Угроза пандемии гриппа. Перспективы лечения и профилактики

Закономерности эпидемического процесса при гриппе в настоящее время: снижение частоты напряженных эпидемий гриппа с нарастанием активности прочих респираторных вирусов; одномоментная циркуляция вирусов гриппа разных серотипов: А (H3N2), A (H1N1) и В; одномоментная циркуляция разных штаммов вирусов гриппа одного и того же серотипа (новые штаммы не вытесняют из циркуляции предыдущие); наиболее частое, чем раньше, подключение к эпидемическим событиям штаммов вируса гриппа В. Не исключена возможность появления в ближайшее время нового (шифтового) варианта вируса гриппа, способного коренным образом изменить эпидемиологическую ситуацию.

Признаками гриппозной пандемии: Глобальное распространение в течение 1-2 лет. Весенне-летняя первичная волна. Поражение всех возрастных групп населения. Низкий уровень, а чаще – отсутствие популяционного иммунитета. Постепенное вытеснение вируса-предшественника. Повышение заболеваемости в 3-4 раза в сравнении с текущими эпидемиями. Повышенная частота клинически тяжелых форм инфекции, осложненных пневмониями. Повышение смертности в 5-10 раз. Существенные экономические затраты.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует появление в ближайшие годы нового антигенного варианта вируса гриппа, что может привести к развитию крупной пандемии гриппа с 4-5 кратным. ростом заболеваемости 5-10 кратным ростом смертности. ВОЗ определила ситуацию по гриппу как межпандемическую (по новой классификации).

Массовые эпизоотии, вызываемые высоко патогенными вирусами «птичьего» гриппа в 2003 (декабрь) – 2004 гг. Нидерланды – А(H7N7) Пакистан – А(Н7), А(Н9) США - А(H7N2), А(H7N3), А(H5N2) Канада - А(H7N3) Таиланд - А(H5N1) Вьетнам - А(H5N1)

Канада, США, Нидерланды, Япония, Вьетнам, Таиланд, Сингапур, Индонезия

С 1997 года вирусы гриппа птиц Н5N1, H7N7 и Н9N2 в результате мутаций резко изменили свои биологические свойства и приобрели способность не только преодолевать хозяйский барьер с непосредственным инфицированием людей (минуя промежуточного хозяина), но и вызывать чрезвычайно тяжелые клинические формы заболеваний, значительная часть которых заканчивается летальными исходами.

Вирус гриппа А/H5N1/ в процессе циркуляции (с 1997 г.) приобрел ряд необычных свойств: высокая патогенность для людей (более 50% летальность); способность непосредственно инфицировать людей; устойчивость к воздействию интерферона; способность вызывать гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, сопровождающуюся развитием острого респираторного дистресс-синдрома; способность вызывать мультиорганные нарушения, включая поражения мозга, печени, почек и других систем.

Даты ИндонезияВьетнам ТаиландКамбоджаВсего случаев из них леталь ных случаев из них леталь ных случае в из них леталь ных случаев из них леталь ных случаев из них летал ьных наст.вр Итого Число случаев заболевания птичьим гриппом людей

Вспышки птичьего гриппа у животных (данные OIE) Случаи заболеваний птичьим гриппом у людей (данные ВОЗ)

Птичий грипп на территории РФ

Результаты исследований, проведенные в региональной лаборатории для работы с высоко патогенными вирусами гриппа ФГУП ГНЦ ВБ «Вектор» 1.Образцы от погибшей птицы из с.Суздалка и из Купинского р-на Новосибирской области имеют подтип Н5N1; 2.Отмечена потенциально высокая патогенность для цыплят и людей; 3.Выявлена амантадин-чувствительность исследуемых изолятов (таким образом производные амантадина можно использовать для экстренной профилактики этой инфекции среди домашних птиц и на птицефермах); 4.Изолят от индюшки из с.Суздалка наиболее близок к изолятам, выделенным от диких птиц с места весенней вспышки вируса гриппа птиц на озере Цинхай в Китае в 2005 году., к изолятам от цыпленка из Шанту, Китай, 2004 и от вороны в Осаке, Япония, 2003 года.

