Министерство здравоохранения России ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Кафедра факультетской терапии АНАЭРОБНАЯ (клостридиальная) ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Подготовила: студентка 404 группы педиатрического факультете Журба Л.С.

АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ К ним относят инфекции, вызываемые облигатными анаэробами, которые развиваются и оказывают свое болезнетворное действие в условиях аноксии (строгие анаэробы) или при небольших концентрациях кислорода (микроаэрофилы). К ним относят инфекции, вызываемые облигатными анаэробами, которые развиваются и оказывают свое болезнетворное действие в условиях аноксии (строгие анаэробы) или при небольших концентрациях кислорода (микроаэрофилы).

АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ Существует большая группа факультативных анаэробов (стрептококки, стафилококки, протей, кишечная палочка и др.), которые попадая в условия гипоксии, переключаются с аэробного на анаэробный путь метаболизма и способны вызывать развитие инфекционного процесса клинически и патоморфологически сходного с типичным анаэробным. Существует большая группа факультативных анаэробов (стрептококки, стафилококки, протей, кишечная палочка и др.), которые попадая в условия гипоксии, переключаются с аэробного на анаэробный путь метаболизма и способны вызывать развитие инфекционного процесса клинически и патоморфологически сходного с типичным анаэробным.

АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ Анаэробы распространены повсеместно. Анаэробы распространены повсеместно. ЖКТ человека является основным местом их обитания, выделено более видов анаэробных бактерий. ЖКТ человека является основным местом их обитания, выделено более видов анаэробных бактерий. При этом соотношение аэробов к анаэробам составляет 1:100 (Ноeprich P., 1970). При этом соотношение аэробов к анаэробам составляет 1:100 (Ноeprich P., 1970).

Микробиологическая классификация анаэробов Анаэробные грамположительные палочки: Clostridium perfringes, sordellii, novyi histolyticum, septicum, ramosum,butyricum и др. Clostridium perfringes, sordellii, novyi histolyticum, septicum, ramosum,butyricum и др. Actimyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus Actimyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus Eubacterium limosum Eubacterium limosum Propionibacterium acnes Propionibacterium acnes Bifidobacterium bifidum Bifidobacterium bifidum Arachnia propionica Arachnia propionica

Микробиологическая классификация анаэробов Анаэробные грамположительные палочки Bacteroides fragilis, vulgatus, distansonis, caccae, ovatus, merdae,gracilis и др. Bacteroides fragilis, vulgatus, distansonis, caccae, ovatus, merdae,gracilis и др. Prevotella disiens, oralis, buccalis, veroralis, corporis и др. Prevotella disiens, oralis, buccalis, veroralis, corporis и др. Fusobacterium nucleatum, necroforum, necrogenes и др. Fusobacterium nucleatum, necroforum, necrogenes и др. Mobiluncus curtisii Mobiluncus curtisii Anaerorhabdus furcosus Anaerorhabdus furcosus Centipeda periodontii Centipeda periodontii Leptotrichia buccalis Leptotrichia buccalis

Классификация анаэробных инфекций в хирургии По микробной этиологии: Клостридиальные Клостридиальные Неклостридиальные ( пептострептококковые, пептококковые и др.) Неклостридиальные ( пептострептококковые, пептококковые и др.) По характеру микрофлоры: Моноинфекции Моноинфекции Полиинфекции (вызываются несколькими анаэробами) Полиинфекции (вызываются несколькими анаэробами) Смешанные (анаэробно-аэробные) Смешанные (анаэробно-аэробные)

Классификация анаэробных инфекций в хирургии По пораженной части тела: Инфекции мягких тканей Инфекции мягких тканей Инфекции внутренних органов Инфекции внутренних органов Инфекции костей Инфекции костей Инфекции серозных полостей Инфекции серозных полостей Инфекции кровяного русла Инфекции кровяного русла

Классификация анаэробных инфекций в хирургии По источнику инфекции: Экзогенные Экзогенные Эндогенные Эндогенные По происхождению: Внебольничные Внебольничные Внутрибольничные Внутрибольничные По причинам возникновения: Травматические Травматические Спонтанные Спонтанные ятрогенные ятрогенные

АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ Большинство анаэробов являются естественными обитателями кожных покровов и слизистых оболочек человека. Большинство анаэробов являются естественными обитателями кожных покровов и слизистых оболочек человека. Более 90% всех анаэробных инфекций являются эндогенными. Более 90% всех анаэробных инфекций являются эндогенными. Анаэробная эндогенная развивается в случае появления условно патогенных анаэробов в местах, несвойственных для их обитания. Анаэробная эндогенная развивается в случае появления условно патогенных анаэробов в местах, несвойственных для их обитания.

АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ Проникновение анаэробов в ткани и кровеносное русло происходит при: Оперативных вмешательствах Оперативных вмешательствах Травмах Травмах Инвазивных манипуляциях Инвазивных манипуляциях Распаде опухолей Распаде опухолей Транслокации бактерий из кишечника при острых заболеваниях брюшной пости Транслокации бактерий из кишечника при острых заболеваниях брюшной пости Сепсисе. Сепсисе.

Дополнительные факторы анаэробного патологического процесса Большая кровопотеря Большая кровопотеря Местная ишемия тканей Местная ишемия тканей Шок Шок Голодание Голодание Стресс Стресс Переутомление Переутомление Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, колагенозы, злокачественные опухоли и др. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, колагенозы, злокачественные опухоли и др. Длительный прием гормонов и цитостатиков Длительный прием гормонов и цитостатиков Первичный и вторичный иммунодефициты Первичный и вторичный иммунодефициты

Анаэробная неклостридиальная флегмона правого бедра и голени у больной, страдающей сахарным диабетом в течение 11 лет.

Некротический фасциоцеллюлит и миозит правого бедра у ВИЧ-инфцированного больного, вызванные P. melaninogenica и Staphylococcus aureus

Тромбоз мышечной артерии и вены (взяты зажимом) при неклостридиальном (бактероидном) миозите m.bicepitus femoris

Клиника: Клинические проявления инфекций, протекающих с участием анаэробов, определяются экологией возбудителей, их метаболизмом, факторами патогенности, которые реализуются в условиях снижения общих или местных иммунозащитных сил макроорганизма. Клинические проявления инфекций, протекающих с участием анаэробов, определяются экологией возбудителей, их метаболизмом, факторами патогенности, которые реализуются в условиях снижения общих или местных иммунозащитных сил макроорганизма.

Для всех анаэробных инфекций, независимо от локализации очага, имеется ряд весьма характерных клинических признаков (Колесов А.П. с соавт., 1989, с изменениями): Стертость местных классических признаков инфекции с преобладанием симптомов общей интоксикации Стертость местных классических признаков инфекции с преобладанием симптомов общей интоксикации Локализация очага инфекции в местах обычного обитания анаэробов Локализация очага инфекции в местах обычного обитания анаэробов Неприятный гнилостный запах экссудата, являющийся следствием анаэробного окисления белков. Неприятный гнилостный запах экссудата, являющийся следствием анаэробного окисления белков.

Анаэробные флегмоны возникают в типичных местах локализации анаэробов. В данном случае в результате одонтогенной инфекции развилась обширная анаэробная неклостридиальная флегмона левой половины лица, шеи и грудной клетки.

Характерные признаки анаэробной инфекции: Преобладание процессов альтернативного воспаления над экссудативным с развитием некроза тканей Преобладание процессов альтернативного воспаления над экссудативным с развитием некроза тканей На рисунке: анаэробная неклостридиальная флегмона стопы и голени. На рисунке: анаэробная неклостридиальная флегмона стопы и голени.

Гнойно- некротическая рана после первичной обработки гнойного очага (ХОГО). Видны участки сухожилий и связок голеностопного сустава черного цвета, пораженные анаэробной инфекцией.

Характерные признаки анаэробной инфекции: Газообразование с развитием эмфиземы и крепитации мягких тканей за счет образования плохорастворимых в в воде продуктов анаэробного метаболизма бактерий (водорода, азота, метана и др.) Газообразование с развитием эмфиземы и крепитации мягких тканей за счет образования плохорастворимых в в воде продуктов анаэробного метаболизма бактерий (водорода, азота, метана и др.) Пузырьки газа в тканях и гнойном экссудате Пузырьки газа в тканях и гнойном экссудате

Характерные признаки анаэробной инфекции: Серозно- геморрагический, гнойно- геморрагический и гнойный экссудат с бурой, серо- коричневой окраской отделяемого и наличие в нем небольших капелек жира. Серозно- геморрагический, гнойно- геморрагический и гнойный экссудат с бурой, серо- коричневой окраской отделяемого и наличие в нем небольших капелек жира.

