Карагандинский государственный медицинский университет СРС на тему: хронический панкреатит Выполнила: Штрауб Т.О. 642 гр. ОМФ – внутренние болезни Караганда 2014 год

Анатомия ПЖ Поджелудочная железа, pancreas, крупная пищеварительная железа, находится позади желудка, на задней стенке живота, на уровне нижних грудных (XI, XII) и верхних поясничных (I, II) позвонков. Поджелудочная железа расположена своей длинной осью почти поперечно, пересекая спереди позвоночник, причем 1/3, ее находится правее и 2/3, левее срединной плоскости тела, т.е. направо от позвоночного столба (в подкове двенадцатиперстной кишки), в надчревной области и в левой подреберной области. В проекции на брюшную стенку поджелудочная железа располагается на 5-10 см выше уровня пупка. Поджелудочная железа состоит из трех расположенных последовательно справа налево отделов: головки, caput pancreatis, тела, corpus pancreatis, и хвоста, cauda pancreatis. Между головкой и телом находится небольшая суженная часть - шейка. В поджелудочной железе различают переднюю и заднюю поверхности, а в области тела - еще и нижнюю поверхность и три края: передний, верхний и нижний. Длина поджелудочной железы см, ширина 3-9 см (в области головки), толщина 2-3 см; масса г. Она имеет вид дольчатого органа серовато-розоватого оттенка. Внешне форма железы напоминает лежащую латинскую букву S, правая часть которой (головка) располагается ниже, на уровне 1-11 поясничных позвонков, а средняя (тело) и левая (хвост) идут косо влево и вверх, так что хвост находится в левой подреберной области, на уровне XI-XII ребер.

Расположение ПЖ

Вид сзади

Строение ПЖ Железа составлена из двух разных типов ткани, которые выполняют совершенно различные функции. Экзокринную и эндокринную. Ткань данной железы составляют мельчайшие дольки – ацинусы, каждые из них снабжены своими выводными протоками. Эти мельчайшие протоки сливаются в крупные, затем впадают в вирсунгов проток - это основной выводной (экскретивный) проток. Практически целиком дольки состоят из клеток, которые секретируют сок железы. Содержит этот панкреатический сок пищеварительные ферменты. По мельчайшим выводным протокам из долек он поступает в основной проток (вирсунгов), впадающий в ДПК (двенадцатиперстную кишку). Основной проток данной железы располагается вблизи желчного протока, соединившись с ним он впадает, посредством фатерова соска, в двенадцатиперстную кишку. Среди долек железы вкраплены множественные группы клеток, которые не имеют собственных выводных протоков - островковые клетки (островки Ларгенганса) способствуют выделению гормонов инсулина и глюкагона.

Строение ПЖ

Основная функция гормонов ТИП КЛЕТОК ГОРМОНОСНОВНАЯ ФУНКЦИЯ ГОРМОНА Альфа или А глюкагон Стимулирует глюконеогенез гликогенолиз, протеолиз, липолиз,секреция инсулина Бетта клетками Бетта или Винсулин Обеспечивает поступление глюкозы и амк в инсулинозависимые ткани(мышцы, жировая). Активир. гликолиз,глюконеогенез в печени, липогенез в жировой ткани. Подавляет секрецию глюкагона. Dсоматостатин Подавляет секрецию большинства гормонов, желудочную кислотопродукцию, экзокринную секрецию ПЖ и моторику кишечника. РР или F гастроинтес тинальные гормоны Панкреатически й полипептид Секретин и холецистокинин Ингибитор панкреатической секреции и печеночного глюконеогенеза. Усиливают секрецию пожделудочного сока

Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, проходит от ее хвоста до головки, располагаясь в толще ее вещества на середине расстояния между верхним и передним краем, ближе к задней, чем к передней поверхности. По пути прохождения протока в него впадают вторичные протоки из окружающих долей железы. Дойдя до правого края головки, проток открывается в двенадцатиперстную кишку, соединившись с общим желчным протоком в печеночно- поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major. В области верхней части головки нередко имеется второй, добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, который открывается отдельным устьем выше основного на вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor. Возрастные особенности поджелудочной железы. Длина поджелудочной железы у новорожденных колеблется от 3 до 6 см; масса 2,5-3 г; железа у новорожденных слабо фиксирована к задней брюшной стенке и относительно подвижна. Иннервация: plexus celiacus, hepaticus, mesentericus superior. Кровоснабжение: aa. hepatica communis, mesenterica superior, lienalis.

