КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарским сечением Называется родоразрешающая операция, при которой плод извлекается из своего плодовместилища через разрез брюшной стенки и матки (проф. Г.Г.Гентер, 1938).

«Даже в акушерстве, где путь влагалищный указывается самою природой, абдоминальные операции с каждым днем молчаливо и бесспорно отвоевывают новые области» (Г.А.Бакшт, 1934).

Первая достоверная операция кесарево сечение на живой женщине произведена в 1540 году итальянским хирургом Christian Bain

В России первое кесарево сечение было произведено в 1756 году Эразмусом в Пернове с благоприятным исходом для матери, в 1796 году Эразмусом в Риге, третье – в 1842 году Рихтером в Москве.

камни Ики дают основания предполагать, что сотни тысяч, а может даже миллионы лет назад, существовала неведомая доселе высокоразвитая цивилизация, которая имела широчайшие познания в географии, медицине, математике, металлургии, астрономии и т.д.

«Сумерки касперского сечения».

Е было

Ignaz Philipp Semmelweis ( )

. В Англии родильная горячка встречалась в виде отдельных эпидемических вспышек; в родильных домах континентальной Европы эта эпидемия была постоянной

«Миазм» часто убивает женщин в европейских родильных домах с такой быстротой, что несчастных приходится хоронить по двое в одном гробу, чтобы скрыть весь этот ужас». ( Оливер Уэнделл Холмс) Миазм в данном случае был грязью.

парижский госпиталь «Матерните» «В самом большом отделении в альковах было расставлено множество коек по системе, принятой в английских конюшнях. Полы и перегородки моют один раз в месяц. Потолки выглядят так, словно их не белили уже много лет.

терапия La Maternite

La Maternite Institute in Paris

парижский госпиталь «Матерните» Заболевших родильниц переводят в изоляторы, независимо от природы заболевания, будь то родильная горячка, понос, бронхит, корь или любая иная болезнь, сопровождающаяся сыпью. Студенты одновременно осматривают здоровых женщин и пациенток с родильной горячкой, выполняя и тем и другим положенные манипуляции.

парижский госпиталь «Матерните» «С 1861 по 1864 год через родильный дом прошли 9886 женщин, из которых умерли Эта смертность составляет 124 на одну тысячу рождений. Это не средневековая богадельня, а госпиталь в центре мировой и европейской культуры.» ( Лафорт)

В 1850 году из окон родильного дома в Будапеште открывался вид на кладбище, а на другой стороне улицы был виден морг с уборными и открытыми сточными канавами

Родильный дом, которым руководил Земмельвейс, состоял из двух отделений; в одном обучали студентов-медиков, а в другом – будущих акушерок.

В первом отделении, где обучались студенты, смертность от родильной горячки составляла от 58 до 168 на тысячу рождений, Т.е. от 5,8% до 16,8 %

В отделении, где обучались акушерки, смертность в среднем составила 33 случая на тысячу рождений. Эта большая разница заставила Земмельвейса задуматься о причинах, и он принялся исследовать их – одну за другой.

Некоторые врачи считали, что причиной болезни является страх, ибо действительно женщины очень боялись попасть в первое отделение. Страх был так велик, что многие и в самом деле думали, что он может быть причиной заболевания.

Земмельвейс писал: «Доказательств того, что они боятся первого отделения, было в избытке. Можно было наблюдать душераздирающие сцены, когда женщины вдруг обнаруживали, что по какой-то случайности попали в первое отделение.

Женщины падали на колени, заламывали руки и умоляли о выписке. Родильницы с частым пульсом, вздутым животом и сухим языком за несколько часов до смерти кричали, что они здоровы, отказываясь от врачебного осмотра, ибо были уверены, что этот осмотр – предвестник неминуемой смерти».

В 1858 году Земмельвейс, который в то время занимался внедрением химической обработки рук для предупреждения родильной горячки, получил письмо от одного из своих студентов, описавшего условия в родильном доме Граца:

Венская школа XIX века «В родильном доме Граца можно столкнуться с любой из известных инфекционных болезней. Прозекторская – это единственное место, где студенты могут встретиться и провести время, прежде чем идти на занятия в родильный дом. При этом они часто участвуют во вскрытиях и исследуют патологоанатомические препараты.

