти функции и связанные с ними критерии не устареют никогда. Но могут появиться новые функции. Поэтому предусмотрена возможность развития системы за счёт пополнения анкет. Кроме того, доступны для совершенствования и алгоритмы получения выводов.

29 Можно ли использовать вашу систему для конкурсов и тендеров? Да, конечно, можно. Если требуется объективная и подробно аргументированная сравнительная оценка нескольких МИС, то наша программа именно это и обеспечивает. Такое использование нашей методики оценки МИС отвечало бы интересам как заказчиков, заинтересованных в адекватной автоматизации своих ЛПУ, так и компетентных разработчиков систем для клинической медицины.

30 Почему вы связываете конечные результаты деятельности врачей с использованием МИС? Информационные технологии в лечебном учреждении – это, в конечном счете, технологии принятия решений о действиях в отношении пациентов. Современные технологии должны способствовать правильности и своевременности этих решений, а значит – и улучшению конечных результатов – клинических и экономических.

31 В чём отличие госпитальной истории болезни от поликлинической и от амбулаторной карты? Амбулаторная карта и поликлиническая история болезни – это синонимы. По нашему мнению, правильный термин и в поликлинике, и в стационаре – история болезни, то есть хронологически упорядоченное описание течения заболевания (описание событий). В поликлинике – это события всей жизни (или от момента взятия на учёт до момента убытия из-под наблюдения). В стационаре – это события от обращения в стационар до убытия (выписки, перевода в другой стационар или смерти). Важно иметь в виду, что по историям болезни поступивших в стационар можно судить о работе поликлиники, а по историям поликлиники можно оценивать работу стационаров.

32 В областном ЛПУ справочник врачей и справочник улиц всегда будет большим, а в районном ЛПУ – маленьким. Корректно ли оценивать МИС по размерам справочников? Это совершенно справедливо. Поэтому в оценке используется лишь сам факт наличия местных справочников: «Улицы», «Врачи», «Медучреждения». Другое дело – системные справочники, содержащие медицинские знания: «Диагнозы», «Факторы риска», «Анализы», «Средства лечения», «Операции», «Прививки» и проч. Полнота этих справочников ценна везде. Поэтому о содержательности МИС нужно судить по размерам системных справочников.

33 Почему в оценку не включены технические характеристики МИС? Это сделано намеренно по двум причинам: Во-первых, оценка технических характеристик достаточно разработана и описана. Во-вторых, если содержательная МИС при не самых современных технических свойствах – терпимый недостаток, то безупречная техника при дефектном медицинском содержании – бессмыслица. Надо сравнивать МИС в два этапа: сначала – по функциональности, а потом при равной функциональности – по техническим свойствам.

34 А почему бы не сделать эту программу средствами Web-технологии и не выложить её в Интернет для всех? Можно и так. Пусть кто-нибудь желающий так и поступит. Созданный нами программный продукт позволяет при необходимости конвертировать его с использованием современных средств программирования, и авторы готовы оказать помощь, если такие желающие появятся. Но мы следуем принципу «необходимо и достаточно». Программа доступна всем, и в нынешнем виде каждый может использовать её для себя и у себя. Чего же ещё?

35 Что такое специфические элементы справочников? Это, например, такой элемент справочника как диагноз, при выборе которого вызывается определённая процедура: поиск, напоминание о проведении дифференциальной диагностики или процедура формирования «статталона с плюсом» и др. То же касается таких справочников, как «отягощающие факторы» и «факторы риска», которые позволяют: «маркировать» пациентов и ориентируют врача на перераспределение своего профессионального внимания и усилий в зависимости от сложности курируемых случаев; не забыть в повседневной рутине о проблемах пациента, которые, может быть, не определяют текущих, тактических шагов, но чрезвычайно важны при стратегическом планировании.

36 Что Вы вкладываете в понятие «структура электронной истории болезни»? Это иерархический перечень всех полей базы данных. По структуре можно судить о перспективности системы. Как по скелету – об облике. Только для этого надо хорошо изучить скелет и знать, для чего служит каждый бугорок. Мы исходим из убеждения, что основу функциональных возможностей электронной истории болезни (ЭИБ) создают её структура и справочники, используемые для работы с ней. Структура представляет собой существенную, необходимую характеристику любого объекта как системы, выступая как способ связи элементов, как совокупность взаимосвязей и взаимодействий между элементами. А под функциями мы имеем в виду конкретные действия медиков с данными о пациентах, повседневную работу врача с информацией.

37 Что имеется в виду под «обращением с датами» (учёт времени)? Сведения о датах – регистрации фактов, принятых решений, назначений и их выполнения – важнейшая информация в лечебно-диагностическом процессе. Она позволяет следить за своевременностью и разумной последовательностью действий, составлять сводные планы, вычислять сроки, предупреждать опоздания. Всё это программа может делать сама, если даты ей доступны, если для них предусмотрены специальные поля. Уже общее число функций, регистрирующих даты, даёт представление о внимании системы (разработчика) к этой стороне деятельности врача.

