Тепловодская В.В. Москва 2014г.

Общие этапы фармакологического сопровождения 1.Предоперационная фарм.подготовка 2.Интраоперационное применение фарм. средств 3. Послеоперационная терапия

Мидриатики. НПВС. Антибактериальные препараты. Анестетики. Гипотензивные средства.

Мидриатики альфа-адреномиметики – 2,5% фенилэфрин (ирифрин). м-холиноблокаторы -1% тропикамид(мидриацил) или 1% циклопентолат (цикломед). Комбинированное средство –мидримакс

НПВС 1. Снижение синтеза простогландинов. 2. Предотврашение миоза. 0,1% индометацин (индоколлир) 0,1% диклофенак (наклоф, диклоф)

Антибактериальные препараты Снижение риска развития инфекционных осложнений Фторхинолоны - 0,3% офлоксацин (флоксал), 0,5% левофлоксацин (офтаквикс, сигнецеф) 0,3% ципрофлдаксацин (ципромед) Аминогликозиды - 0,3% тобромицин 0,3% гентамицин

Антисептики Снижение риска воспалительной реакции 2% Повидон-йод (бетадин) 0,05% Пиклоксидин (витабакт)

Анестетики 2% лидокаин 0,5% проксиметакаин (алкаин) 0,4% оксибупрокаин (инокаин)

Гипотензивные препараты 0,5% тимолол азопт

Схема применения Индоколлир по 1 кап. 4 раза в день за 2 дня до операции Офтаквикс по 1 кап. 4 раза в течении часа до операции Тимолол 0,5% по 1 кап. 2 раза в день накануне и в день операции Мидримакс по 1 кап. 4 раза в течении часа до операции Обработка операционного поля повидон йодом Алкаин 1-2 капли в коньюнктивальную полость на операционном столе перед операцией, затем при необходимости в ходе операции.

В переднюю камеру 1% лидокаина без консервантов Маркаин BSS Антибиотик широкого спектра действия (зинацеф)

Диабет Увеит Глаукома Псевдоэксфолиативный синдром Миопия Патология роговицы Заболевания сетчатки (тромбоз вен, пигментный ретинит, макулярный отек, эпиретинальные мембраны, ВМД) Заболевания глазной поверхности Ювенильный ревматоидный или идеопатический артрит

Варианты послеоперационного ведения: 1. Монотерапия ГКС 2. Монотерапия НПВС 3. Совместное назначение данных препаратов

Повреждение клеточной мембраны Фосфолипиды Фосфолипаза Арахидоновая кислота Цикл триглицеридов Простагландины Ц и к л о о к с и г е н а з а Вазодилятация Боль Повышение tº Увеличение проницаемости сосудов Отёк Лейкотриены Липооксигеназа НПВС ГКС Антибиотики

Антибактериаль- ные препараты 5-7 дней НПВС 4 недели Глюкокортико стероиды недели

Согласно рекомендациям Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS), сразу после окончания операции показаны инстилляции в конъюнктивальную полость антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда по 1 капле 3-кратно с 5- минутным интервалом.

Успех бактериальной терапии обусловлен появлением фторхинолонов 3-4 поколения. Принципы применения антибактериальных препаратов: - при неосложненном течении использовать в течении 5-7 дней. - предпочтительней является местное применение - в случае развития инфекционного воспалительного процесса лечение продляется до нескольких недель - выбор антибиотика объясняется его широким спектром действия и макси- мальной эффективностью.

Сфинктер радужной оболочки Гематоофтальмический барьер Гематоретинальный барьер Роговая оболочка Внутриглазное давление

Лечение воспаления после операции Профилактика и лечение макулярного отека, возникающего после хирургии катаракты Предотвращение миоза во время операции Уменьшение болевого синдрома и дискомфорта в глазу после оперативного вмешательства

Производные индолуксусной кислоты: - Indometacin 0,1% раствор (индоколлир) Производные фенилуксусной кислоты: - Diclofenac 0,1% раствор (диклоф) Производные арилпропионовой кислоты: - Flurbiprofen 0,03% раствор Производные арилуксусной кислоты: - Ketarolac 0, 04% раствор (акьюлар ЛС) - Bromfenac 0,09% раствор (проленза) - Nepafenac 0,1% раствор (неванак)

Первый водный раствор индометацина в низкой концентрации (хорошая переносимость и безопасность) Не оказывает негативного влияния на скорость заживления п/о ран (быстрое заживление) Сниженный анестетического эффекта Максимальная концентрация индометацина во влаге передней камеры, радужной оболочке и цилиарном теле достигается за 1 час

