ТРАХЕОСТОМИЯ Виноградов В.П. Кафедра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Трахеотомией (от греческого слова «трахея» – дыхательное горло и «томия» – разрез, рассечение) называют рассечение передней стенки трахеи для ликвидации острой асфиксии. Трахеостомия (от греческих слов «трахея» и «стома» – рот, отверстие) – это образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.

Вскрытие «дыхательной артерии» при удушье предложил Асклепиад из Вифинии две тысячи лет назад. Первая успешная трахеотомия была выполнена в 1546 г. итальянским врачом Антонио Муса Брасавола у больно- го, страдающего абсцессом гортани, и имела положительный эффект. В XVI в. Guidi применил и описал оригинальный метод трахеостомии. В начале XIXв. трахеостомию активно применяли у детей при дифтерийном крупе. Первая успешная трахеостомия у ребенка была выполнена в 1808 г. Термин «трахеостомия» как хирургическая манипуляция окончательно ввел Лоренц Хеистер в 1739 г. Тремя десятилетиями позже Френсис Хом описал клинику крупа и рекомендовал трахеостомию как метод лечения данного состояния.

Тем не менее до начала XIX в. в литературе было описано всего 28 случаев трахеотомии. В дальнейшем ее стали применять значительно чаще. Одним из пропагандистов этой операции был француз Труссо, предложивший расширитель трахеи, по сей день являющийся основным инструментом в наборе для трахеотомии. В начале ХХ в., после введения эндотрахеальной интубации и активного ее применения, трахе- остомию стали применять очень редко. Впервые массовое применение трахеостомии отмечали в начале 50-х годов прошлого века в период эпидемии полиомиелита в Да- нии, в дальнейшем ее использование у больных в критических состояниях стало обычной процедурой.

Развитие реаниматологии, совершенствование методов ИВЛ, возможность длительного протезирования функции дыхания сделали трахеостомию в значительной мере прерогативой анестезиологов-реаниматологов. А. П. Зильбер формулирует следующие показания к трахеостомии: Неустранимая иным путем обструкция на уровне гортани и выше. Неустранимая иным путем обструкция на уровне гортани и выше. Необходимость многосуточной ИВЛ. Необходимость многосуточной ИВЛ. Наличие бульбарных расстройств с нарушением кашля и аспирацией слюны и пищи. Наличие бульбарных расстройств с нарушением кашля и аспирацией слюны и пищи. Облегчение туалета дыхательных путей. Облегчение туалета дыхательных путей.

Принятие решения о целесообразности выполнения трахеостомии

Очевидно, что наличие противопоказаний снимает вопрос о трахеостомии. Но если противопоказаний нет, и нужно принимать решение, мы видим, что показания для трахеостомии и для трансларингеальной интубации идентичны. Как сделать выбор? Рассмотрим положительные аспекты трансларингеальной интубации, а затем трахеостомии основанные на обширном опыте отделения реанимации Института нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко РАМН

Трансларингеальная интубация трахеи является достаточным методом обеспечения проходимости и протекции дыхательных путей, её бесспорными преимуществами являются: 1. Скорость (время интубации и экстубации в стандартной ситуации для опытного специалиста 3-5 секунд) 2. Минимум агрессии (трахеостомия, даже пункционно-дилатационная, - это операция)

Преимущества ранней трахеостомии перед пролонгированной интубацией.

1. Облегчается санация трахеобронхиального дерева с одновременным повышением качества и сокращением времени санации; замена трахеостомической трубки осуществляется легче, чем интубационной; снижается риск асфиксии, который часто возникает у интубированных больных вследствие окклюзии интубационной трубки мокротой; практически минимален риск однолёгочной вентиляции;

2. Снижается риск развития синуситов, отитов, аспирационных пневмоний, на фоне повышения достоверности микробиологических тестов, облегчается проведение бронхоскопии и ингаляции;

3. Пациент субъективно легче переносит трахеостомическую трубку (отсутствует инородное тело в носо-ротоглотке), она вызывает меньше болевых ощущений. Нет необходимости вводить седативные препараты при вентиляции во вспомогательных режимах. Тем самым облегчается синхронизация больного с респиратором, снижается риск ателектазов и пневмотораксов;

4. Существенно облегчается прекращение респираторной поддержки: во-первых за счет снижения сопротивления в дыхательных путях по сравнению с сопротивлением возникающем при прохождении воздуха через носоглотку или интубационную трубку, что понижает цену дыхания, а для больных со сниженной силой дыхательной мускулатуры это особенно актуально; во-вторых у трахеостомированного больного возможно безопасно применять протоколы прекращения ИВЛ предписывающие пробные и тренировочные временные отключения больного от респиратора.