Характерные признаки анаэробной инфекции: Прокрашивание ран и полостей в черный цвет Прокрашивание ран и полостей в черный цвет

Характерные признаки анаэробной инфекции: Азвитие инфекции на фоне длительного применения аминогликозидов (Оганесян С. С., 1989) Азвитие инфекции на фоне длительного применения аминогликозидов (Оганесян С. С., 1989) При наличии у больного двух или более признаков вероятность участия анаэробной инфекции в патологическом процессе очень велика. При наличии у больного двух или более признаков вероятность участия анаэробной инфекции в патологическом процессе очень велика.

Клинические группы гнойно- некротических процессов: Гнойный процесс носит местный характер, протекает без выраженной интоксикации, быстро купируется после хирургической обработки или даже без таковой, больные обычно не нуждаются в интенсивной терапии. Гнойный процесс носит местный характер, протекает без выраженной интоксикации, быстро купируется после хирургической обработки или даже без таковой, больные обычно не нуждаются в интенсивной терапии.

Местная форма анаэробной клостридиальной инфекции (целлюлит)

Клинические группы гнойно- некротических процессов: Инфекционный процесс по клиническому течению практически не отличается от обычных гнойных процессов, протекает благоприятно, по типу обычной флегмоны с умеренно выраженными явлениями интоксикации. Инфекционный процесс по клиническому течению практически не отличается от обычных гнойных процессов, протекает благоприятно, по типу обычной флегмоны с умеренно выраженными явлениями интоксикации.

Клинические группы гнойно- некротических процессов: Гнойно-некротический процесс протекает бурно, нередко злокачественно; прогрессирует, занимая обширные площади мягких тканей; быстро развивается тяжелый сепсис с неблагоприятным прогнозом заболевания. Гнойно-некротический процесс протекает бурно, нередко злокачественно; прогрессирует, занимая обширные площади мягких тканей; быстро развивается тяжелый сепсис с неблагоприятным прогнозом заболевания.

Клостридиальная флегмона (фасциомиозит) верхней конечности и туловища, занимающая 37% поверхности тела.

Обширная анаэробная неклостридиальная флегмона левой паховой области и передней брюшной стенки у больной с сахарным диабетом.

Клостридиальная инфекция Анаэробная клостридиальная гангрена верхней конечности и грудной клетки, возникшая у 74-летней больной с сахарным диабетом на 5-е сутки после ушиба плеча.

Клостридиальная инфекция Анаэробный клостридиальный парапроктит (этап ХОГО)

Клостридиальная инфекция: Анаэробный клостридиальный парапроктит у мужчины, этап повторной ХОГО

Клостридиальная инфекция (гангрена) на фоне атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Газовая гангрена правой нижней конечности у 33-летнего больного с облитерирующим тромбангиитом, трофической язвой культи стопы.

Клостридиальная инфекция Протекает в виде двух основных мпатоморфологических форм: Протекает в виде двух основных мпатоморфологических форм: Целлюлит Целлюлит Мионекроз Мионекроз

Клостридиальный целлюлит: Характеризуется развитием некроза подкожной или мышечной клетчатки в области раны. Характеризуется развитием некроза подкожной или мышечной клетчатки в области раны. Протекает относительно благоприятно. Протекает относительно благоприятно. Широкое своевременное рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей в большинстве случаев обеспечивает выздоровление. Широкое своевременное рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей в большинстве случаев обеспечивает выздоровление.

Клостридиальный подкожный целлюлит

Рана в ходе хирургической обработки гнойно- некротическоготочага при клостридиальном целлюлите

Клостридиальный целлюлит, сепсис, возникшие через 4 суток после ранения предплечья ржавой проволокой.

Этап операции: при рассечении тканей левого предплечья поступает обильное гнойное отделяемое с пузырьками газа, определяется обширный некроз подкожной клетчатки

Обширная рана левого предплечья и плеча на 9-е сутки после ХОГО

Вторая послеоперационная рана по внутренней поверхности предплечья и плеча.

На первом этапе пластика раневого дефекта производится с использованием местных тканей путем дозированного тканевого растяжения

Рана по внутренней поверхности верхней конечности закрыта швами без натяжения.

Остаточная рана после пластики местными тканями. Рана по внутренней поверхности предплечья и плеча зажила первичным натяжением

Клостридиальный мионекроз Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 3-4 суток. Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 3-4 суток. Возникает сильная распирающая боль в ране, которая является самым ранним местным симптомом. Возникает сильная распирающая боль в ране, которая является самым ранним местным симптомом. Позже появляется отек. Позже появляется отек. Рана становится сухой, появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Рана становится сухой, появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Кожа бронзовой окраски Кожа бронзовой окраски

Клостридиальный мионекроз Быстро формируются внутрикожные пузыри с серозно- геморрагическим экссудатом, очаги влажных некрозов кожи багрово- цианотичной и бурой окраски. Быстро формируются внутрикожные пузыри с серозно- геморрагическим экссудатом, очаги влажных некрозов кожи багрово- цианотичной и бурой окраски.