Комплекс противоэпидемических (профилактических) и ветеринарно- санитарных мероприятий, проводимый в пострадавших районах С озданы оперативные штабы для координации деятельности по предотвращению распространения эпизоотии птиц; Проведены заседания комиссии по чрезвычайным ситуациям, противоэпизоотической комиссии; Разработаны планы ветеринарно-санитарных мероприятий с целью локализации и ликвидации очагов падежа птицы; Издан ряд распорядительных документов по субъектам Российской Феджерации; Введены режимы ветеринарного карантина в пораженных эпизоотией населенных пунктах; Запрещен вывоз из частных подворий за пределы населенных пунктов продуктов птицеводства, живой птицы, кормов; Предусмотрено уничтожение всех видов домашней птицы в пострадавших населенных пунктах бескровным методом с соблюдением правил безопасности; В ряде регионов разработан механизм компенсационных выплат населению пострадавших сел за уничтоженную птицу; Проводятся подворные обходы в населенных пунктах, где зарегистрирован падеж птиц с целью раннего выявления заболевших; Выделен дополнительный медицинский персонал, усилен надзор за водоснабжением и продуктами питания, реализуемых населению; Специалистами ТУ Роспотребнадзора осуществляется контроль за соблюдением техники безопасности, обеспечением средствами защиты лиц, принимающих участие в утилизации забиваемой и павшей птицы, проведением комплекса дезинфекционных мероприятий в целях предотвращения возможного инфицирования; Ведется активная разъяснительная работа с населением о мерах профилактики заражения.

Нормативно-методические документы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от г. 20 «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа птиц»; Методические рекомендации «Критерии расчета запаса профилактических и лечебных препаратов для субъектов Российской Федерации на период пандемии гриппа», Методические рекомендации по защите людей, контактирующих с инфицированной птицей и участвующих в массовом забое животных, потенциально инфицированных вирусами гриппа птиц, Рекомендации по клинике, дифференциальной диагностике и лечению птичьего гриппа» (разработаны НИИ гриппа РАМН и Минздравсоцразвития России); Информационно-аналитические письма: «О мерах по защите населения, проживающего в эпизоотически неблагоприятных по гриппу районах», «О мероприятиях по профилактике гриппа птиц», письмо «Об усилении надзора за птицеводческими и птицеперерабатывающими предприятиями» (совместное с Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору) и др.

Приоритетные блоки плана по подготовке к предстоящей пандемии : Мониторинг циркулирующих вирусов среди популяции человека, домашних и диких животных. Разработка современных методов выделения, диагностики и идентификации вирусов гриппа. Проверка (по отношению к вирусам гриппа) и производство антивирусных препаратов (ремантадин, тамифлю). Получение кандидатов в вакцинные штаммы и налаживание производства вакцины из пандемических штаммов. Готовность служб здравоохранения к функционированию в условиях пандемии.

В Российской Федерации разработан «Региональный план подготовки к гриппозной пандемии». Основная задача : повышение готовности местных органов здравоохранения к появлению и пандемическому распространению новых высокопатогенных вирусов гриппа и предотвращению (или снижению) ущерба здоровью населения и экономике региона.

Птичий грипп (эпидемиология) Источники инфекции: Больные домашние птицы: -куры, цыплята, утки x Дикие водоплавающие и околоводные птицы. X наиболее опасны в эпидемиологическом отношении внутренности больных птиц – в замороженном инфицированном мясе птиц, в яйцах вирус сохраняется около 1 года. Достаточная термическая обработка легко убивает вирус.

Птичий грипп (эпидемиология) Механизм передачи инфекции: Фекально-оральный. Пути передачи инфекции: Пищевой – при поедании мяса больных птиц, не подвергнутых или с недостаточной термической обработкой; Контактный – при разделки тушек больных птиц; Водный – при купании в водоемах, загрязненных фекалиями больных птиц.

Птичий грипп у человека (клиника) Инкубационный период: -от 1 до 7 дней; -в среднем 2-3 дня. Начало: -острое.

Птичий грипп у человека (клиника) Симптомы типичной гриппозной интоксикации (слабость, недомогание, озноб, жар, головная боль, ломота в мышцах и суставах, снижение аппетита, нарушение сна); Лихорадка гиперпиретическая постоянного типа,; симптомы острого респираторного заболевания (характерно поражение нижних отделов дыхательных путей, пневмония).

Птичий грипп у человека (клиника) Проявления пантропизма вируса птичьего гриппа: -поражение глаз (конъюнктивит); -поражение сердца (миокардит); -поражение почек (креатининемия, ОПН – 30%); -поражение печени (трансаминаземия, гепатит) -поражение нервной системы (менингит, энцефлит, менингоэнцефалит).

Птичий грипп у человека (клиника) Проявление пантропизма вируса птичьего гриппа – изменение со стороны крови: -лейкопения ( < 1, /л); -лимфопения; -тромбоцитопения.

Диагностика птичьего гриппа Учет клинических данных -острое начало; -гиперпиретическая лихорадка; -преобладание поражения нижних дыхательных путей (пневмония); -диарея; -поражение нереспираторных органов.