5. При удовлетворительной функции дыхания, даже при грубых бульбарных нарушениях, использование трахеостомической трубки с герметизирующей манжетой позволяет отключать больного от ИВЛ и переводить на самостоятельное дыхание.

6. У больного с трахеостомой можно легко провести оценку состояния ротоглотки и гортани. Это принципиально важно для профилактики контаминации ротоглотки и снижения риска аспирационных пневмоний. Также появляется возможность адекватно, своевременно оценивать регресс бульбарных нарушений (подвижность надгортанника и голосовых складок) в том числе с помощью фиброскопа;

7. Поскольку у больного с грубыми нарушениями глотания жизненно необходима протекция дыхательных путей от аспирации, а интубационная трубка блокирует движения надгортанника - чем раньше выполнена трахеостомия, позволяющая использовать трахеостомическую трубку с герметизирующей манжеткой, тем раньше восстановится глотание.

8. Длительное воздействие герметизирующей манжетки на аппарат гортани и повторные пере интубации повышает риск гнойно-воспалительных повреждений гортани с последующим формированием грубых рубцов и стенозов.

9. Активизация и реабилитация интубированного пациента крайне сложна, рискованна, а зачастую просто невозможна, в то время как пациент с трахеостомой после соответствующей подготовки может быть выписан домой и наблюдаться амбулаторно. Таким образом, ключом к принятию решения является прогноз длительности необходимой протекции дыхательных путей.

Сроки выполнения операции трахеостомии

Во всех случаях, когда длительность выхода из коматозного состояния, потребность в ИВЛ, или необходимость протекции дыхательных путей от аспирации превысит 7-10 дней рекомендуется выполнять трахеостомию в первые - вторые сутки. Во-первых, если откладывать операцию более 5-7 дней, пациент рискует получить полный список осложнений связанных с пролонгированной интубацией. Во-первых, если откладывать операцию более 5-7 дней, пациент рискует получить полный список осложнений связанных с пролонгированной интубацией. Во-вторых, выполнение трахеостомии после длительной интубации на фоне развившегося трахеобронхита повышает количество осложнений трахеостомии. Во-вторых, выполнение трахеостомии после длительной интубации на фоне развившегося трахеобронхита повышает количество осложнений трахеостомии. Ранняя трахеостомия приводит к уменьшению продолжительности ИВЛ, снижению риска инфекционных осложнений, создает возможности реабилитации функции глотания, понижает риск осложнений от реинтубации. Ранняя трахеостомия приводит к уменьшению продолжительности ИВЛ, снижению риска инфекционных осложнений, создает возможности реабилитации функции глотания, понижает риск осложнений от реинтубации.

Если трахеостомия нужна, то чем раньше выполнена операция – тем лучше.

Британскими учеными были проведены систематический обзор и мета-анализ с целью определить наиболее целесообразное время проведения трахеостомии от момента начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В мета-анализ были включены все рандомизированные исследования, сравнивающие раннюю трахеостомию с поздней трахеостомией, либо с продленной интубацией трахеи у взрослых, требующих длительной ИВЛ.

Из просмотренных статей было отобрано 5 отчетов об исследованиях, отвечающих требованиям мета-анализа и включавших в себя данные о 406 больных. Исследования были проведены в разное время с 1984 по 2004 гг. Иследования изучали различные категории реанимационных больных – хирургических, травматологических, ожоговых. Ранней считалась трахеостомия, проведенная в течение первых 7 суток с момента начала ИВЛ (в различных исследованиях от 0 до 7 дней).

Первичной конечной точкой считалась внутригоспитальная смертность, Первичной конечной точкой считалась внутригоспитальная смертность, Вторичными – продолжительность нахождения в отделении интенсивной терапии, продолжительность ИВЛ и частота развития ИВЛ-пневмонии. Вторичными – продолжительность нахождения в отделении интенсивной терапии, продолжительность ИВЛ и частота развития ИВЛ-пневмонии.

По данным анализа 4-х исследований (322 больных) ранняя трахеостомия значительно снижала длительность ИВЛ по сравнению с поздней трахеостомией или чрезгортанной интубацией трахеи (средняя разница в длительности ИВЛ – 8.5 дней, при 95% Достоверный Индекс от – 15.3 дней до – 1.7 дней, Р=0.03). Ранняя трахеостомия также значительно снижала длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (-15.3 дней, при 95% ДИ от –24.6 до – 6.1. Р=0.001). Эти данные были получены на основании анализа 2-х исследований (226 больных). В целом авторы делают вывод о целесообразности ранней трахеостомии у взрослых больных, требующих длительной ИВЛ. John Griffiths et al. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ. May 28, 2005;330:1243