Хронический панкреатит Хронический панкреатит (ХП) – это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся: – фазово–прогрессирующими сегментарными диффузно– дегенеративными, или деструктивными изменениями паренхимы; – атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной тканью (фиброзом); – изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов с нарушением пассажа секрета; – различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций.

Марсельско-Римской классификации (1989 г.) Выделяют следующие клинические формы хронического панкреатита. Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. Поражение возникает дистальнее места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме хронического панкреатита преобладает постоянный болевой синдром. При хроническом обструктивном панкреатите показано хирургическое лечение. Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным лобулярным поражением поджелудочной железы, различающимся по интенсивности в соседних дольках. В протоках обнаруживают белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию, а также атрофию ацинарной ткани. Для данной формы хронического панкреатита характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит.

Марсельско-Римская классификации (1989 г.) Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы. При этой форме хронического панкреатита отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в поджелудочной железе. Медленно прогрессируют признаки экзо- и эндокринной недостаточности и отсутствует болевой синдром. Фиброз поджелудочной железы характеризуется замещением значительной части паренхимы железы соединительной тканью, прогрессирующей экзо- и эндокринной недостаточностью. Развивается, как правило, в исходе других форм хронического панкреатита.

Этиология 1. заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки 2. печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей (гепатит, цирроз, холецистит, холангит 3.дуоденит, язвенная болезнь, особенно язвы, пенетрирующие в поджелудочную железу. 4. алиментарные нарушения и изменения жирового обмена (погрешности в диете, алкоголизм); интоксикации, отравления; изменения в протоковой системе поджелудочной железы (первичные опухоли, стриктуры, метаплазии эпителия выводных протоков); 5. закрытые травмы поджелудочной железы; 6. острые и хронические инфекции. Инфекционным началом могут служить возбудители ангины, гриппа, тифов, скарлатины, гепатитов, туберкулеза, малярии, сифилиса и др.

Объективное исследование Пальпировать поджелудочную железу удаётся только при кистозных и опухолевых процессах. Локальная пальпаторная болезненность в зоне Шоффара (проводят срединную линию и горизонтальную линию на уровне пупка, верхний правый угол делят биссектрисой; зона Шоффара расположена между биссектрисой и срединной линией) и точке Дежардена (5–6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) свидетельствует о поражении головки поджелудочной железы, в точке Мейо–Робсона (левый реберно-позвоночный угол) хвоста поджелудочной железы. Определяют положительный френикус-симптом (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места прикрепления её к ключице), симптомы Гротта и Кача. У больных наблюдают дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1–3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина), признак действия активированных панкреатических ферментов. Также типичны сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозом.

Болевой синдром Клиническая картина хронического панкреатита состоит из проявлений болевого синдрома, экзо- и эндокринной недостаточности, осложнений заболевания. Болевой синдром Локализация боли зависит от поражения поджелудочной железы: боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы, в эпигастральной области, слева от срединной линии при поражении тела, справа от срединной линии в зоне Шоффара при патологии головки поджелудочной железы. При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер, в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боли возникают или усиливаются через 40–60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной). Боль усиливается в положении лёжа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперёд. Она может иррадиировать в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, имитируя стенокардию, а иногда и в левую подвздошную область. Боли могут быть внезапными острыми, с постепенным усилением либо постоянными тупыми, давящими, усиливающимися после приёма пищи. Отрыжка, изжога, тошнота. Эти симптомы связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом.