Современная форма индометацина с циклодекстринами индометацин Циклодекстрин Индометацин встраивается в гидрофобную выемку циклодекстрина - Растворение индометацина - с помощью циклодекстрина Хорошую растворимость активного вещества Более высокую стабильность раствора Комбинация с циклодекстринами позволяет: использовать индометацин в чрезвычайно низкой концентрации (0,1%), минимизировать вероятность системных эффектов достигать хорошей переносимости препарата без потери его эффективности

В целом при хирургии неосложненной катаракты частота развития отека макулы составляет 1-2% Наличие у пациента факторов риска - диабет в анамнезе - окклюзия вен сетчатки - наличие эпиретинальной мембраны - использование простагландинов до операции может приводить к значительному возрастанию частоты развития кистоидного отека макулы после операции

Кистозный макулярный отек развивается на 4-6 неделе. Частота распространения: клинически очевидный 0-4% Подтвержденный ангиографически 9-19% ОСТ 4-41% Метод оптической когерентной томографии обнаруживает даже незначительные изменения толщины сетчатки до10 мкм, что приводит к клинически значимому снижению зрения

Стероиды – основные препараты для подавления воспалительной реакции. Антиэксудативный эффект Антиаллергический эффект Антипролиферативный эффект

Эффективная профилактика воспаления Риск повышения ВГД после 2 недель у 20% пациентов повышенный риск при глаукоме и миопии генетическая предрасположенность у 5% Иммуносупресивное (проинфекционное) действие Снижение репаративных процессов

Основными и наиболее эффективным средством в нашей практике является дексаметазон 0,1% Современная схема его применения в инстиляциях: - по 1 капли 4 раза вдень в течение первых двух недель после операции с постепенной отменой по убывающей схеме.

Гипотензивные средства Симптоматически при продолжительной операции Симптоматически при наличии факторов риска Дополнительное назначение гипотензивных средств в соответствии с клиническими проявлениями.

Схема послеоперационного ведения: 1.Офтаквикс или флоксал по 2 капли 4 раза вдень в течении 5-7 дней 2.Дексаметазон 0,1% по 2 капли 4 раза вдень с постепенным снижением кратности инстиляций в течении 3-4 недель 3.Индометацин по 2 капли 4 раза вдень в течении 1 месяца 4.Тимолол 0,5% симптоматически

Чувство засоренности Отек роговицы Эпителиопатия и эрозия роговицы Длительное применение ГКС Для лечения данных осложнений показано применение стимуляторов регенерации роговицы Препарат выбора должен сочетать несколько опций… …и быть при этом быть безопасным и комфортным

Заживление Декспантенол Ускоряет размножение эпителиальных клеток Обеспечивает быстрое рубцевание Увлажнение кар бомер Длительно удерживает препарат на поверхности роговицы Имеет идеальную прозрачность Местный противовоспалител ьный эффект Способствует«мягко- му» заживлению без образования рубца на фоне снижения воспаления тканей

Особенности течения послеоперационного периода: Десцемитит Отек роговицы Ирит, иридоциклит Офтальмогипертензия Геморрагические осложнения Острый эндофтальмит

Антибакте- риальные препараты Глюкокортико стероиды Нестероидные противовоспа лительные препараты

Травмирующий агент Повреждение мембраны клетки (нейтрофилы, макрофаги, тучные клетки..) Активация фосфолипазы 2 Выработка арахидоной кислоты Высвобождение простогландинов

Противовоспалительный эффект Анальгезирующий эффект Поддержание мидриаза во время операции Поддержание гематоофтальмического барьера (профилактика повышения внутриглазного давления, снижение опалесценции влаги передней камеры – эффект Тиндаля) Поддержание гематоретинального барьера (профилактика кистоидного отека макулы) Более скорое заживление и низкий процент рецидивов

Повреждение клеточной мембраны Фосфолипиды Фосфолипаза Арахидоновая кислота Цикл триглицеридов Простагландины Ц и к л о о к с и г е н а з а Вазодилятация Боль Повышение tº Увеличение проницаемости сосудов Отёк Лейкотриены Липооксигеназа

Индометацин -Обладает высокой противовоспалительной эффективностью -Хорошей переносимостью, катаракты -Используется для профилактики макулярного отека сетчатки после факоэмульсификации катаракты

Мощное противовоспалительное действие Защитное влияние на гематоофтальмический барьер – уменьшение опалесценции влаги передней камеры (Оценка с помощью флюорофотометрии, Coulangeon,1991) Защитное влияние на гематоретинальный барьер (профилактика кистоидного отека макулы), Le Rebeller, 1994 Значительное уменьшение послеоперационного воспаления при назначении за день до операции (Allaire, 1994) Индометацин 0,1% (Индоколлир ® ) очень хорошо подходит для поддержания мидриаза во время операции экстракции катаракты (Allaire, 1994) Индоколлир снижает частоту кистоидного отека макулы, его эффективность увеличивается, если лечение начинают до операции.