Осложнения трахеостомии

Осложнения во время проведения трахеостомии и в первые часы после процедуры: Смерть. Смерть. Кровотечение. Кровотечение. Гипоксия, гиповентиляция, гиперкапния, SaO2 < 80%. Гипоксия, гиповентиляция, гиперкапния, SaO2 < 80%. Ложный ход или паратрахеальная постановка трахеотомической трубки. Ложный ход или паратрахеальная постановка трахеотомической трубки. Перфорация задней стенки трахеи. Перфорация задней стенки трахеи. Перелом кольца трахеи. Перелом кольца трахеи. Подкожная эмфизема. Подкожная эмфизема. Пневмоторакс. Пневмоторакс. Экстубация во время проведения процедуры. Экстубация во время проведения процедуры. Аспирация. Аспирация.

Ранние осложнения, проявляющиеся в первые 24 ч после процедуры: Кровотечение. Кровотечение. Чрезмерная грануляция тканей, паратрахеальные грануляции, перихондрит в области постановки трахеотомической трубки. Чрезмерная грануляция тканей, паратрахеальные грануляции, перихондрит в области постановки трахеотомической трубки. Трахеоартериальная фистула (очень редкое, но фатальное осложнение может возникнуть, если стома расположена ниже четвертого кольца трахеи). Трахеоартериальная фистула (очень редкое, но фатальное осложнение может возникнуть, если стома расположена ниже четвертого кольца трахеи). Инфицирование стомы. Инфицирование стомы. Трахеоэзофагеальная фистула, возникающая вследствие ранения задней стенки трахеи во время операции и ее эрозия. Трахеоэзофагеальная фистула, возникающая вследствие ранения задней стенки трахеи во время операции и ее эрозия.

Поздние осложнения трахеостомии: Стеноз трахеи. Стеноз трахеи. Трахеальная фистула (редкое осложнение, которое возникает вследствие хронической инфекции стомы и повышенной грануляции ткани стомы, требует хирургического лечения, обычно через 4–5 дней после деканюляции). Трахеальная фистула (редкое осложнение, которое возникает вследствие хронической инфекции стомы и повышенной грануляции ткани стомы, требует хирургического лечения, обычно через 4–5 дней после деканюляции). Изменение голоса. Изменение голоса. Грубый шрам, рубцовые изменения на коже в области трахеостомы, косметические результаты после деканюляции являются хорошими в 77% случаев, удовлетворительными – в 19%, неудовлетворительными и требующими косметической хирургической коррекции – в 3–4% случаев. Грубый шрам, рубцовые изменения на коже в области трахеостомы, косметические результаты после деканюляции являются хорошими в 77% случаев, удовлетворительными – в 19%, неудовлетворительными и требующими косметической хирургической коррекции – в 3–4% случаев.

Операционные и послеоперационные осложнения, по данным отечественных и зарубежных авторов составляют от 5 до 67%. Трахеостомия является причиной рубцового стенозирования гортани и трахеи, отмечаются у 20-25% больных, а также возникновения трахеопищеводных свищей у 3-5% больных. Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО ГКБ им. С.П. Боткина ГКБ им. С.П. Боткина Фоломеев В.Н., Молчанов И.В., Панферова А.В., Толмачова Т.В. Фоломеев В.Н., Молчанов И.В., Панферова А.В., Толмачова Т.В.

В период с 1990 по 2005 гг в отделениях реанимации (ОР) ГКБ им. С.П. Боткина произведено более 3000 трахеостомий пациентам, нуждающимся в проведении длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Из них было 1800 (60%) мужчин и 1200 (40%) женщин в возрасте от 16 до 90 лет.

Время выполнения трахеостомии

В послеоперационном периоде воспалительные изменения тканей в области трахеостомы выявлены - у 460 (15%), воспалительные изменения тканей в области трахеостомы выявлены - у 460 (15%), эрозивные кровотечения из мелких вен - у 27 (0,9%), эрозивные кровотечения из мелких вен - у 27 (0,9%), эрозивное кровотечение и крупной артерии - у 2 (0,06%) больных. эрозивное кровотечение и крупной артерии - у 2 (0,06%) больных. Не совместимые с жизнью травмы различных органов, массивные кровопотери, неблагоприятное течение основного заболевания, пневмонии, сепсис и другие отрицательные факторы явились причиной смерти 690 (23%). Не совместимые с жизнью травмы различных органов, массивные кровопотери, неблагоприятное течение основного заболевания, пневмонии, сепсис и другие отрицательные факторы явились причиной смерти 690 (23%). Воспалительные изменения в области трахеостомы с расхождением швов и обнажением хрящей трахеи отмечены у 600 (20%) больных. Воспалительные изменения в области трахеостомы с расхождением швов и обнажением хрящей трахеи отмечены у 600 (20%) больных.