Клостридиальный мионекроз Характерным признаком инфекции является паражение некротическим процессом мышц. Они становятся дряблыми, тусклыми, плохо кровоточат, не сокращаются, приобретают грязно- коричневую окраску и меют консистенцию «варенного» мяса». Характерным признаком инфекции является паражение некротическим процессом мышц. Они становятся дряблыми, тусклыми, плохо кровоточат, не сокращаются, приобретают грязно- коричневую окраску и меют консистенцию «варенного» мяса».

Хирургическое лечение: В основе хирургического лечения лежит радикальная ХОГО с последующими повторными обработками обширной раны и закрытиемее доступными методами пластики. В основе хирургического лечения лежит радикальная ХОГО с последующими повторными обработками обширной раны и закрытиемее доступными методами пластики. Важное значение имеет фактор времени (задержка операции ведет к распространению инфекции на большие площади, ухудшению состояния больного и возрастанию риска самого вмешательства. Важное значение имеет фактор времени (задержка операции ведет к распространению инфекции на большие площади, ухудшению состояния больного и возрастанию риска самого вмешательства.

Хирургическое лечение: В ходе хирургической обработки необходимо выполнять широкое рассечение тканей, пораженных инфекцией, с заходом разрезов до уровня визуально не измененных участков. В ходе хирургической обработки необходимо выполнять широкое рассечение тканей, пораженных инфекцией, с заходом разрезов до уровня визуально не измененных участков.

Хирургическое лечение: Должна быть произведена тщательная ревизия очага воспаления с широкой мобилизацией кожно-жировых и кожно- фасциальных лоскутов, рассечением фасций и апоневрозов с ревизией межмышечной, паравазальной, параневральной клетчатки, групп мышц и каждой мышцы в отдельности. Должна быть произведена тщательная ревизия очага воспаления с широкой мобилизацией кожно-жировых и кожно- фасциальных лоскутов, рассечением фасций и апоневрозов с ревизией межмышечной, паравазальной, параневральной клетчатки, групп мышц и каждой мышцы в отдельности.

Хирургическое лечение: Недостаточная ревизия раны приводит к недооценке распространенности флегмоны, объема и глубины поражения тканей, что ведет к неизбежному прогрессированию заболевания с развитием сепсиса. Недостаточная ревизия раны приводит к недооценке распространенности флегмоны, объема и глубины поражения тканей, что ведет к неизбежному прогрессированию заболевания с развитием сепсиса.

Хирургическое лечение: После радикальной ХОГО края и дно раны должны составлять визуально не измененные ткани. После радикальной ХОГО края и дно раны должны составлять визуально не измененные ткани. Площадь раны после операции может занимать от 5 до 40% поверхности тела. Площадь раны после операции может занимать от 5 до 40% поверхности тела.

Послеоперационный период: Антибиотикотерапия: цефалоспорины II- IV поколения или фторхинолоны в сочетании с метронидазолом, диоксидином или клиндамицином. Антибиотикотерапия: цефалоспорины II- IV поколения или фторхинолоны в сочетании с метронидазолом, диоксидином или клиндамицином. Местное лечение раны (мази- диоксиколь, стрептонитол, нитацид идр.) Местное лечение раны (мази- диоксиколь, стрептонитол, нитацид идр.)

Заключение: Знание клинических особенностей течеие анаэробных инфекций позволяет практическому хирургу на ранних этапах выявить заболевание и планировать комплекс ответных диагностических и лечебных мероприятий. Знание клинических особенностей течеие анаэробных инфекций позволяет практическому хирургу на ранних этапах выявить заболевание и планировать комплекс ответных диагностических и лечебных мероприятий.

Своевременная радикальная хирургическая обработка обширного гнойно-некротического очага, повторные этапные некрэктомии, ранняя кожная пластика в сочетании с многокомпонентной интенсивной терапией и адекватным антибактериальным лечением позволяют значительно снизить летальность и улучшить результаты лечения. Своевременная радикальная хирургическая обработка обширного гнойно-некротического очага, повторные этапные некрэктомии, ранняя кожная пластика в сочетании с многокомпонентной интенсивной терапией и адекватным антибактериальным лечением позволяют значительно снизить летальность и улучшить результаты лечения.

Спасибо за внимание!