Сепсис при нейтропении Анатолий Немеровченко

Повышение оральной температуры более 38,5 С или в двух последовательных измерениях более 38 С в течение 2х часов Нейтропения – снижение абсолютного количества нейтрофилов менее 500 кл/мкл (0,5х10 9 /л) или ожидаемое снижение

Сепсис у больных с нейтропенией Проспективные исследования с использованием критериев ACCP/SCCM у пациентов с нейтропенией не проводились, но не менее 90% эпизодов фебрильной нейтропении удовлетворяют им По данным исследований, оценивающих эффективность антибактериальной профилактики, у пациентов в нейтропении, ассоциированной с интенсивной противоопухолевой терапией диагноз сепсиса может быть поставлен в % случаев, а у реципиентов аллогенной ТКМ – почти в 100%

Особенности септического процесса у гематологических больных Частое отсутствие первичного очага инфекции и скудность клинических проявлений при нейтропении и бурное появление клинической симптоматики на фоне восстановления миелопоэза Особенности этиологии (часто вызывается микроорганизмами, редко встречающимися у больных без иммунной дисфункции) Скоротечность (быстрое развитие полиорганной недостаточности и септического шока) В большинстве случаев сочетается с тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS consensus Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.

Микробиологическое исследование крови

Микробиологическое исследование крови (1) Показание впервые возникшая температура 38 С или очаг инфекции (пневмония, парапроктит, септикопиемические очаги на коже и др.) Взятие крови из вены до введения антибиотиков В 2 флакона одновременно – из вены и ЦВК или из разных вен, если нет ЦВК При перитоните, после абдоминальной операции в два разных флакона – для аэробов и для анаэробов (одновременно) При бактериальном эндокардите – 3 раза с интервалом в 1-2 часа При персистирующей лихорадке ( 38 C) - посевы крови каждые 4-5 дней (+ флаконы для грибов)

Микробиологическое исследование крови (2) Подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию кровь берут одновременно из вены и из ЦВК во флаконы (аэробы) для автоматического анализатора гемокультур ( Bactek и др.). На основании разницы во времени появления гемокультур можно предположить инфицирование ЦВК: рост бактерий во флаконах с кровью, взятой из ЦВК, опережает на 120 мин рост бактерий во флаконах крови из вены. Количество крови во флаконы для микробиологического исследования следует брать согласно рекомендации производителя данной продукции

Микробиологическое исследование крови (3) Кровь для микробиологического исследования берут при максимальном соблюдении правил асептики (исключить контаминацию культуральной среды микробами с кожи) Медсестра берёт кровь в перчатках и в маске Кожа больного в месте венепункции тщательно обрабатывается вначале раствором йода, затем дважды спиртом Спирт до венепункции должен высохнуть После обработки кожи спиртом повторной пальпации вены для определения места венепункции не проводится

Микробиологическое исследование ЦВК (1) ЦВК удаляют и направляют на исследование в лабораторию бактериологии Показание подозрение на катетер ассоциированную инфекцию выделение дрожжевых или мицелиальных грибов из крови перевод больного из другого стационара с ЦВК восстановление гранулоцитов у больных сепсисом, обусловленным грамотрицательными бактериями Если больной переведен из другого стационара с ЦВК, то катетер удаляют в день поступления в клинику.

Микробиологическое исследование ЦВК (2) Перед удалением катетера обрабатывают кожу спиртом (йодом) (исключить контаминацию микроорганизмами с кожи). Удаляют катетер после того, как спирт высох на коже. Исследуют асептически удалённый дистальный отрезок катетера длиной 2-3 см. Удалённый отрезок катетера кладут в чашку Петри (др. стерильную ёмкость) и доставляют сразу в лабораторию для исследования. Хранение и последующее исследование удалённого катетера недопустимо.

