МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОЖИЛЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, ВЫЗВАННЫМИ ОРГАНИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА БЕЛОВ А.М.

Решение проблем инвалидности в целом и инвалидности вследствие психических расстройств является одним из основных направлений в социальной политике государства. Это связано с высоким уровнем первичной инвалидности, сформировавшимся в последние годы. В структуре инвалидности вследствие психических заболеваний большой удельный вес занимают лица трудоспособного возраста (до 95%), а инвалиды 1 и 2 групп составляют около 80% от всех инвалидов. По данным И. Я. Гуровича с соавт., (2007г.), общее число инвалидов вследствие психических заболеваний составляет 1 млн. человек населения России. В городе Москве инвалидами вследствие психических расстройств признаны 62,8 тыс. человек (С. Н. Пузин, О. С. Андреева с соавт., 2008 год). В структуре общего контингента инвалидов молодого возраста инвалиды вследствие психических расстройств составляют 18,8% и занимают первое ранговое место (Л. И. Пугиев, 2008г.).

В нозологической структуре первичной и повторной инвалидности в следствие психических заболеваний в Москве за годы психические расстройства, вызванные органическим поражением головного мозга занимают второе ранговое место (по данным ГБ МСЭ по г. Москве). С каждым годом численность данного контингента инвалидов увеличиваются.

Данные по первичной инвалидности вследствие психических расстройств в городе Москва в 2009 году. Женщины и мужчины в возрасте от 18 до 44 лет. Женщины в возрасте лет и мужчины в возрасте лет. Женщин в возрасте старше 55 и мужчины в возрасте старше 60 лет. Диагноз всего 1 группа2 группа3 группавсего1 группа2 группа3 группавсего1 группа2 группа3 группа Шизофрения эпилепсия Умственная отсталость ОПГМ Хронический алкоголизм Аффективные расстройства Расстройства личности Итого

Данные по повторной инвалидности вследствие психических расстройств в городе Москва в 2009 году. Мужчины и женщины от 18 до 44 Женщины от мужчины Женщины >55 и мужчины >60 Диагноз всего 1 группа2 группа3 группавсего1 группа2 группа3 группавсего1 группа2 группа 3 гру пп а Шиз эпи УО ОПГМ ХА АР РЛ Итого

Данные по первичной инвалидности вследствие психических расстройств в городе Москва в 2010 году

Данные по повторной инвалидности вследствие психических расстройств в городе Москва в 2010 году. Мужчины и женщины от 18 до 44 Женщины от мужчины Женщины >55 и мужчины >60 Диагнозвсего 1 группа2 группа3 группавсего1 группа2 группа3 группавсего1 группа2 группа 3 гр уп па Шиз эпи УО ОПГМ ХА АР РЛ Итого

Данные по первичной инвалидности вследствие психических расстройств в городе Москва в 2011 году

Данные по повторной инвалидности вследствие психических расстройств в городе Москва в 2011 году. Мужчины и женщины от 18 до 44 Женщины от мужчины Женщины >55 и мужчины >60 Диагнозвсего 1 группа2 группа3 группавсего1 группа2 группа3 группавсего1 группа2 группа 3 гр уп па Шизофрения эпилепсия Умственная отсталость Органическое поражения головного мозга Хронический алкоголиизм Аффективные расстройства Расстройства личности Психические расстройства Болезни нервной системы Итого

Данные по первичной инвалидности вследствие психических расстройств в городе Москва в 2012 году

Данные по повторной инвалидности вследствие психических расстройств в городе Москва в 2012 году. Мужчины и женщины от 18 до 44 Женщины от мужчины Женщины >55 и мужчины >60 Диагнозвсего 1 группа2 группа3 группавсего1 группа2 группа3 группавсего1 группа2 группа 3 гр уп па Шизофрения эпилепсия Умственная отсталость Органическое поражения головного мозга Хронический алкоголиизм Аффективные расстройства Расстройства личности Итого

Распределение первичной инвалидности вследствие органического поражения головного мозга по возрастным группам.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВТОРНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ.