Прозекторская La Maternite

Когда студентов зовут в родильный дом, находящийся на противоположной стороне улицы, они не утруждают себя дезинфекцией; некоторые из них даже не моют рук… С равным успехом женщины могли бы рожать прямо в прозекторской. Студенты, как правило, пересекают улицу с мокрыми и окровавленными руками, которые они часто к тому же суют в карманы,

высушивают на воздухе, а потом осматривают рожениц и родильниц. Теперь я понимаю, отчего один медицинский чиновник Граца после какого-то совещания воскликнул: «Эти родильные дома – не что иное, как учреждения для убийства!»

При обследовании женщин в палатах все студенты были обязаны – для лучшего усвоения методик – проводить ручные внутриматочные манипуляции..

При этом происходило инфицирование раневой поверхности, остающейся после отделения плаценты, а за инфицированием следовала родильная горячка.

Более того, если инфицирование рук происходило во время исследования больной женщины, а врач не мыл после этого руки и обследовал другую больную, то он заносил инфекцию в ее матку.

Сделав это открытие, Земмельвейс приказал всем студентам мыть руки раствором хлорной извести перед проведением внутриматочных исследований.

До этого распоряжения смертность в первом отделении составляла 120 на тысячу рождений. За следующие семь месяцев – после распоряжения Земмельвейса – смертность составила в среднем 12 случаев на тысячу рождений, впервые став ниже, чем во втором отделении

В том же году были два месяца, в течение которых не было зарегистрировано ни одного случая смерти среди пациенток первого отделения.

Игнац Филипп Земмельвейс- венгерский врач акушер, хирург гг. -пять писем (четыре – известным врачам и одно - всем акушерам) «…с угрозой,что он обратится ко всему обществу с предупреждением об опасности, которая грозит каждой беременной от акушерок и акушеров, не моющих свои руки перед исследованием…»

На карьеру Земмельвейса сильно повлияла антипатия, которую он навлек на себя своим энтузиазмом. Подавленный мелочными проявлениями начальственной несправедливости, он неожиданно подал прошение об отставке и уехал из Вены домой, в Будапешт.

В 1865 году душевное состояние Земмельвейса стало внушать тревогу его жене и друзьям. Они отвезли его в Вену на консультацию к известному психиатру. Во время обследования была выявлена рана на пальце, полученная во время недавней операции

Игнац Филипп Земмельвейс умер 13 августа 1865 года, пав жертвой болезни, искоренению которой посвятил всю свою жизнь.

1906,Будапешт

«Спасителю матерей» 1906,Будапешт

Главное качество, которое крайне необходимо акушеру в его повседневной работе – терпение В.С. Груздев

14 января 1881 г. впервые выполнено кесарево сечение в клинике КГМУ профессором В.М. Флоринским

С 1881 по 1890 года в клинике КГМУ было проведено 9 кесаревых сечений. Материнская смертность при этом составила 30%, перинатальная смертность 40%

CS rates World

Показания, противопоказания и условия для проведения кесарева сечения. Показаниями во время беременности являются: 1. полное предлежание плаценты 2. неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях 3. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях 4. несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке 5. два рубца на матке и более после кесаревых сечений 6. анатомически узкий таз II-IV степени сужения (истинная конъюгата 7,5 см и меньше), 7. опухоли или деформации костей таза 8. пороки развития матки и влагалища 9. опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути 10. крупный плод в сочетании с другой патологией

Показания (продолжение): 12. выраженный симфизит 13. множественная миома тела матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов 14. тяжелые формы гестоза и отсутствие эффекта от терапии 15. тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно- сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.) 16. выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища 17. состояние после пластических операций на шейке матки и влагалища, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей 18. рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах 19. выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы 20. поперечное положение плода 21. сросшаяся двойня 22. тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3700 г и менее 1500 г, и сужением таза.

