1 Территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области на 2012 год Территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области на 2012 год

2 Федеральные документы 1. Закон РФ от фз «Об обязательном медицинском страховании в РФ»; 2. Закон РФ от фз «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»; 3. Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 года N 856 О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год

3 Закон РФ от фз: Статья Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В Реестре – 52 медицинские организации. С 2012 года добавляются: ФГУ 442 ОВКГ, ООО МУ Центурия

4 Закон РФ от фз: Статья 24 Перечисление средств на ТП ОМС осуществляется следующим образом: ТФ ОМС ЛО ФФ ОМС Базоваяпрограмма (5 статей) Бюджет ЛО Взносы на нераб.население сверх базовой программы СМО Виды базовой и статьи сверх базовой ЛПУВиды сверх базовой

5 Закон РФ от фз: Глава 7 Статья 35 вступает в силу с 1 января 2012 года вступает ТП ОМС БазоваяПрограммаОМС Сверх базовой ПрограммыОМС + виды и объемы медпомощи Расширение статей затрат

6 Закон РФ от фз: Глава 7 9. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, СМО и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах. 9. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, СМО и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

7 Закон РФ от фз: На 2012 год: разбивка заданий ЛПУ по СМО; разбивка заданий ЛПУ по СМО; корректировка их в течение года. корректировка их в течение года. 3.Комиссия 4. Задания по СМО в разрезе ЛПУ 2. Задания по ЛПУ утверждаютсяКомитетом по согласованию с ТФ ОМС ЛО 1. Утверждение ТПОМС в составе ТП ГГ постановлением 5.Приложения к договорам

8 Закон РФ от фз: Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования 2. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: 3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; порядке 4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

9 Закон РФ от фз: Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; порядком сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

10 Закон РФ от фз: Типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года 1030 н

11 Закон РФ от фз: Глава 10. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования 2. Целями персонифицированного учета являются: 1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования; 2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования; 3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования.

12 Закон РФ от фз: Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам 4. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений: 1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; 2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги; 3) виды оказанной медицинской помощи; 4) условия оказания медицинской помощи; 5) сроки оказания медицинской помощи; 6) объемы оказанной медицинской помощи; 7) стоимость оказанной медицинской помощи; 8) диагноз; 9) профиль оказания медицинской помощи; 10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты; 11) примененные медицинские стандарты; 12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь; 13) результат обращения за медицинской помощью; 14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

13 Приказ ФФ ОМС 79 Таблица Д.1. Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи Сведения о случае SLUCH IDCASE O N(8) Номер записи в Соответствует реестре случаев порядковому номеру записи реестра счета на бумажном носителе при его предоставлении USL_OK O N(2) Условия оказания Классификатор медицинской помощи условий оказания медицинской помощи (V006 Приложения А) V006 VIDPOM O N(4) Вид помощи Классификатор видов медицинской помощи. Справочник V008 V008 Приложения А NPR_MO У Т(6) Код МО, направившего Код МО - на лечение юридического лица. (диагностику, Заполняется в консультацию) соответствии со справочником F003 F003 Приложения А. При отсутствии сведений может не заполняться EXTR У N(2) Направление 1 - плановая; 2 - (госпитализация) экстренная PODR O N(8) Код отделения Отделение МО лечения из регионального справочника LPU О T(6) Код МО МО лечения PROFIL O N(3) Профиль Классификатор V002 V002 Приложения А

14 Приказ ФФ ОМС 79 Таблица Д.1. Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи Сведения об услуге USL IDSERV O N(8) Номер записи в реестре услуг LPU O Т(6) Код МО МО лечения LPU_1 У Т(6) Подразделение МО Подразделение МО лечения из регионального справочника PODR У N(8) Код отделения Отделение МО лечения из регионального справочника PROFIL O N(3) Профиль Классификатор V002 V002 Приложения А DET О N(1) Признак детского 0 - нет, 1 - да профиля DATE_IN O D Дата начала оказания услуги DATE_OUT O D Дата окончания оказания услуги DS O Т(10) Диагноз Код из справочника МКБ до уровня подрубрики CODE_USL O Т(16) Код услуги Территориальный классификатор услуг KOL_USL O N(6.2) Количество услуг (кратность услуги)

15 Перечень профилей медицинской помощи по ТП ОМС на 2012 г.

16 Закон РФ от фз «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 33. Первичная медико-санитарная помощь Статья 33. Первичная медико-санитарная помощь 3. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. 3. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. 4. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами). 5. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей- специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

17 Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 года N 856 О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь

18 Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 года N 856 IV. Нормативы объема медицинской помощи IV. Нормативы объема медицинской помощи Нормативы объема медицинской помощи по ее видам в целом по Программе рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год (2012 г ,6 тыс. чел., 2011 г. – 1630,4 тыс. чел.), по базовой программе обязательного медицинского страхования - на 1 застрахованное лицо (1335,9 тыс.чел.). Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой. Нормативы объема медицинской помощи по ее видам в целом по Программе рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год (2012 г ,6 тыс. чел., 2011 г. – 1630,4 тыс. чел.), по базовой программе обязательного медицинского страхования - на 1 застрахованное лицо (1335,9 тыс.чел.). Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой.

