Кровотечения возникающие в первые 2 час послеродового периода, наиболее часто обусловлены нарушением сократительной способности матки - гипо или атоническим ее состоянием.

Этиология. Причины гипо- или атонического состояния матки одни и те же, их можно разделить на две основные группы: 1. состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки( гестозы, заболевания ССС, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др); все экстремальные состояния родильницы, сопровождающиеся нарушением перфузии тканей и органов, в том числе матки (травмы, кровотечения, тяжелые инфекции); 2. причины способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалия расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме того к развитию гипотонии и атонии могут предрасполагать аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или к быстрому и стремительному течению родов4 несвоевременное излитие околоплодных вод, быстрое извлечение плода при акушерских операциях, назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку; чрезмерное активное ведение III периода родов, необоснованное применение таких приемов как метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, наружный массаж матки, потягивание за пуповину и. т. д.

Клиническая картина. Может наблюдаться два клинических варианта кровотечения в раннем послеродовом периоде. Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Атония матки, возникшая первично -явление редкое. Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой; кровь теряется порциями по мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. Если акушерская помощь запаздывает или проводится бессистемно, происходит истощение компенсаторных резервов организма. Матка перестает реагировать на раздражители, присоединяются нарушения гемостаза, кровотечения становятся массивным, развивается геморрагический шок. Второй вариант встречается значительно чаще первого.

Лечение. Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями делятся на медикаментозные, механические и оперативные. Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключается в комплексе мероприятий, которые проводят быстро и четко, не тратя времени на применение неэффективных средств и манипуляций. После опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно(или подкожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл(5 ед) окситоцина; 0,5-1 мл 0,02% растворы метилэргометрина. Необходимо помнить что препараты спорыньи при передозировке могут оказать могут оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки, а окситоцин привести к нарушению свертывающей системы крови. Не следует забывать о местной гипотермии(лед на живот).

Если указанные мероприятия не приводят к стойкому эффекту, а кровопотеря достигла 300,0 мл, то необходимо, приступить к ручному обследованию матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. При своевременном выполнении эта операция дает надежный гемостатический эффект и предупреждает дальнейшую кровопотерю. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция с запозданием.

Во время операции можно определить степень нарушения моторной функции матки. При сохраненной сократительной функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, при гипотонии отмечаются слабые сокращения, а при атонии матки сокращения отсутствуют несмотря на механические и лекарственные воздействия. При установлении гипотонии матки во время операции производят массаж матки на кулаке. Осторожность необходима для предупреждения нарушений функций свертывающей системы крови в связи с возможным поступлением в кровоток матери большого количества тромбопластина.

Для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл(5 ед) окситоцина или 1 мл(5 мг) простогландина. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с инфузионно - трансфузионной терапией, адекватной кровопотере.

В случае отсутствия эффекта от своевременного проведения лечения и продолжающемся кровотечении необходимо немедленно приступить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечении операция должна быть произведена не позднее, чем через 30 мин после начала гемодинамических нарушений. Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалении матки.

К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов, а так же в случаях частичного или полного приращения плаценты. Экстирпацию рекомендуется производить в тех случаях, когда атония матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, при наличии инфекции, а так же если патология матки является причиной нарушения свертывания крови.

Спасибо за внимание