Диагностически значимое количество микроорганизмов

Микробиологическое исследование ЦВК (3) Исследование проводят полуколичественным (Maki method) или количественным методом Диагностическое значение (инфицирование катетера) микроорганизмов при полуколичественном исследовании 15 КОЕ при количественном 10 3 КОЕ/мл Катетер ассоциированная инфекция - выделения идентичных по виду микроорганизмов из исследуемого катетера в диагностически значимых количествах и из крови

Ранняя трахеостомия? Рекомендуется сводить к минимуму непрерывную или прерывистую седацию при ИВЛ у пациентов с тяжелым сепсисом (1B) Рекомендуется по возможности избегать использования миорелаксантов в связи с риском длительной нейро-мышечной блокады (1С) У пациентов с РДСВ и респираторным индексом менее 150 мм.рт.ст. рекомендуется введение миорелаксантов коротким курсом не превышающим 48 часов (2С) Ранняя трахеостомия может ускорить отлучение от ИВЛ. Boynton JHBoynton JH, Hawkins K, Eastridge BJ, O'Keefe GE. Tracheostomy timing and the duration of weaning in patients with acute respiratory failure Crit Care Aug;8(4):R261-7.Hawkins KEastridge BJO'Keefe GECrit Care.

нейрореанимация, г. Сургут20 Рана после традиционной трахеостомии (секционный материал) Рана после дилятационной трахеостомии (секционный материал)

Через неделю после деканюляции

Young-Jae Cho Tuberc Respir Dis Mar;72(3):

Кортикостероиды при рефрактерном септическом шоке ПрепаратЭквивалентная суточная доза Гидрокортизон200 мг Метилпреднизолон40 мг Преднизолон50 мг Дексаметазон8 мг

Применение преднизолона, метилпреднизолона и дексаметазона даже в эквивалентных 200 мг гидрокортизона дозах вызывает «функциональную» нейтропению и увеличивает риск оппортунистических инфекций

Трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови При отсутствии особых показаний (ИБС, острое кровотечение, лактат-ацидоз) эритроцитсодержащие компоненты вводятся при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л (1B) Исследование изоволюмического снижения уровня гемоглобина до 50 г/л у здоровых добровольцев не выявило признаков ишемии или гипоперфузии (Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, et al: Human cardiovascular response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998; 279:217–221) Исследование TRICC подтвердило, что гемоглобин менее 70 г/л может быть приемлем у большинства пациентов в критических состояниях (Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion in critical care. N Engl J Med 1999; 340:409–417)

Внутривенный человеческий иммуноглобулин У взрослых пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком использование внутривенного иммуноглобулина НЕ рекомендуется (2B) Werdan K, Pilz G, Bujdoso O, et al; Score-Based Immunoglobulin Therapy of Sepsis (SBITS) Study Group: Score-based immunoglobulin G therapy of patients with sepsis: The SBITS study. Crit Care Med 2007; 35:2693–2701 Brocklehurst P, Farrell B, King A, et al; INIS Collaborative Group: Treatment of neonatal sepsis with intravenous immune globulin. N Engl J Med 2011; 365:1201–1211 Ранее мета-анализ 17 исследований показал статистически значимое снижение смертности (Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, et al: Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD001090) Рандомизированные исследования (SBITS, INIS) не подтвердили эффективности иммуноглобулинов при сепсисе

Активированный протеин С и антитромбин III Антитромбин III в высоких дозах и рекомбинантный человеческий активировнный протеин С не влияют на 28-ми дневную летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком

Активированный протеин С не влияет на 28ми дневную летальность

Свежезамороженная плазма СЗП не рекомендуется для использования с целью коррекции лабораторных показателей в отсутствие кровотечения или планируемого инвазивного вмешательства (2D)

Изменения протромбинового индекса у больных сепсисом при сочетанной терапии СЗП и викасолом и монотерапии конакионом Кречетова АВ, Галстян ГМ, 2009

Трансфузионно-обусловленное повреждение легких (TRALI) Редкое осложнение трансфузии СЗП (1-11%) Связано с наличем антинейтрофильных антител или нейтрофилов Патогенинактивация плазмы сольвент-детергентным методом или лейкофильтрация уменьшают частоту осложнения Cherry TCherry T, Steciuk M, Reddy VV, Marques MB. Transfusion-related acute lung injury: past, present, and future.Steciuk MReddy VVMarques MB Am J Clin Pathol.Am J Clin Pathol Feb;129(2):

Концентрат тромбоцитов У больных с тяжелым сепсисом трансфузия тромбоцитов проводится, если их количество