В МКБ-10 органические, включая симптоматические психические расстройства расположены в пятом разделе и кодируются шифрами F00-F09: F00.F00. Деменция при болезни АльцгеймераДеменцияболезни Альцгеймера F00.0F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом F00.1F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом F00.2F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа F00.9F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера неуточнённая F01.F01. Сосудистая деменцияСосудистая деменция F01.0F01.0 Сосудистая деменция с острым началом F01.1F01.1 Мультиинфарктная деменция F01.2F01.2 Подкорковая сосудистая деменция F01.3F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция F01.4F01.4 Другая сосудистая деменция F01.5F01.5 Сосудистая деменция неуточнённая F02.F02. Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубрикахДеменция F02.0F02.0 Деменция при болезни Пикаболезни Пика F02.1F02.1 Деменция при болезни Крейтцфельда-Якобаболезни Крейтцфельда-Якоба F02.2F02.2 Деменция при болезни Гентингтонаболезни Гентингтона F02.3F02.3 Деменция при болезни Паркинсонаболезни Паркинсона F02.4F02.4 Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)вирусом иммунодефицита человекаВИЧ F02.8F02.8 Деменция при других уточнённых болезнях, классифицированных в других рубриках F03.F03. Деменция неуточнённая F04.F04. Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществамиамнестический синдром F05.F05. Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществамиДелирий F05.0F05.0 Делирий не на фоне деменции, так описанный F05.1F05.1 Делирий на фоне деменции F05.8F05.8 Другой делирий F05.9F05.9 Делирий неуточнённый F06.F06. Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезньюголовного мозга F06.0F06.0 Органический галлюцинозгаллюциноз F06.1F06.1 Органическое кататоническое состояниекататоническое состояние F06.2F06.2 Органическое бредовое шизофреноподобное расстройствобредовоешизофреноподобное расстройство F06.3F06.3 Органические расстройства настроения аффективныерасстройства настроения аффективные F06.4F06.4 Органическое тревожное расстройствотревожное расстройство F06.5F06.5 Органическое диссоциативное расстройстводиссоциативное расстройство F06.6F06.6 Органическое эмоциональное лабильное (астеническое) расстройствоэмоциональное лабильное(астеническое) расстройство F06.7F06.7 Лёгкое когнитивное расстройствокогнитивное расстройство F06.8F06.8 Другие уточнённые психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью F06.9F06.9 Психическое расстройство, обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью, неуточнённое F07.F07. Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга F07.0F07.0 Расстройство личности органической этиологииРасстройство личности F07.1F07.1 Постэнцефалитный синдромПостэнцефалитный синдром F07.2F07.2 Постконтузионный синдромПостконтузионный синдром F07.8F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой и дисфункцией головного мозга F07.9F07.9 Органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточнённое

Наиболее частой причиной органических (включая симптоматические) психических расстройств являются Церебро-васкулярные болезни, к возникновению которых в свою очередь приводят такие заболевания, как например Атеросклероз, Ишемическая болезнь сердца, Гипертоническая болезнь, сахарный диабет. При этом выше перечисленные заболевания могут быть в отдельных случаях как причиной определенной формы органического поражения головного мозга (например органическое галюцинаторно- бредовое расстройство или сосудистая деменция), так и провоцирующим фактором либо фактором риска, как в случае с Деменцией при болезни Альцгеймера или Деменции с тельцами Леви, так и являться и тем и другим фактором (опять же как пример сосудистая деменция). От степени выраженности или «так называемого вклада» в развитие психического расстройства будет зависеть степень выраженности определенных синдромов и симптомов. В целом по населению частота расстройств психики сосудистого генеза, включая начальные /предементные/ формы заболевания, в позднем возрасте в основном характеризуется диапазоном показателей от 17,4 до 22,1 % /Гаврилова С.И., 1977; Варакин Ю.Я. с соавт., 1990; Гаврилова С.И. с соавт., 1995; Курачицкий В.И., 1995; Полищук Ю.И. с соавт., 1997, и др./.

