1 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС ЮГРЫ В 2013 ГОДУ Докладчик: Первый заместитель директора ТФОМС Югры В.А. Смирнов

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС ЮГРЫ В 2013 ГОДУ ТФОМС ЮГРЫ 2014

3 «Финансирование бесплатной помощи должно соответствовать ее объему» «В самих медучреждениях есть огромный ресурс рационального использования средств» «Пора смелее отказываться от неэффективных методов управления…» «Качество работы нужно измерять числом качественно пролеченных людей» «Мы привыкли к термину «медицинские услуги». Но медицина не сфера обслуживания. Ее недаром называют «искусством врачевания» Президент РФ В. В. Путин

Система обязательного медицинского страхования ХМАО Югры в 2013 году ТФОМС Югры и 5 филиалов территориального фонда в городах Сургут, Нижневартовск, Нефтеюганск, Нягань, Урай три страховые медицинские организации, осуществляющие страхование граждан (37 подразделений) 113 медицинских организаций на территории автономного округа оказывали медицинскую помощь по базовой и территориальной программе ОМС, из них 29 частных Численность застрахованных граждан по ОМС на территории ХМАО-Югры 1 миллион 602 тысячи 845 человек 4

Источники финансирования Территориальной программы ОМС за счет средств системы ОМС, утвержденные на год п/п Источники финансирования территориальной программы ОМС 2011 год, в млн. руб год, в млн. руб год, в млн. руб. 1 Средства обязательного медицинского страхования всего, в том числе: , , ,9 1.1 Страховые взносы (платежи) на ОМС работающего населения 5 670, Страховые взносы (платежи) на ОМС неработающего населения 7 022, Субвенция (дотация) из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету ТФОМС Югры 350, , , Межбюджетные трансферты из бюджета ХМАО-Югры , ,8 2.Прочие поступления 669,2113,60 5

Утвержденная стоимость ТП ОМС ( гг.) 6

Средние подушевые нормативы финансирования предусмотренные Программой государственных гарантий, в том числе за счет средств ОМС ( гг.) 7

Сравнительный анализ, утвержденной стоимости ТП ОМС, за счет средств системы ОМС (2013 год к 2012 год) 8 Утвержденная стоимость ТП ОМС, млн. руб. Рост 2013г. к 2012г., млн. руб. Рост 2013г. к 2012г., % 2011 год2012 год2013 год Медицинская помощь, предоставляемая в рамках территориальной программы ОМС - всего, в том числе: , , ,99 220,1+39 скорая медицинская помощь , амбулаторная 5 088,19 421, , ,7+ 36 стационарная 7 388, , , ,7+ 26 дневные стационары (включая ЭКО в 2013 году) 752,11 515,31 773,1257,8+ 17

Исполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования за 2013 год, в части оплаты медицинской помощи МО ХМАО-Югры, за лиц застрахованных в ХМАО-Югре, за счет средств ОМС Медицинская помощь по условиям ее предоставления Утв. Постановле нием Правительства ХМАО-Югры, млн. руб. Уточнено комиссией по разработке ТП ОМС, в части МП, оказываемой МО ХМАО- Югры, млн. руб. Исполнено млн. руб. % исполне ния Медицинская помощь, предоставляемая в рамках территориальной программы ОМС - всего, в том числе: , , ,899 скорая медицинская помощь 2 257, ,52 266,3100 амбулаторная , , ,599 стационарная , , ,499 дневные стационары (включая ЭКО в 2013 году) 1 773,11 901,91 890,699 9

Направлено на оплату медицинской помощи, оказанной в 2013 году, из средств ОМС Медицинская помощь по условиям ее предоставления Всего, млн. руб. в том числе: в МО ХМАО- Югры за лиц, застрахованных в ХМАО-Югре В МО ХМАО- Югры за лиц, застрахованных в др. субъектах РФ ТФОМС др.субъектов РФ за МП, оказанную лицам, застрахованных в ХМАО-Югре Медицинская помощь, предоставляемая в рамках территориальной программы ОМС - всего, в том числе: , ,80 588,9 484,60 скорая медицинская помощь2 283, ,30 14,2 17,3 амбулаторная13 485, ,50 193,1 110,9 стационарная16 102, ,40 365,9 337,6 дневные стационары1 909, ,60 15,7 18,8 10

Способы оплаты медицинской помощи в ХМАО-Югре При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) При оплате медицинской помощи, оказанной в круглосуточных и дневных стационарных условиях При оплате медицинской помощи, оказанной в круглосуточных и дневных стационарных условиях за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний) При оплате скорой медицинской помощи При оплате скорой медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи

Структура тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС 12 -расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других организациях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), оплату программного обеспечения и прочих услуг; - прочие расходы; -услуги связи; - транспортные услуги; - коммунальные услуги; - арендная плата за пользование имуществом; - работы и услуги по содержанию имущества; - прочие расходы; -услуги связи; - транспортные услуги; - коммунальные услуги; - арендная плата за пользование имуществом; - работы и услуги по содержанию имущества; -заработная плата; - прочие выплаты ; - начисления на оплату труда; - социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации; -заработная плата; - прочие выплаты ; - начисления на оплату труда; - социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации; - расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу; - приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов.

Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС 13

Объемы оказания медицинской помощи Наименование показателя единица измерения В условиях амбулаторно- поликлинических учреждений посещений обращений стационарная медицинская помощь койко-дней, ед выбывших, чел в условиях дневных стационаров пациенто-дней, ед выбывших, чел СМП вне медицинской организации количество вызовов

Контрольно-ревизионная деятельность ТФОМС Югры за 2013 год Наименование показателя Величина показателя ВСЕГО в том числе: СМОМО Проведено проверок в том числе: Комплексных Тематических Контрольных

В реализации мероприятий участвовало 8 медицинских организации. В соответствии с утвержденным Планом-графиком на 2013 год, диспансеризации подлежало человек. План-график исполнен на 100%. За 2013 год было оплачено с учетом корректировки случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 16

Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях Ханты-Мансийского автономного округа- Югры детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 17

Финансирование диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях Ханты-Мансийского автономного округа-Югры детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации 18

Диспансеризация определенных групп взрослого населения В реализации мероприятий участвовало 34 медицинских организации. Диспансеризации подлежало человек – исполнение 94%. За 2013 год было оплачено случаев по I этапу и случаев по II этапу диспансеризации взрослого населения 19

Диспансеризация определенных групп взрослого населения 20

Финансирование диспансеризации определенных групп взрослого населения в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре 21

Деятельность ТФОМС Югры и СМО по защите прав застрахованных Показатель Всего обращений, в том числе: заявления (по полисам) *за исключением обращений по поводу выдачи/замены полиса ОМС из них: консультации жалобы/в т.ч. обоснованные 663/385524/364460/224 предложений 001 Всего по телефону «горячей линии»

Структура обоснованных жалоб 23

Структура причин обоснованных жалоб в 2013 году Показатель% Обеспечение полисами ОМС2,2 Выбор МО в сфере ОМС:7,6 Выбор врача0 Выбор или замена СМО:12,1 По постоянному месту жительства4,5 Без регистрации на территории РФ4,5 Организация работы МО16,5 Этика и деонтология медицинских работников2,7 КМП46,0 Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи 0,4 Отказ в медицинской помощи по программам ОМС, из них:7,6 На территории страхования5,4 Вне территории страхования2,2 Взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, из них: 2,2 На территории страхования1,3 Вне территории страхования0,9 Прочие причины2,2 24

ЭКМП МЭК Надлежащие объем, качество и условия предоставления медицинской помощи МЭЭ Деятельность по контролю объема и качества медицинской помощи

26 Результаты МЭК в динамике за 3 года

Результаты МЭЭ в динамике за 3 года 27

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Наименование СМО Проведено ЭКМП (шт) Выявлено дефектов (шт) Удельный вес дефектных случаев (%) ХМАО-Югра Российская Федерация ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ,44 21,60 ЗАО "Капитал Медицинское страхование" ,89 ОАО СМК "Югория-Мед" ,73 Итого: ,93

Структура нарушений, допущенных МО при оказании медицинской помощи 29

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи ХМАО-Югры 30

САНКЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ По результатам нарушений, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в 2013 году сумма, не подлежавшая к оплате (сумма уменьшения оплаты, возмещения) медицинским организациям составила более 2,3 млрд. руб. ( 7,7% от суммы оплаченных счетов, за 2013 год в РФ аналогичный показатель составил 9,3% ).

Удельный вес финансовых санкций в зависимости от вида контроля

Сравнительные данные об общем объеме финансовых санкций в ХМАО-Югре и Российской Федерации

Особенности исполнения территориальной программы ОМС в 2014 году В 2014 году в территориальную программу ОМС сверх базовой программы ОМС включены: скорая медицинская помощь (за исключением санитарно- авиационной) гражданам Российской Федерации не идентифицированным и не застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, а также застрахованным по ОМС при заболеваниях и состояниях, не включенных в базовую программу ОМС на сумму 87,7 миллиона рублей паллиативная медицинская помощь - на сумму 48 миллионов рублей 34

Особенности исполнения территориальной программы ОМС в 2014 году (продолжение ) приказом Минздрава России от н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи» был изменен перечень высокотехнологичной медицинской помощи на 2014 год: растиражированные виды высокотехнологичной медицинской помощи были отнесены к медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с изменениями в Федеральный закон от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» базовая и территориальная программы обязательного медицинского страхования должны содержать с года перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема высокотехнологичной медицинской помощи 35

Основные задачи системы ОМС на 2014 год достижение (сохранение) баланса государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в части, касающейся ОМС, и финансовых ресурсов системы ОМС модернизация способа оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах - планомерный переход на модель финансового обеспечения, предложенную Минздравом РФ (за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ) нормативный подход к определению себестоимости медицинской помощи непрерывный мониторинг выполнения территориальной программы ОМС 36

Сложности 2014 года могут быть чисто организационными - нужно, чтобы все приспособились к новому порядку финансирования. В.И. Скворцова 37

Спасибо за внимание! 38