Экзокринная недостаточность Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы - нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у больных возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита, похудание. Позднее возникают симптомы, характерные для гиповитаминоза. Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы усугубляют следующие причины: недостаточная активация ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и жёлчи; нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом, обусловленное моторными расстройствами двенадцатиперстной и тонкой кишки; разрушение и инактивация ферментов вследствие избыточного роста микрофлоры в верхних отделах кишечника; дефицит пищевого белка с развитием гипоальбуминемии и, как следствие, нарушение синтеза панкреатических ферментов. Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы выступает стеаторея, которая возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Лёгкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее частота поносов варьирует от 3 до 6 раз в сутки, кал обильный, зловонный, кашицеобразный с жирным блеском. Стеаторея уменьшается и даже может исчезнуть, если больной уменьшает приём жирной пищи или принимает панкреатические ферменты.

Эндокринная недостаточность Примерно у 1/3 больных возникают расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома и только у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета. В основе развития этих нарушений лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, резкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.

Лабораторные обследования Обязательные метода обследования Общий анализ крови: возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ. Определение активности амилазы в сыворотке крови и моче (характерно повышение), липазы в сыворотке крови (характерно повышение, более специфично, чем определение амилазы, гиперферментемия сохраняется дольше), эластазы в сыворотке крови (гиперферментемия сохраняется дольше, чем при исследовании амилазы и липазы). Копрограмма: характерны полифекалия (свыше 400 г/сутки результаты достоверны при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней), стеаторея (более 9% жиров при содержании в суточном рационе 100 г жиров), креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения) признак тяжёлой панкреатической недостаточности. Определение концентрации глюкозы плазмы крови возможна гипергликемия. Дополнительные методы обследования Секретин-пакреозиминовый тест: исследование дуоденального содержимого: характерно изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидрокарбонатов, объёма сока) до и после стимуляции секретином,панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях хронического панкреатита и гипосекреторный при развитии фиброза железы).

Инструментальные исследования Обязательные методы обследования УЗИ: увеличение размеров, неровность контуров, пониженная эхогенность при отёке железы, неоднородность структуры, псевдокисты, увеличение размеров железы. Дополнительные методы обследования Рентгенография: обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления кальцинатов; рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки для выявления дискинезии, дуоденостаза, изменения положения и формы двенадцатиперстной кишки; дуоденография в условиях гипотонии для обнаружения увеличения головки поджелудочной железы. КТ: при необходимости более детальной визуализации поджелудочной железы. Дуоденоскопия с осмотром зоны большого дуоденального сосочка. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: для выявления изменений в главном панкреатическом протоке. Позволяет обнаружить признаки диффузных изменений протоковой системы: чередование расширений и сужений главного панкреатического протока, извилистость и неровность стенок, деформацию боковых ответвлений. Ангиография: с целью исключения опухолей, кист. Биопсия поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика Язвенная болезнь: характерный анамнез, связь боли с приёмом пищи, сезонность обострений, отсутствие диареи. Желчнокаменная болезнь и холецистит: характерен болевой синдром в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, в спину, под правую лопатку, болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера, Мёрфи. Проводят УЗИ и холецистографию для обнаружения конкрементов. Воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки: характерно отсутствие выраженных нарушений экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы. Для дифференциальной диагностики используют рентгенологическое, эндоскопическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки, бактериологическое исследование кала. Абдоминальный ишемический синдром: систолический шум в эпигастральной области и изменение или непроходимость чревного ствола или верхней брыжеечной артерии по данным аортограмм. Рак поджелудочной железы: характерны соответствующие изменения при проведении УЗИ, селективной ангиографии, КТ, лапароскопии с биопсией.

Лечение Цели терапии Уменьшение клинических проявлений заболевания (болевого синдрома, синдрома внешнесекреторной недостаточности и т.д.). Предупреждение развития осложнений. Профилактика рецидивирования.

Показания к госпитализации Угроза жизни пациента. Хронический панкреатит в стадии обострения выступает показанием к стационарному лечению в связи с необходимостью парентерального введения препаратов, проведения дополнительных методов исследования. Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение следует направить на решение следующих задач: уменьшение панкреатической секреции; купирование болевого синдрома; проведение заместительной ферментной терапии.

