Остеохондроз позвоночника- самое распространенное хроническое заболевание. Остеохондроз позвоночника- самое распространенное хроническое заболевание. Одним из ведущих неврологических синдромов при дегенеративно- дистрофическом заболевании позвоночника является боль, ее устранение это основная задача в лечении остеохондроза позвоночника. Одним из ведущих неврологических синдромов при дегенеративно- дистрофическом заболевании позвоночника является боль, ее устранение это основная задача в лечении остеохондроза позвоночника.

Эпидемиология 58-84% взрослой популяции испытывали когда-либо боль в пояснице % взрослой популяции испытывали когда-либо боль в пояснице. 17% - хронические боли в пояснице. 17% - хронические боли в пояснице. 13,8% - длительность болей не менее двух недель в течение последних 6 месяцев. 13,8% - длительность болей не менее двух недель в течение последних 6 месяцев. 11% - социальная дезадаптация из-за болевого синдрома. 11% - социальная дезадаптация из-за болевого синдрома. Epidemiology of Pain. IASP Press. Seattle, Deyo R.A., Weinstein J.N. Low back pain. N.Engl.J.Med. 2001,334, вертеброгенных болей

Одним из эффективных методов лечения при грыжах межпозвонковых дисков является хирургическое вмешательство. Несмотря на совершенствование методов диагностика и хирургического лечения, многие авторы (14-32% случаев) отмечают неудовлетворительные результаты. Несмотря на совершенствование методов диагностика и хирургического лечения, многие авторы (14-32% случаев) отмечают неудовлетворительные результаты.

Главными критериями эффективности оперативного лечения является: - ликвидация или уменьшение болевого синдрома - устранение грыжевого выпячивания - регресс неврологических нарушений Однако не всегда оперативное лечение приносит желаемый результат.

Соотношение женщин и мужчин среди больных РС 1974 г г г. Женщины Мужчины Женщины Мужчины

Возраст больных РС, в котором дебютировала болезнь Возраст ( лет ) Кол-во больных Кол-во больных

р

р

Влияние воспалительных заболеваний на риск развития РС Влияние воспалительных заболеваний на риск развития РС Больные РС Контрольная группа (здоровые) Больные РС Контрольная группа (здоровые) До 7 лет От 7 до 15 лет После 15 лет Не болел Возраст заболевшего циститом Количество обследованных р=0,0012 Цистит До 7 лет От 7 до 15 лет После 15 лет Не болел Возраст заболевшего гепатитом Количество обследованных р=0,0012 Гепатит

Особенности клинической картины в дебюте заболевания Особенности клинической картины в дебюте заболевания Чувствительные нарушения Оптический неврит Двигательные нарушения Мозжечковые расстройства Тазовые нарушения Стволовые нарушения

К 1951 г, по данным F.Jaeger, число оперированных в США превышало 20 тыс, в Англии 10 тыс, в Швецарии 1 тыс. К 1951 г, по данным F.Jaeger, число оперированных в США превышало 20 тыс, в Англии 10 тыс, в Швецарии 1 тыс. По данным H.Tilscher, U.M. Hanna (1990) в Германии оперируется 40 тыс. в год, в США – до 200 тыс., в некоторых западных штатах до 80 на 100 тыс населения, в Великобритании – 15 на 100 тыс. По данным H.Tilscher, U.M. Hanna (1990) в Германии оперируется 40 тыс. в год, в США – до 200 тыс., в некоторых западных штатах до 80 на 100 тыс населения, в Великобритании – 15 на 100 тыс.

В последние годы по данным Davis U.(1994) параллельно с увеличением количества нейрохирургов стало увеличиваться и количество оперируемых. Этому способствует внедрение методик микродискэктомии, оперативной дискэктомии- операции, которые стали выполняться в амбулаторных условиях В последние годы по данным Davis U.(1994) параллельно с увеличением количества нейрохирургов стало увеличиваться и количество оперируемых. Этому способствует внедрение методик микродискэктомии, оперативной дискэктомии- операции, которые стали выполняться в амбулаторных условиях

Удельный вес благоприятных отдаленных результатов дискэктомии составляет от 50% до 85% (Hou Tie Sheng et al. 1998) Удельный вес благоприятных отдаленных результатов дискэктомии составляет от 50% до 85% (Hou Tie Sheng et al. 1998) По данным Шульмана Х.М. и Данилова В.И. стойкие хорошие результаты можно получить лишь у 50-60% оперированных По данным Шульмана Х.М. и Данилова В.И. стойкие хорошие результаты можно получить лишь у 50-60% оперированных По данным Продана А.И. с соавт., (1987), Лабаша А.Т. (1992), Ibbara- Isunza(1989) от 3 до 15% больных вынуждены оперироваться повторно По данным Продана А.И. с соавт., (1987), Лабаша А.Т. (1992), Ibbara- Isunza(1989) от 3 до 15% больных вынуждены оперироваться повторно

Russell F., (1991), подчеркивает, что боль в пояснице после дискэктомии сохраняется у 60% больных, а у 10-25% имеют место корешковые боли Russell F., (1991), подчеркивает, что боль в пояснице после дискэктомии сохраняется у 60% больных, а у 10-25% имеют место корешковые боли Неудовлетворительные результаты, связанные с рецидивом боли отмечаются в 14-32% по результатам исследований Холодова С.А. (2002), McCulloch J.A. (1998),Andrew D.W. (1990) Неудовлетворительные результаты, связанные с рецидивом боли отмечаются в 14-32% по результатам исследований Холодова С.А. (2002), McCulloch J.A. (1998),Andrew D.W. (1990)

В зарубежной литературе существует отдельное понятие Синдром неудачной операции на позвоночнике (failed back surgery syndrome FBSS) Синдром неудачной операции на позвоночнике (failed back surgery syndrome FBSS) -рецидивирующая или резидуальная поясничная или корешковая боль после хирургического вмешательства по поводу заболеваний позвоночника. Частота синдрома колеблется от 5 до 40%.

Виды оперативных вмешательств Двухсторонняя ламинэктомия Двухсторонняя ламинэктомия Гемиламинэктомия Гемиламинэктомия Фораменотомия Фораменотомия Интерламинэктомия с применением эндо видео мониторинга Интерламинэктомия с применением эндо видео мониторинга

Виды оперативных вмешательств Микродискэктомия на данный момент является «золотым» стандартом в лечении грыж дисков. Первое сообщение о выполнении микродискэктомии относится к 1939 г. (Kambin). После усовершенствования В. Каспаром в 1976 году и Вильямсом в 1978 году этот метод стал широко применяться. Микродискэктомия на данный момент является «золотым» стандартом в лечении грыж дисков. Первое сообщение о выполнении микродискэктомии относится к 1939 г. (Kambin). После усовершенствования В. Каспаром в 1976 году и Вильямсом в 1978 году этот метод стал широко применяться. Хемонуклеолиз. Первое сообщение о дископункционном лечении поясничного остеохондроза папаином сделал L. Smith в 1963 г. Хемонуклеолиз. Первое сообщение о дископункционном лечении поясничного остеохондроза папаином сделал L. Smith в 1963 г.

Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения Определить факторы риска неблагоприятных исходов Определить факторы риска неблагоприятных исходов Детальное изучение давности заболевания, длительности компрессионного синдрома, неврологической симптоматики, длительности консервативной терапии, локализации грыжи и др. Детальное изучение давности заболевания, длительности компрессионного синдрома, неврологической симптоматики, длительности консервативной терапии, локализации грыжи и др. Информативная точная инструментальная предоперационная диагностика Информативная точная инструментальная предоперационная диагностика

Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения Определение четких показаний к оперативному лечению Определение четких показаний к оперативному лечению Дифференцированная хирургическая тактика Дифференцированная хирургическая тактика Использование методик, предупреждающих развитие эпидурально-спаечного процесса и минимизации последствий хирургического вмешательства Использование методик, предупреждающих развитие эпидурально-спаечного процесса и минимизации последствий хирургического вмешательства

Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения Выяснение причин рецидивирующих болевых синдромов после оперативного лечения Выяснение причин рецидивирующих болевых синдромов после оперативного лечения В послеоперационном периоде обучение больных методу альтернативной локомоции в целях функциональной стабилизации оперированного сегмента В послеоперационном периоде обучение больных методу альтернативной локомоции в целях функциональной стабилизации оперированного сегмента Более поздний перевод на инвалидность Более поздний перевод на инвалидность

Оптимальный алгоритм дооперационного обследования пациентов Тщательный сбор жалоб, данных анамнеза заболевания Тщательный сбор жалоб, данных анамнеза заболевания Рентгенография позвоночника в двух проекциях Рентгенография позвоночника в двух проекциях МРТ позвоночника МРТ позвоночника КТ-позвоночника КТ-позвоночника Миелография Миелография ЭНМГ ЭНМГ Обследование терапевтом, психиатром при необходимости Обследование терапевтом, психиатром при необходимости

Обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях используется как скрининговое обследование и является обязательной используется как скрининговое обследование и является обязательной Определяется снижение высоты МПП снижение высоты МПП спондилоартроз, остеофитоз спондилоартроз, остеофитоз нестабильность позвоночника(на функциональных снимках лучше ) нестабильность позвоночника(на функциональных снимках лучше ) различного рода аномалии различного рода аномалии

МРТ позвоночника Является методом выбора в диагностики грыжи диска Является методом выбора в диагностики грыжи диска Позволяет уточнить Позволяет уточнить Размеры грыжи в сопоставлении с размерами позвоночного канала Размеры грыжи в сопоставлении с размерами позвоночного канала Определить расположение грыжи диска по уровню и внутри позвоночного канала Определить расположение грыжи диска по уровню и внутри позвоночного канала Выявить факт сдавления дурального мешка, корешков, Выявить факт сдавления дурального мешка, корешков, Установить состояние эпидурального пространства, задней продольной связки Установить состояние эпидурального пространства, задней продольной связки Наличие секвестра грыжи и его миграцию Наличие секвестра грыжи и его миграцию

Топографическая классификация А- срединная А- срединная Б- парамедианная Б- парамедианная В- фораминальная В- фораминальная Г- латеральная Г- латеральная

КТ-позвоночника Производится дополнительно к МРТ - при подозрении на латеральный стеноз позвоночного канала, обусловленный костными факторами компрессии (задние спондилезные разрастания, гипертрофия в области дугоотросчатых суставов, суставных отростков, обызвестления задней продольной связки) - при подозрении на латеральный стеноз позвоночного канала, обусловленный костными факторами компрессии (задние спондилезные разрастания, гипертрофия в области дугоотросчатых суставов, суставных отростков, обызвестления задней продольной связки) - у пациентов старше 50 лет - у пациентов старше 50 лет данный метод следует считать приоритетным у больных со значительным сроком заболевания (не менее одного года) данный метод следует считать приоритетным у больных со значительным сроком заболевания (не менее одного года)

Миелография Миелографиявыполняется - при множественных грыжах диска и подозрении на компрессионно- корешковый синдром на нескольких уровнях - при множественных грыжах диска и подозрении на компрессионно- корешковый синдром на нескольких уровнях - в случаях несоответствия клинической картины и данных МРТ или КТ - в случаях несоответствия клинической картины и данных МРТ или КТ При фораминальных грыжах МГ не эффективна При фораминальных грыжах МГ не эффективна

Электро- нейромиография оценка функционального состояния корешков и мышц нижних конечностей оценка функционального состояния корешков и мышц нижних конечностей

Показания к хирургическому лечению устанавливаются только после применения комплекса инструментальных методов исследования

Абсолютные при которых выжидание эффекта консервативной терапии может привести к необратимым неврологическим расстройствам: при которых выжидание эффекта консервативной терапии может привести к необратимым неврологическим расстройствам: - Синдром сдавления конского хвоста - Некупируемый выраженный болевой приступ - Явления миелорадикулоишемии с параличом отдельных групп мышц

Относительные - Отсутствие эффекта от консервативной терапии длительностью до 3-4 месяцев - Частые повторные обострения - Неврологические выпадения в виде гипестезии, парезов и частичных расстройств функции тазовых органов

При относительных показаниях к оперативному лечению необходимо прогнозировать результат оперативного лечения учитывая неблагоприятные факторы такие как возраст пациента, длительость заболевания, многоуровневость патологии и т.д. Когда предполагается плохой исход операции рекомендуется консервативная терапия

Факторы риска развития неблагоприятного исхода операции Возраст пациента менее 50 лет и старше 70 лет Возраст пациента менее 50 лет и старше 70 лет Профессия до операции с тяжелым физическим трудом Профессия до операции с тяжелым физическим трудом Проживание в сельской местности Проживание в сельской местности Травма в анамнезе Травма в анамнезе Сопутствующая патология (варикозная болезнь, геморрой, заболевания почек, суставов, эндокринная патология и др) Сопутствующая патология (варикозная болезнь, геморрой, заболевания почек, суставов, эндокринная патология и др)

Факторы риска развития неблагоприятного исхода операции Продолжительность неэффективной консервативной терапии при наличии компрессионно-корешкового синдрома более 4 месяцев Продолжительность неэффективной консервативной терапии при наличии компрессионно-корешкового синдрома более 4 месяцев Многоуровневость поражения Многоуровневость поражения Ранний перевод больных на инвалидность Ранний перевод больных на инвалидность

Причины рецидивирующих болевых синдромов после оперативного лечения Неправильный первичный диагноз Неправильный первичный диагноз Стойкое повреждение нервных корешков грыжей межпозвоночного диска или в результате операционной травмы Стойкое повреждение нервных корешков грыжей межпозвоночного диска или в результате операционной травмы Неполное удаление фрагментов межпозвоночного диска Неполное удаление фрагментов межпозвоночного диска Рецидив грыжи диска на том же уровне Рецидив грыжи диска на том же уровне

Причины рецидивирующих болевых синдромов после оперативного лечения Наличие грыжи межпозвоночного диска на другом уровне Наличие грыжи межпозвоночного диска на другом уровне Эпидуральная гематома Эпидуральная гематома Послеоперационный отек Послеоперационный отек Псевдоменингоцеле Псевдоменингоцеле Инфекции (эпи-, перидурит, дисцит) Инфекции (эпи-, перидурит, дисцит) Недостаточная декомпрессия бокового рецессуса Недостаточная декомпрессия бокового рецессуса

Причины рецидивирующих болевых синдромов после оперативного лечения Эпидуральный фиброз Эпидуральный фиброз Арахноидит Арахноидит Появление и нарастание сегментарной нестабильности в оперированном позвонковом сегменте Появление и нарастание сегментарной нестабильности в оперированном позвонковом сегменте Грыжа межпозвоночного диска грудных и верхних поясничных позвонков Грыжа межпозвоночного диска грудных и верхних поясничных позвонков

Причины рецидивирующих болевых синдромов после оперативного лечения Поясничный стеноз Поясничный стеноз Каузалгия Каузалгия Диско-радикулярный конфликт Диско-радикулярный конфликт Дистрофический процесс в косых мышцах живота и мышцах ягодичной области Дистрофический процесс в косых мышцах живота и мышцах ягодичной области Психологические и психические факторы Психологические и психические факторы

Неправильный первичный диагноз заболевания тазобедренных суставов, поражение крестцово-повздошных сочленений заболевания тазобедренных суставов, поражение крестцово-повздошных сочленений Поражение поясничного и крестцового сплетения или седалищного нерва Поражение поясничного и крестцового сплетения или седалищного нерва - при травме - при травме - при опухоли (экстравертебральные ретроперитонеальные опухоли из прямой кишки, матки, предстательной железы, почек),параректальный абсцесс - при опухоли (экстравертебральные ретроперитонеальные опухоли из прямой кишки, матки, предстательной железы, почек),параректальный абсцесс - при неосторожных инъекциях препаратов в ствол нерва или вблизи него - при неосторожных инъекциях препаратов в ствол нерва или вблизи него

Неправильный первичный диагноз аневризма общей повздошной артерии, аневризма общей повздошной артерии, окклюзирующие заболевания периф сосудов, окклюзирующие заболевания периф сосудов, невропатия седалищного нерва (диабетическаяалкогольная, герпетич, узелковый периартрит, обусловленного инфекцией), невропатия седалищного нерва (диабетическаяалкогольная, герпетич, узелковый периартрит, обусловленного инфекцией), панкреатит панкреатит

Выводы Необходимо тщательное обследование терапевтом для исключения патологии брюшной полости, забрюшинного пространства

Психологические и психические факторы аггравация, аггравация, слабая мотивация, слабая мотивация, наркомания, наркомания, депрессия, депрессия, страх страх Осмотр психиатром пациентов с выраженным расстройством эмоционального состояния или его неустойчивостью (депрессия, алкоголизм, наркомания), склонных к сутяжничеству

Стойкое повреждение нервных корешков грыжей межпозвоночного диска и в результате операционной травмы Наблюдается в 6% случаев Наблюдается в 6% случаев деафферентационная боль, которая обычно бывает постоянной и имеет жгучий характер деафферентационная боль, которая обычно бывает постоянной и имеет жгучий характер В первые сутки операции отмечается усугубление неврологической симптоматики и появление симптомов выпадений функций поврежденного корешка В первые сутки операции отмечается усугубление неврологической симптоматики и появление симптомов выпадений функций поврежденного корешка Консервативное лечение Консервативное лечение

Неполное удаление фрагментов межпозвоночного диска пациенты продолжают жаловаться на боль в ноге, подобную наблюдавшуюся до операции, которая обусловлена компрессией или воспалением того же корешка пациенты продолжают жаловаться на боль в ноге, подобную наблюдавшуюся до операции, которая обусловлена компрессией или воспалением того же корешка хороший результат дает повторная операция) хороший результат дает повторная операция)

Рецидив грыжи диска того же межпозвоночного диска Наибольшая по численности группа оперированных Наибольшая по численности группа оперированных пациенты жалуются на внезапно появившуюся через несколько месяцев после операции боль в ноге, идентичную наблюдавшейся до операции пациенты жалуются на внезапно появившуюся через несколько месяцев после операции боль в ноге, идентичную наблюдавшейся до операции хороший результат дает повторная операция хороший результат дает повторная операция

Наличие грыжи межпозвоночного диска на другом уровне наблюдается безболевой период длительностью более 6 месяцев наблюдается безболевой период длительностью более 6 месяцев появление многообразной неврологической симптоматики не наблюдавшейся перед первичной операцией появление многообразной неврологической симптоматики не наблюдавшейся перед первичной операцией хороший результат дает повторная операция хороший результат дает повторная операция

Эпидуральный фиброз образование грануляционной ткани и рубцов экстрадурально в течение периода от 6 нед до 6 мес, приводящие к компрессии и натяжению, деформации экстрадурадьных сегментов нервных корешков образование грануляционной ткани и рубцов экстрадурально в течение периода от 6 нед до 6 мес, приводящие к компрессии и натяжению, деформации экстрадурадьных сегментов нервных корешков Жалуются на боль различной интенсивности в ноге (или в пояснице) Жалуются на боль различной интенсивности в ноге (или в пояснице) Неврологическое исследование недостаточно информативно Неврологическое исследование недостаточно информативно Операция обычно не показана Операция обычно не показана

Арахноидит образование грануляционной ткани и рубцов интрадурально образование грануляционной ткани и рубцов интрадурально безболевой период длительностью от 1 до 6 мес. безболевой период длительностью от 1 до 6 мес. боли в пояснице различной интенсивности в ноге или в пояснице, неврологическое исследование чаще неинформативно боли в пояснице различной интенсивности в ноге или в пояснице, неврологическое исследование чаще неинформативно раньше, особенно в сочетании с кровотечением, был частым осложнением после КМГ и хирургических вмешательств на позвоночнике со вскрытием позвоночного канала раньше, особенно в сочетании с кровотечением, был частым осложнением после КМГ и хирургических вмешательств на позвоночнике со вскрытием позвоночного канала

Инфекции эпи-, перидурит, дисцит Чаще у истощенных больных, лиц страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманией Чаще у истощенных больных, лиц страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманией дисцит- частота патологии составляет 0,2%. Характеризуется трудноустранимой болью, появляющейся после светлого промежутка длительностью от 1 до 4 нед. дисцит- частота патологии составляет 0,2%. Характеризуется трудноустранимой болью, появляющейся после светлого промежутка длительностью от 1 до 4 нед. Спондилит - частота встречаемости до 1,5%; локальная болезненность при поколачивании как признак гнойной инфекции имеет чувствительность до 80%, но специфичность этого признака невелика. Спондилит - частота встречаемости до 1,5%; локальная болезненность при поколачивании как признак гнойной инфекции имеет чувствительность до 80%, но специфичность этого признака невелика.

Нестабильность поясничного отдела позвоночника обусловлена сочетанием спондилолистеза и псевдоартроза, или обширной 2-х сторонней ламинэктомией обусловлена сочетанием спондилолистеза и псевдоартроза, или обширной 2-х сторонней ламинэктомией может быть вследствие опущения тела позвонка с уменьшением просвета межпозвонкового отверстия)- возможно после избыточного кюретажа межтелового промежутка может быть вследствие опущения тела позвонка с уменьшением просвета межпозвонкового отверстия)- возможно после избыточного кюретажа межтелового промежутка Боль возникает в поясничном отделе позвоночника при движениях Боль возникает в поясничном отделе позвоночника при движениях

Оценка нестабильности позвоночника Рентгенография с функциональными пробами Рентгенография с функциональными пробами Смещение в сагиттальной плоскости более 4,5 мм (или более 15%) Ротация в сагиттальной плоскости более 15 на уровне LI-II, LII-III, LIII-IV, более 20 на уровне LIV-V и более 25 на уровне LV-SI

Стеноз поясничного отдела позвоночника Рецидив сдавления на том же уровне через несколько лет после ранее выполненной операции Рецидив сдавления на том же уровне через несколько лет после ранее выполненной операции Вторичный стеноз после операции на соседнем позвонке или в результате сращения по срединной линии Вторичный стеноз после операции на соседнем позвонке или в результате сращения по срединной линии

Диско-радикулярный конфликт Варикозное расширение перидуральных вен Боли приобретают своеобразную интенсивную окраску по типу ноцицептивных, устойчивый характер Боли приобретают своеобразную интенсивную окраску по типу ноцицептивных, устойчивый характер Усиливаются вертеброгенные боли, особенно после ходьбы. Длительного пребывания в вертикальном положении, некоторое уменьшение болей в горизонтальном положении Усиливаются вертеброгенные боли, особенно после ходьбы. Длительного пребывания в вертикальном положении, некоторое уменьшение болей в горизонтальном положении

Профилактика эпидурально- спаечного процесса Заключается в уменьшении хирургической травмы во время первичного хирургического вмешательства, минимизации хирургического доступа Заключается в уменьшении хирургической травмы во время первичного хирургического вмешательства, минимизации хирургического доступа Использование методики пластики эпидурального пространства в области интерламинарного промежутка межмышечным жиром на питающей ножке Использование методики пластики эпидурального пространства в области интерламинарного промежутка межмышечным жиром на питающей ножке Пораженный корешок и дуральный мешок окутывают жиром с раствором метилпреднизолона Пораженный корешок и дуральный мешок окутывают жиром с раствором метилпреднизолона Активное дренирование операционной раны Активное дренирование операционной раны

Динамика регресса болевого синдрома после оперативного лечения Рецидивы грыж Рубцово- Спаячный процесс Грыжи на смежном уровне Неста- биль- ность послеопера ционные осложнения До лечения После лечени я 63% 34% 56% 42% 82% 14% 42% 28%28% 28% 58% % болевого синдрома 11%

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!