Показания (продолжение): 23. экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсиминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода 24. хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии 25. возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией 26. длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами 27. гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей 28. сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей 29. переношенная беременность при отягощенном гинекологическом или акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях 30. экстрагенитальный рак и рак шейки матки 31. обострение генитального герпеса

Показания к кесареву сечению во время родов: 1. клинически узкий таз 2. преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения 3. аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии 4. острая гипоксия плода 5. отслойка нормально расположенной плаценты 6. угрожающий или начавшийся разрыв матки 7. предлежание или выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях 8. неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва) 9. состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде

Противопоказаниями к операции кесарева сечения являются: 1. внутриутробная смерть плода или уродства, несовместимые с жизнью 2. глубокая недоношенность 3. гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет показаний со стороны матери 4. наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины

Условия: 1. Добровольное, информированное согласие женщины, оформленное письменно в истории родов 2. Наличие живого и жизнеспособного плода 3. Наличие условий для реанимации и интенсивной терапии новорожденного, родившегося в состоянии асфиксии, недоношенности или незрелости

Методика операции - Кесарево сечение в нижнем сегменте (по Гусакову, по Дерфлеру) - Классическое кесарево сечение с корпоральным разрезом на матке - Кесарево сечение по Штарку - Кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости - Экстраперитонеальное кесарево сечение - Кесарево сечение на малом сроке беременности - Влагалищное кесарево сечение Выбор метода операции должен определятся конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акушера-гинеколога. Наиболее широко в современном акушерстве распространено кесарево сечение в.нижнем сегменте матки.

Основные этапы операции: Лапаротомия Разрез на матке Извлечение плода Удаление последа Зашивание разреза на матке Зашивание брюшной стенки

Анестезиологическое обеспечение операции КС Эндотрахеальный наркоз. Регионарная анестезия. Местная инфильтрационная анестезия (в исключительных случаях).

Подготовка к проведению оперативного вмешательства Обработка влагалища антисептическими веществами. Положение беременной на операционном столе для профилактики синдрома нижней полой вены: операционный стол немного наклоняется влево или подкладывается подушка (свернутая простыня) под нижнюю часть спины женщины (справа). Мобилизация вены и налаживания внутривенной инфузии кровезаменителей. Выведение мочи катетером. При повторной операции, при предвидении возможного расширения объема оперативного вмешательства – установления постоянного катетера. Обработка рук операционной бригады Обработка операционного поля

Способы рассечения передней брюшной стенки: 1 – по Пфанненштилю; 2 – по Джоэлу-Кохену; 3 – нижний срединный разрез.

Разрез матки по Дерфлеру

Разрез матки по Гусакову

Перед ушиванием передней брюшной стенки проводится: - контроль гемостаза; - удаление сгустков крови из брюшной полости; - удаление салфеток с боковых каналов; - контроль целостности мочевого пузыря; - подсчет салфеток и инструментов. Брюшная стенка ушивается послойно наглухо, за показаниями вводится дренажная трубка в брюшную полость. После выведения мочи или удаления постоянного катетера проводится обработка влагалища с целью удаления сгустков крови. Плацента направляется на гистологическое исследование.

Наложение однорядного непрерывного шва на поперечный разрез в нижнем сегменте матки

Наложение двухрядного непрерывного шва на разрез матки: а – слизисто-мышечный шов; б – мышечно-мышечный шов; в – перитонизация пузырно-маточной складкой

Показания к проведению корпорального КС Недоступность нижнего сегмента матки из-за плотных спаек после предыдущего КС. Поперечное положение плода со спинкой, обращенной вниз. Пороки развития плода (сросшиеся близнецы). Большой интрамуральный миоматозний узел в нижнем сегменте матки. Выраженная васкуляризация нижнего сегмента матки при предлежании плаценты, карциноме шейки матки.

Классическое (корпоральное) КС: а – наложение первого ряда швов; б – наложение второго ряда мышечно-мышечных швов

Шов на апоневроз

Шов на подкожножировую клетчатку

Шов по Донати

«Кесарское сечение применяется уже теперь далеко за пределами научно обоснованной необходимости, потому, что оно не требует терпения, потому, что оно легче большинства влагалищных операций, потому, что оно ослепляет своим эффектом роженицу и окружающих, и оглушает врача. Примем же меры к тому, чтобы оно своими пенящимися волнами не захлестнуло полностью строго научно обоснованного и оправданного опытом оперативного акушерства». (V.Vinter, 1922)