38 Что Вы имеете в виду под «содержательностью»? Требуя, чтобы оценка МИС была содержательной, мы имеем в виду, что надо тщательно оценивать медицинское содержание, медицинское насыщение системы. Надо определить, какие именно действия с информацией усовершенствуются с помощью этой МИС, чем и в какой мере она полезна для врача вообще, для организатора, для специалистов: хирурга, терапевта, акушера, педиатра, психиатра, фтизиатра, для участкового врача, для врачей приёмного покоя. Предполагаемый "потребитель" оценки, если он медик, должен понять с её помощью роль данной МИС для себя и своих коллег.

39 В чём состоит ноу-хау Вашей оценки МИС? 1) основа оценки – функции участников ЛДП в сравнении с максимальным их перечнем; 2) каждая функция соотносится с необходимыми для её реализации элементами ЭИБ; 3) функции ранжируются по степени их связи с конечными результатами медицинской помощи; 4) в качестве важных характеристик медицинских возможностей системы используются её словарный запас (набор и объём справочников и шаблонов); 5) анкеты содержат не мнения респондента, а только легко проверяемую информацию о фактах; 6) объективная оценка получается автоматически, по понятным алгоритмам; 7) оценка не сводится к выдаче количественного показателя, а показывает, чем именно, какими путями систему можно улучшить.

40 В чём заключается основной смысл Вашей работы? 1. Главные врачи получают инструмент, который понятным для них языком излагает их запросы к автоматизации, к разработчикам. Надеемся, что найдутся энергичные руководители, которые этим воспользуются. Таков первый смысл нашей разработки. 2. Смысл второй в том, чтобы главный врач мог дать, прежде всего, содержательную оценку системе, увидеть, что в ней есть, а чего не хватает. Присвоить деталям баллы и потом дать интегральную количественную оценку можно, но это всегда вторично и спорно. А элементы содержания – вещь бесспорная. 3. Смысл третий: заинтересованные разработчики догадаются, что получили детальную постановку задачи на создание ЭИБ. 4. Смысл четвёртый: экспертное сообщество увидит в этом предметный способ разобраться в нынешней ситуации с многообразием МИС и инертностью медиков.

41 Каков главный смысл Вашей работы? В предлагаемой разработке есть содержание, имеющее самостоятельный смысл: совокупность идей автоматизации лечебно-диагностического процесса в ЛПУ и пример их реализации, причём то и другое обращено в равной степени и к медикам, и к разработчикам систем. Первые могут понять, какие возможности улучшения их результатов заключены в автоматизации, чего от неё ждать и требовать. Вторые – узнать в деталях, что нужно медикам и как лучше это сделать.

42 Каковы основные положения работы? 1) проблема постановки медицинских задач для программирования до сих пор не решена; 2) она может быть решена при условии, что будет описано полное множество медицинских функций, которые вообще можно и нужно автоматизировать; 3) мы это множество определили: разработанная нами методика – это и есть универсальная постановка задачи; 4) создана программа автоматизированной объективной оценки МИС, позволяющая проверять, как, в какой мере, в каких разделах, какими средствами эта постановка задачи реализована.

43 Каковы основные результаты работы? 1. Приведены (отдельно для поликлиники и стационара) обширные, претендующие на исчерпывающую полноту, перечни возможных конкретных функций МИС, совершенствующих информационную деятельность лечащего врача, заведующего отделением и главного врача. Соответственно, ЛДП представлен как взаимодействие этих принимающих решения лиц, а также медсестёр, лабораторий, специализированных кабинетов и консультантов, а автоматизация – как средство, обеспечивающее это взаимодействие и своевременное принятие обоснованных решений. 2. Каждой конкретной функции поставлены в соответствие определённые структурные элементы ЭИБ, опираясь на которые, эти функции можно реализовать. Это позволяет медику по структуре ЭИБ оценить функциональный потенциал системы, а разработчику показывает, какие данные необходимы для каждой функции. 3. Предложена и реализована количественная оценка интеллектуального потенциала МИС на основе её словарного запаса – количества понятий и их вариантов, которыми врач может оперировать с помощью системы и которое она сама может использовать в автоматических процедурах.

44 Какие используются количественные критерии? 1. Вводимая в историю болезни информация ранжирована по сравнительной частоте её ввода, а способы ввода классифицированы по их трудоёмкости. В совокупности это позволяет медику оценить эргономичность системы, а разработчику подсказывает, для какой информации в связи с её частотой важно подобрать наиболее экономичный способ ввода. 2. Введена дополнительная характеристика МИС по количеству функций, отражающих информационную специфику важнейших сторон ЛДП (диагностическая работа, лечение, хирургия, акушерство, неонатология и педиатрия, фтизиатрия, психиатрия, приёмный покой стационара, профилактическая работа, диспансеризация населения, организация и управление ЛДП). 3. Предложено и реализовано ранжирование медицинских функций МИС по их влиянию на конечные результаты медицинской помощи в учреждении. Медику это позволяет оценить систему с точки зрения её медицинской эффективности, а разработчику подсказывает наиболее рациональную очередность в совершенствовании и развитии системы.

45 Благодарю за внимание! замечания, предложения и результаты анкетирования можно высылать по адресам: Тавровский Владимир Михайлович Сапегин Анатолий Николаевич +7(905) сайт Владимира Михайловича Тавровского: инсталлятор программы: