Анестезия в специальных разделах хирургии: эндовидеохирургические вмешательства

Ранние опыты – в основном диагностикаРанние опыты – в основном диагностика Philippe Mouret, 1987 – лапароскопическая холецистэктомияPhilippe Mouret, 1987 – лапароскопическая холецистэктомия «Малоинвазивная хирургия» - ?...«Малоинвазивная хирургия» - ?... Специфические проблемыСпецифические проблемы ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ

Операционное положениеОперационное положение Избыточное давление под диафрагмойИзбыточное давление под диафрагмой Абсорбция СО 2 из операционного пространстваАбсорбция СО 2 из операционного пространства ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Увеличение работы дыханияУвеличение работы дыхания Инверсия зон J. WestИнверсия зон J. West «Ломка» нормальных отношений V/Q«Ломка» нормальных отношений V/Q ОПЕРАЦИОННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Нарушение механики дыханияНарушение механики дыхания Снижение ФОЕСнижение ФОЕ Возможно формирование ателектазов!Возможно формирование ателектазов! ИЗБЫТОЧНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПОД ДИАФРАГМОЙ

Нарушения механики дыхания меньше, но…Нарушения механики дыхания меньше, но… На пути газа нет анатомических барьеров!На пути газа нет анатомических барьеров! Торакоцервикальная эмфиземаТоракоцервикальная эмфизема Тампонада средостенияТампонада средостения «Обструктивный шок»?«Обструктивный шок»? Газовая эмболияГазовая эмболия КАРБОРЕТРОПЕРИТОНЕУМ

Нет альтернатив!Нет альтернатив! РСО 2 = 660 мм Hg +14 мл/мин (H. DeSousa, 1987)РСО 2 = 660 мм Hg +14 мл/мин (H. DeSousa, 1987) Больше ожиданий, чем реальных проблем!Больше ожиданий, чем реальных проблем! Капнограф дает полную гарантию безопасности!Капнограф дает полную гарантию безопасности! Не забывать про «хвост» после десуфляции!Не забывать про «хвост» после десуфляции! АБСОРБЦИЯ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА

Обычно примерно на 40%Обычно примерно на 40% Обусловлен не ростом R, а падением С!Обусловлен не ростом R, а падением С! Насколько оправдано применение ПДКВ?Насколько оправдано применение ПДКВ? Вентиляция с управляемым давлением?Вентиляция с управляемым давлением? РОСТ ПИКОВОГО ДАВЛЕНИЯ

Исходная сопутствующая патологияИсходная сопутствующая патология Вид оперативного доступаВид оперативного доступа Уровень рабочего давления инсуфляцииУровень рабочего давления инсуфляции Темп и объем кровопотериТемп и объем кровопотери Выбор анестезииВыбор анестезии В целом: «острый опыт», который нужно пережить!... ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Основа – оценка риска развития синдрома малого выбросаОснова – оценка риска развития синдрома малого выброса АнамнезАнамнез ЭхоКГ и фракция выбросаЭхоКГ и фракция выброса РеографияРеография Функциональные пробы?Функциональные пробы? СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ССС !

Рабочее давлениеРабочее давление Параметры вентиляцииПараметры вентиляции Волемический фонВолемический фон Рубеж – от11-12 до 20 мм HgРубеж – от11-12 до 20 мм Hg Соотношение между ВБД и ДППСоотношение между ВБД и ДПП Забрюшинные вмешательства – намного спокойнееЗабрюшинные вмешательства – намного спокойнее Положение Fowler – риск гиповолемииПоложение Fowler – риск гиповолемии Положение Trendelenburg – обратная ситуацияПоложение Trendelenburg – обратная ситуация СНИЖЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА

В целом – большие кровопотери редки!В целом – большие кровопотери редки! Во время операции – эмпирический объемВо время операции – эмпирический объем Затем – изоволемическая дилюцияЗатем – изоволемическая дилюция КРОВОПОТЕРЯ И ВОЗМЕЩЕНИЕ

Единственный специфический мониторинг – давление рабочего газа в полости!Единственный специфический мониторинг – давление рабочего газа в полости! Неприятность – темное помещений!Неприятность – темное помещений! Пульсоксиметр абсолютно обязателен!Пульсоксиметр абсолютно обязателен! Капнограф – очень желателен, хотя и можно обойтись!Капнограф – очень желателен, хотя и можно обойтись! МОНИТОРИНГ

Переход на лапаротомию – 10…15% случаевПереход на лапаротомию – 10…15% случаев Все как для лапаротомии, но… хуже!Все как для лапаротомии, но… хуже! Прием всех препаратов продолжать до дня операции!Прием всех препаратов продолжать до дня операции! Исключения – диуретики и антикоагулянтыИсключения – диуретики и антикоагулянты Минимум обследованияМинимум обследования ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

ИНТУБИРОВАТЬ!ИНТУБИРОВАТЬ! Хорошая фиксация к операционному столу!Хорошая фиксация к операционному столу! Анестезия – не страшнее операции!Анестезия – не страшнее операции! Упреждающая анальгезияУпреждающая анальгезия Удобны «короткие» препаратыУдобны «короткие» препараты Клофелин+фентанил? Аденозин?Клофелин+фентанил? Аденозин? Боль в плече…Боль в плече… АНЕСТЕЗИЯ

Газовые эмболииГазовые эмболии Внеальвеолярный газ (эмфиземы)Внеальвеолярный газ (эмфиземы) ПневмотораксПневмоторакс Артериальная гипотензияАртериальная гипотензия Нарушения ритма сердцаНарушения ритма сердца Гастроэзофагеальный рефлюксГастроэзофагеальный рефлюкс ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

«Выдерживание оптимальных целевых параметров вегетативных функций важнее, чем выбор техники анестезии…» Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf

ВОПРОСЫ ?...