Немедикаментозное лечение Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока. При выраженных обострениях на первые 3–5 дней назначается голод (стол 0) и гидрокарбонатно-хлоридные воды. При необходимости назначают парентеральное питание: растворы белков (альбумин, протеин, плазма), электролиты, глюкозу, гемодез. Оно способствует уменьшению интоксикации и болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока. При дуоденостазе проводят аспирацию желудочного содержимого тонким зондом. Через 3–5 дней больного переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают приём продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы: жиров (особенно подвергшихся термической обработке), кислых продуктов. Ограничивают употребление молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра). В составе суточного рациона должно быть 80–120 г легкоперевариваемых белков (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 50–75 г жиров, 300–400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи. Запрещено употребление алкоголя, острой пищи, консервов, газированных напитков, кислых фруктов и ягод, шоколад, кислых фруктовых соков.

Лекарственная терапия Уменьшение панкреатической секреции Подавление желудочной, панкреатической секреции: ингибиторы протонного насоса (омепразол мг/сут, лансопразол, рабепразол 40 мг/сутки, эзомепразол) либо блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин мг, фамотидин мг/сут в/в). Препараты этих групп сначала вводят парентерально: омепразол 40–80 мг/сут в/в или фамотидин 20 мг 2–4 раза в сутки в/в, затем переводят больного на приём ЛС внутрь в обычных дозах. Возможно назначение антацидов через 1–1,5 часа после еды и на ночь. Препараты, устраняющие нарушения моторики ЖКТ: домперидон 10 мг 3–4 раза в день. Препараты назначают при изжоге, отрыжке, тошноте, вызванных дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом.

Купирование болевого синдрома Назначают ненаркотические анальгетики или спазмоанальгетики: метамизол натрий (50% раствор анальгина 2,0 мл или баралгина 5,0 мл), парацетамол 500 мг 3–4 раза в сутки. При выраженном болевом синдроме назначают наркотические анальгетики: трамазолин 800 мг/сут. Морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди. Лечебные мероприятия, направленные на снижение панкреатической секреции, оказывают выраженное обезболивающее действие: холиноблокаторы; миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.). При обострении неосложнённого хронического панкреатита болевой синдром купируется в течение 3–4 дней. Болевой синдром уменьшают и ферментные препараты, которые по принципу обратной связи уменьшают панкреатическую секрецию. Если в течение недели болевой синдром существенно не уменьшается или длительно необходимы наркотические анальгетики, то необходимо искать осложнения, требующие хирургического лечения, опухоль поджелудочной железы или думать о развитии наркотической зависимости.

Заместительная терапия Лёгкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием, может быть скорректирована диетой. Показанием для назначения ферментов выступает стеаторея с потерей более 15 г жира за сутки, сочетающаяся с поносом и снижением массы тела. При выраженной внешнесекреторной недостаточностью необходим приём – ЕД липазы с каждым приёмом пищи. Используемые ферментные препараты не должны снижать pH желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому предпочтительно назначение ферментов, не содержащих жёлчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Желательно использование микрогранулированных форм, растворяющихся в тонкой кишке при pH 5 и выше и хорошо смешивающихся с пищевым химусом. Ферментные препараты назначают пожизненно. Возможно уменьшение доз при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличение их при расширении диеты. Показателем правильно подобранной дозы ферментов выступает стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи, стеатореи и креатореи. Панкреатин – ЕД в сут. Креон ЕД 1 кап. Во время еды

Сроки временной нетрудоспособности Сроки временной нетрудоспособности от 2–6 нед до 2,5–3 мес (в случае развития сахарного диабета) в зависимости от тяжести течения заболевания. Необходимо объяснить больному, что приём ферментных препаратов должен быть постоянным, дозу ферментов пациент может корректировать в зависимости от состава и объёма принимаемой пищи. Важно объяснить, что длительный приём ферментных препаратов не приводит к развитию вторичной внешнесекреторной недостаточности.

Прогноз Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекватность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту и выраженность обострений у 70–80% больных. Больные хроническим алкогольным панкреатитом живут до 10 лет при полном отказе от употребления алкогольных напитков. Если же они продолжают употреблять алкоголь, то половина из них умирает раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии.

Спасибо за внимание