Диагностика птичьего гриппа Учет эпидемиологических данных: -наличие сообщений о вспышках птичьего гриппа в регионе проживания среди популяции животных (г.о. птиц) или случаев падежа домашней птицы; -контакт с больным, у которого подтверждено инфицирование вирусом гриппа за 7 дней до появления первых клинических признаков; -контакт с больным ОРЗ неясной этиологии, в т.ч. закончившимся летально, за 7 дней до появления первых клинических признаков; -указание больного о выезде в страну (регион), где имеются сообщения о вспышках птичьего гриппа; -учет профессионального риска инфицирования.

Лабораторная диагностика птичьего гриппа Методы детекции вируса в респираторных секретах и других клинических образцах: Ретроспективная диагностика по приростам титров антител в парных сыворотках: Выделение вируса на клетках MDCK или куриных эмбрионах (>48 час) Метод микронейтрализации – при использовании штамма из очага заболеваний необходимо соблюдение режима BSL3 (96 час) Выявление нуклеопротеина вируса гриппа А с использованием иммунохроматографической или мембранной технологии ИФА (0,5 час) РСК – для всех подтипов вируса гриппа, не идентифицирует грипп H5 (24-48 час) Выявление нуклеопротеина вируса гриппа А методом иммунофлуоресценции (2 час) и при положительном результате специфическое определение H1, H3 и H5 антигенов (2час) Вестернблот с рекомбинантным H5, экспрессируемым бакуловирусом, для подтверждения наличия нейтрализующих антител к компоненту H5 ОТ-ПЦР к М гену (для всех подтипов вируса гриппа) и при положительном результате субтипоспецифическая детекция генов H1, H3 и H5 (>24 час). Real time PCR (0,5-1 час). РТГА ( не всегда эффективный тест индикации антител к последним изолятам Н5N1)

Диагностика птичьего гриппа (сложности) 1.Отсутствие специфических симптомов у птичьего гриппа; 2.Во время вспышки 1997 года анализ ингибирования гемагглютинации (РТГА), стандартный для серологического определения инфекции гриппа у человека, показал низкую чувствительность при определении антител к вирусу птичьего гриппа.

Лечение больных птичьим гриппом 1.Режим – стационарный (больные могут быть выписаны из стационара не ранее 7 дня нормализации температуры тела); 2.Диета – 2 (в острый период), 15 (в период реконвалесценции); 3.Специфическая терапия (противовирусная,+ антибактериальная – при пневмониях); 4.Патогенетическая терапия.

Лечение больных птичьим гриппом (специфические препараты) 1. Производные адамантана: Ремантадин, альгирем, амантадин Ингибиторы активности нейраминидазы: 2. Ингибиторы активности нейраминидазы: Озельтамивир – тамифлю, занамивир - реленза. Препараты интерферона (ИФН) и их индукторы: 3. Препараты интерферона (ИФН) и их индукторы: Гриппферон, виферон, реаферон, амиксин, циклоферон, неовир, кагоцел, ларифан, ридостин

Вирус проникает в клетку Ингибиторы NA снижают выход потомства и инфицирование новых клеток Нейраминидаза необходима для выхода новых вирусов из клетки Репликация РНК Ингибиторы нейраминидазы – новое поколение антивирусных препаратов

Лечение озельтамивиром (тамифлю): симптомы p=0.05 –36–24– Инфицирование Время (ч) средний суммарный балл симптомов Плацебо Озельтамивир Hayden et al. 1999a

Снижение частоты вторичных осложнений от гриппа в различных возрастных группах *P = P = P = Осложнения (%) 40%* 51% 28% Дети* Взрослые** Пожилые ** Плацебо Тамифлю * Whitley RJ et al ** Wood M et al. 2001

Результативность лечения озельтамивиром Пероральный прием озельтамивира эффективен в лечении гриппа у взрослых -- продолжительность заболевания на 30% -- тяжесть симптомов гриппа на 40% -- частота вторичных осложнений на 50% Пероральное лечение озельтамивиром в целом переносится хорошо

Профилактика птичьего гриппа (основные направления) 1.Элиминация вируса А H5N1 из популяции домашних птиц – задача ветеринарной службы: -уничтожение птиц в эпизоотическом очаге; -заключительная дезинфекция очага; -карантинные меры.

Профилактика птичьего гриппа (основные направления) 2. Предупреждение заболеваний среди людей в эпизоотических очагах -своевременное выявление зараженных ПГ людей: -раннее выявление и обследование больных с необычной и тяжелой клиникой ОРЗ, случаев смерти от ОРЗ неясной этиологии, больных с ОРЗ из очагов эпизоотии или контактировавших с больной птицей; -санитарно-просветительская работа; -подворные обходы; -серологический контроль на наличие антител к вирусу гриппа птиц среди работников птицеводческих хозяйств; -ношение специальной одежды; -вакцинация инактивированными сезонными вакцинами против человеческого гриппа; -проведение профилактики противовирусными препаратами (осельтамивир - тамифлю).