При экспертизе нетрудоспособности важную часть работы психиатра занимает выделение тех или иных симптомов, а главное синдромов, определение их степени выраженности. Это позволяет поставить наиболее верный диагноз и определить степень выраженность ограничений жизнедеятельности у пациента. Давайте рассмотрим наиболее часто встречающиеся психопатологические синдромы при органических психических расстройствах вызванных Цереброваскулярными заболеваниями: 1. Астенический синдром (если быть точнее симптомокомплекс) 2. Помрачение сознания 3. Галюцинаторые синдромы. 4. Бредовые синдромы. 5. Галюцинаторно-бредовый синдром. 6. Различные негативные психопатологические синдромы ( слабоумие, снижение уровня личности, падение энергетического потенциала амнестические (Корсаковский) синдромы,. 7. Аффективные синдромы. 8. Синдром психосенсорных расстройств. 9. Синдром сверхценных идей. 10. Деперсонализационнй синдром. 11.Различные судорожные синдромы (припадки) и бессудорожные (малые) припадки. 12. Синдромы импульсивных влечений. 13. Кататонический синдром. Следует выделить очень часто встречающийся Психоорганический синдром и псевдопаралитический синдром (который мы часто можем встречать при энцефалопатии Гайе-Вернике либо при сосудистой деменции), они являются как бы «сборными» синдромами, так как включают в себя несколько вышеуказанных синдромов. Такие синдромы как истерический, ипохондрический, обсесивный также могут встречаться при различных нозологических формах органического поражения головного мозга но часто во многом зависят от типа личности пациента и внешних провоцирующих факторов.

У большинства больных психическими заболеваниями сосудистого генеза - до 78,9% - выявляются проявления психоорганического синдрома. По данным изучения пожилых пациентов территориальной поликлиники, психоорганический синдром сосудистого генеза установлен у 25% от числа всех лиц с психическими нарушениями /Михайлова Н.М.,1996. По моим наблюдениям самым часто встречающимся психопатологическим синдромом при органическом поражении головного мозга (в частности и сосудистого генеза) является психоорганический синдром. Психоорганический синдром- это психопатологический феномен, характеризующийся наличием у пациента следующих признаков: ослабление памяти, снижение интеллекта, недержанием аффектов (триада Вальтер-Бюэля), наличием астенического симптомокомплекса и своеобразного снижения уровня личности ( с высвобождением филогенетически древних эмоций и утратой ситуационного контроля) Психоорганический синдром на практике обычно кодируется психиатрами шифром МКБ -10: F06.8F06.8 Другие уточнённые психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью.

Выделяют 4 варианта (стадии) психоорганического синдрома 1. Астенический вариант (стадия) а. Легко выраженный в. Умеренно выраженный с. Выраженный d. Значительно выраженный. 2. Эксплозивный вариант (стадия) а. Легко выраженный в. Умеренно выраженный с. Выраженный d. Значительно выраженный. 3. Эйфорический вариант (стадия) а. Легко выраженный в. Умеренно выраженный с. Выраженный d. Значительно выраженный. 4. Апатический вариант (стадия) а. Легко выраженный в. Умеренно выраженный с. Выраженный d. Значительно выраженный.

Чтобы более наглядно продемонстрировать вам распространенность, частоту встречаемости органических психических расстройств на конкретном примере рассмотрим контингент Государственного бюджетного учреждения «Пансионат для ветеранов труда 1» Департамента социальной защиты населения города Москвы. В Пансионате функционирует 2 реабилитационных геронтологических отделения общего типа, 9 отделений милосердия для лиц, нуждающихся в постоянном постороннем уходе. ГБУ ПВТ 1 был открыт в 1971 и является государственным стационарным учреждением социального обслуживания, предназначенным для постоянного, и временного (сроком до 6 месяцев) проживания граждан пожилого возраста, инвалидов 1 и 2 групп в возрасте старше 18 лет, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся в постоянном постороннем уходе, в том числе и на платной основе. По сути это самый большой в Европе пансионат (интернат общего профиля) с плановой мощностью на настоящий момент в 701 место. В связи с ремонтом несколько этажей в настоящее время в ПВТ закрыты и численность проживающих на сегодняшний день 666 человек.