Всем 2310 выжившим пациентам, после перевода их с управляемого на самостоятельное дыхание проводили эндоскопическое исследование гортани и трахеи. Были выявлены следующие патологические изменения

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактика интраоперацонных осложнений Точное следование методике Правильное положение инструментов относительно оси трахеи при манипуляциях Формирование стомы достаточного размера для свободной установки трахеостомической трубки Фиброскопия в сложных случаях

Профилактика интраоперацонных кровотечений Пункция трахеи выполняется до разреза кожи Пробная пункция трахеи выполняется тонкой иглой. Скальпелем рассекается только кожа и величина разреза соответствует размеру трубки. Фиброскопия на этапе пункции трахеи во всех сложных случаях Раздвижение тканей шеи выполняется деликатно

Профилактика паратрхеальной установки трубки Контроль поступления воздуха через иглу или стому на всех этапах операции Фиброскопия во всех сложных случаях Формирование стомы достаточного размера для свободной установки трахеостомической трубки Экстубация только после того, как убедились,, что ИВЛ через трахеостому эффективна и трахеостомическая трубка надежно фксирована

Большое значение в предупреждении осложнений имеет грамотный уход за трахеостомой, который включает отношение к трахеостоме как к операционной ране с соблюдением необходимых требований асептики и антисептики, тщательную санацию трахеобронхиального дерева, применение трахеоканюль из мягкоэластичных биоинертных материалов, своевременное удаление грануляций, Большое значение в предупреждении осложнений имеет грамотный уход за трахеостомой, который включает отношение к трахеостоме как к операционной ране с соблюдением необходимых требований асептики и антисептики, тщательную санацию трахеобронхиального дерева, применение трахеоканюль из мягкоэластичных биоинертных материалов, своевременное удаление грануляций,

Профилактика и лечение инфекционно- воспалительных изменений гортани и верхних отделов трахеи с использованием трахеостомической трубки с дренажём надманжеточного пространства (Portex)

Разрастание грануляционной ткани в области стомы или в зоне максимальной травматизации трахеи обычно является индивидуальным вариантом ответа соединительной ткани на воспаление и повреждение. Для предупреждения этого осложнения трахеостомическую трубку смазывают глазной гидрокортизоновой мазью. Мазь «Дермазин» (основное действующее вещество сульфадиазин серебра) при ежедневной обработке трахеостомических трубок позволяет добиться регресса некрупных мягких грануляций. Крупные грануляцинонные разрастания в трахее могут быть удалены эндоскопически с использованием электрокоагуляции.

Осложнения трахеостомии препятствующие деканюляции Рубцовый стеноз трахеи Рубцовый стеноз трахеи Трахеопищеводный свищ Трахеопищеводный свищ

Помощь заключается в проведении эндоскопического бужирования стеноза Материалы В.Д.Паршина (д.м.н. РНЦХ) Рубцовый стеноз трахеи

Осложнение трахеостомии Трахеопищеводная фистула

Причиной этого осложнения является нарушение трофики стенки трахеи от давления герметизирующей манжетки и неспадающегося желудочного зонда, в сочетании с трахеитом захватывающим подслизистый слой стенки трахеи и распространением воспаления на кольца трахеи. Ишемия при давлении в манжетке выше капиллярного(20-30-ммрт.ст) Противоишемические мероприятия: 1. Манометрия 2. Каждые 2 часа-выпускать воздух из манжетки, смещать трубку по длине трахеи 3. Трубки с манжетками низкого давления, с двумя манжетками 4. Использвание спадающегося назогастрального зонда

Манометр фирмы "Portex" для контроля давления в манжетке.

Оригинальным и весьма эффективным решением являются трахеостомические трубки с пенным наполнителем манжеты. Манжета – это камера, наполненная пенной массой, которая сдувается до введения в трахею и пассивно/в любом случае раздувается вновь, повторяя размер и форму трахеи. Т.к. естественное свойство пены – быть раздутой, давление манжеты на стенку трахеи в действительности уменьшается, когда во время вдоха пенная манжета расширяется. Пенная манжета аккуратно расширяется лишь до объема, соответствующему диаметру трахеи, такимобразом,герметизируя ее без чрезмерного давления. Манжета – это камера, наполненная пенной массой, которая сдувается до введения в трахею и пассивно/в любом случае раздувается вновь, повторяя размер и форму трахеи. Т.к. естественное свойство пены – быть раздутой, давление манжеты на стенку трахеи в действительности уменьшается, когда во время вдоха пенная манжета расширяется. Пенная манжета аккуратно расширяется лишь до объема, соответствующему диаметру трахеи, такимобразом,герметизируя ее без чрезмерного давления.

Спасибо за внимание