Разработка вакцин для людей против вируса гриппа А(H5N1) Инактивированная вакцина против птичьего гриппа (Synovac Flu vaccine) для людей на основе штамма H5N1 (Sinovac Biotech Ltd. + Китайское Управление по качеству пищи и медикаментов (Chinese FDA)). Клинические испытания завершены в апреле 2004 г. Убитая вакцина на основе штамма H5N1 птичьего вируса гриппа (Национальный Институт Аллергических и инфекционных заболеваний США (National Institute of Allergic and Infectious Diseases (NIAID), NIH, USA) - прошла успешные предварительные испытания на добровольцах возраста до 65 лет. Рекомбинантная вакцина на основе белка М2 вируса гриппа (Компания Acambis из Кембриджа, США, при содействии и поддержке в виде лицензионного соглашения с бельгийским Институтом биотехнологии Фландрии (Flanders Interuniversity Institute for Biotechnology (VIB")) на стадии разработки. Компании Chiron Corporation, (Emeryville, USA), и Aventis Pasteur Inc. (Swiftwater, USA) заключили контракты с Национальным институтом здравоохранения США на производство и клиническое испытание вакцин, основанных на вирусе гриппа птиц подтипа H5N1. Будут использовать штамм вируса гриппа птиц H5N1, выделенный у вьетнамского пациента в феврале 2004 года. Кандидатная генноинженерная вакцина разрабатывается в лаборатории д-ра Р. Уэбстера (St. Jude Children's Research Hospital in Memphis, Tennessee, USA) на основе H5N1-штамма вируса гриппа птиц, выделенного во Въетнаме. Кандидатная прототипная вакцина уже прошла предварительные испытания на эффективность, генетическую стабильность и антигенную гомогенность; ведется подготовка к клиническим испытаниям.

Перспективы разработки вакцины против гриппа А(H5N1) в Российской Федерации Основа: реассортант вируса А/Вьетнам/1194/2004(H5N1) и PR8 (получен методом обратной генетики) Этапы: Выпуск «пилотных» серий моновакцины Использование производственных мощностей ГУП «Иммунопрепарат», г. Уфа.

Резолюция 58-ой Всемирной Ассамблеи Здравоохранения 1.Разработать (откорректировать) и претворить в жизнь национальные планы обеспечения готовности к пандемическому гриппу; 2.Укреплять национальный потенциал в области эпиднадзора и лабораторий в связи с гриппом у человека и зоонозным гриппом; 3.Расширить охват вакцинацией всех групп населения высокого риска, что позволит обеспечить бóльшие глобальные мощности по производству вакцин во время пандемии гриппа; 4.Рассмотреть вопрос о создании национального потенциала по производству вакцин против гриппа или вести работу с соседними государствами по выработке региональных стратегий производства вакцин; 5.Обеспечить быстрое и прозрачное представление докладов о вспышках человеческого или зоонозного гриппа региональным бюро ВОЗ, а также Продовольственной и сельскохозяйственной Организации Объединенных Наций, Международному бюро по эпизоотиям и соседним странам и облегчать быстрый обмен клиническими образцами и вирусами через Глобальную сеть ВОЗ по эпиднадзору за гриппом;

Резолюция 58-ой Всемирной Ассамблеи Здравоохранения 6. Информировать работников медико-санитарной помощи и широкие слои населения о потенциальной угрозе пандемии гриппа, осуществлять обучение населения эффективным методам гигиены; 7. Укреплять связи и сотрудничество между национальными медицинскими, сельскохозяйственными и иными соответствующими органами в целях подготовки, в том числе путем мобилизации ресурсов, к вспышкам высоко патогенного птичьего гриппа и совместного реагирования на них; 8. Оказывать поддержку международной программе исследований с целью сокращения распространения и воздействия вирусов пандемического гриппа, разработки более эффективных препаратов и продвижения среди различных групп населения, особенно людей с иммунологической недостаточностью, таких как ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом, мер политики и стратегий вакцинации в тесной консультации с соответствующими общинами; 9. Содействовать, укреплению программ ВОЗ, двусторонних страновых мероприятий и иных международных усилий с целью подготовки к пандемическому гриппу; 10. Во время глобальной пандемии принимать все необходимые меры для обеспечения своевременных и адекватных поставок вакцин и антивирусных препаратов.

Спасибо за внимание!