Существуют психиатрические показания и противопоказания для направления в дома- интернаты подобного профиля. Они регламентированы: - Законом РФ от N "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"; - Федеральным законом от N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов"; - Классификацией Психических расстройств и расстройств поведения (F00 - F99) (класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Утверждены МЗ РФ 24 июля 1998 г.; - Инструкцией "О медицинских показаниях и противопоказаниях к приему в дома- интернаты", утв. МЗ СССР 5 сентября 1978 г. N 06-14/12; - Письмом Минтруда РФ от N 30-ГК "О Номенклатуре учреждений (отделений) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов". В частности психиатрическими противопоказания к направлению в данные учреждения являются все психические расстройства, за исключением: - неврозоподобных синдромов при соматических заболеваниях, - умственной отсталости, соответствующей легкой степени дебильности, - судорожных синдромов различной этиологии с редкими (не более 1 раза в месяца) судорожными припадками, без явлений деменции и выраженных изменений личности.

Рассмотрим таблицы с Характеристикой лиц с психическими расстройствами в ПВТ 1. Данные по состоянию проживающих на (за 2010 год) (740 проживающих ) Имеют психические заболевания Всего МужчиныЖенщины В том числе: За период Перед отчетным На число года следующего за отчетным периодом За период перед отчетным На число года следующего за отчетным периодом За период перед отчетным На число года следующего за отчетным периодом человек -органическое поражение ЦНС (F0) психические и поведенческие расстройства, вследствие употребления психоактивных веществ (F1) шизофрению, шизотипические и бредовые расстройства (F2) расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6) умственная отсталость (F7) эпилепсию (G4)664422

Данные по состоянию проживающих на (за 2011год) (664 проживающих) Имеют психические заболевания ВсегоМужчиныЖенщины За период перед отчетным На число года следующего за отчетным периодом За период перед отчетным На число года следующего за отчетным периодом За период перед отчетным На число года следующего за отчетным периодом (человек) Всего проживающих с психическими расстройствами шизофрению эпилепсию умеренно выраженная умственная отсталость глубокая и тяжелая умственная отсталость органическое поражение ЦНС расстройство зрелой личности и поведенческие расстройства в следствии употребления психоактивных веществ

Данные по состоянию проживающих на (за 2012год) (677 проживающих) ВсегоМужчиныЖенщины Имеют психические заболевания В том числе: - шизофрению эпилепсию олигофрения в степени дебильности олигофрения в степени имбецильности и идиотии органическое поражение ЦНС количество лиц нуждающихся в признании их недееспособными 532

Данные по состоянию проживающих на (за 2013год) (666 проживающих) МЖВсего СД ДВСЗ ДпХГ 101 ДпБА 033 ОПСо (А) ОПСо (Э) ОПТ (А) 101 ОПТ (Эй) 101 ОПСл (А) ОПСл (Э) ОГБ (СЭ) 011 УО (У) 213 ШИЗ 235 ШАР 101 ИП 033 Всего F F00-F F20-F F30-F СГ

Характеристика проживающего контингента ГБУ ПВТ 1 (по состоянию на г.) Таблица 1 ФАКТИЧЕСКИ ПРОЖИВАЕТ МужчииныЖенщиныВСЕГО ВСЕГО: в том числе в возрасте, лет: и более 235 из них: 1. Инвалидов всего: а) 3 группа 6612 б) 1 группы в) 2 группы г) прочие В ПВТ 1 нет ни одного инвалида вследствие психического расстройства.

В заключении: Цереброваскулярные заболевания- это одна из основных причин возникновения органических психических расстройств и основной фактор риска их возникновения одновременно. К сожалению, среди не только обывателей, но и среди многих врачей бытует мнение, что психические расстройства у пожилых пациентов, особенно если они не сопровождаются психотическими нарушениями это вариант нормы старения. Это приводит к тому, что все виды профилактики психической заболеваемости проводится не правильно, либо не проводится вовсе. В связи с недооценкой выраженности психических расстройств больные не получают современной специализированной помощи, что в последствии приводит к утяжелению состояния пациентов, это осложняет возможности правильного ухода за пожилыми пациентами, а также приводит к достаточно большим затратам на лекарственное обеспечение пациентов. Часто пациенты, в статусе которых ограничения жизнедеятельности значительно более выражены вследствие психических расстройств, нежели вследствие соматических заболеваний, не осматриваются психиатрами экспертами МСЭ, либо вовсе не направляются на МСЭ, что существенно впоследствии влияет на их уровень жизни и образ жизни их родственников.