19 Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 года N 856 IV. Нормативы объема медицинской помощи IV. Нормативы объема медицинской помощи Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам РФ при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования), включается в нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и местных бюджетов. Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам РФ при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования), включается в нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и местных бюджетов.

20 Правительство Ленинградской области ПОСТАНОВЛЕНИЕ (проект) О Территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области на 2012 год О Территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области на 2012 год

21 Объем финансирования ТПГГ Общий объем – ,6 млн.руб. Общий объем – ,6 млн.руб. (в 2011 г. – ,5, без РФ – 10973,3) в том числе: в том числе: Бюджетные ассигнования – 3722,6 млн.руб. (в 2011 г. – 3143,0) Объем финансирования ТП ОМС – 8 874,0 млн.руб. (в 2011 г. – 8792,5, без РФ – 7830,3 + 13,3%) в том числе по базовой программе ОМС – 6 970,9 млн. руб., (в 2011 г. – 6800,6, без РФ – 5838,4 + 19,4%) + 19,4%) по видам и статьям сверх базовой программы ОМС – 1 903,1 млн. руб. (в 2011 г. – 1850,6)

22 Нормативы объема медицинской помощи (на одного жителя / застрахованного в год) Скорая медицинская помощь (вызовы) – 0,293, в том числе по Программе ОМС – 0,292 (федеральный норматив – 0,318); Скорая медицинская помощь (вызовы) – 0,293, в том числе по Программе ОМС – 0,292 (федеральный норматив – 0,318); Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения)- 9,484, в том числе по Программе ОМС – 9,272, в рамках базовой – 8,962 (федеральный норматив по ОМС – 8,962); Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения)- 9,484, в том числе по Программе ОМС – 9,272, в рамках базовой – 8,962 (федеральный норматив по ОМС – 8,962); Круглосуточный стационар (койко-дни) – 2,541, в том числе по Программе ОМС – 1,894 (федеральный норматив по ОМС – 1,894); Круглосуточный стационар (койко-дни) – 2,541, в том числе по Программе ОМС – 1,894 (федеральный норматив по ОМС – 1,894); Дневной стационар всех типов (пациенто-дни) – 0,492, в том числе по Программе ОМС – 0,490 (федеральный норматив по ОМС – 0,490). Дневной стационар всех типов (пациенто-дни) – 0,492, в том числе по Программе ОМС – 0,490 (федеральный норматив по ОМС – 0,490).

23 Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи Скорая медицинская помощь (вызовы) – 1889,6 руб., в том числе по Программе ОМС – 1710,1 руб. (норматив 1710,1 руб.); Скорая медицинская помощь (вызовы) – 1889,6 руб., в том числе по Программе ОМС – 1710,1 руб. (норматив 1710,1 руб.); Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения)- 297,7 руб., в том числе по Программе ОМС – 287,6 руб., в т.ч. по базовой программе – 260,1 – 5 статей (норматив всего – 218,1 руб., в т.ч. по ОМС – 169,5); Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения)- 297,7 руб., в том числе по Программе ОМС – 287,6 руб., в т.ч. по базовой программе – 260,1 – 5 статей (норматив всего – 218,1 руб., в т.ч. по ОМС – 169,5); Круглосуточный стационар(койко-дни) – 1563,5 руб., в том числе по Программе ОМС – 1535,6 руб., в т.ч. по базовой программе – 1318,8 (норматив всего – 1380,6 руб., в т.ч. по ОМС – 1167,0); Круглосуточный стационар(койко-дни) – 1563,5 руб., в том числе по Программе ОМС – 1535,6 руб., в т.ч. по базовой программе – 1318,8 (норматив всего – 1380,6 руб., в т.ч. по ОМС – 1167,0); Дневной стационар всех типов (пациенто-дни) – 572,4 руб., в том числе по Программе ОМС – 561,5 руб., в т.ч. по базовой программе – 539,8 (норматив всего – 478 руб., в т.ч. по ОМС – 470,5). Дневной стационар всех типов (пациенто-дни) – 572,4 руб., в том числе по Программе ОМС – 561,5 руб., в т.ч. по базовой программе – 539,8 (норматив всего – 478 руб., в т.ч. по ОМС – 470,5).

24 КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Удовлетворенность населения медицинской помощью – 75,0% Удовлетворенность населения медицинской помощью – 75,0% Число лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями (на 100 тыс.) всего – 10820,8, Число лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями (на 100 тыс.) всего – 10820,8, в том числе: - Туберкулез – 87 - Заболевания, передающие половым путем – Гепатит В – 2,7 - Гепатит С – 2,1 - Болезнь, вызванная вирусом ВИЧ – 85,9 - Злокачественные новообразования – 341,7 - Сахарный диабет – 224,9

25 КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - Психические расстройства и расстройства поведения– 353,5 - Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением – 9453,0 Число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами – 12900,0 Число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами – 12900,0 Смертность населения – 15,4 случая на 1000 человек Смертность населения – 15,4 случая на 1000 человек Смертность населения в трудоспособном возрасте – 730 Смертность населения в трудоспособном возрасте – 730 Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний – 792,1 Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний – 792,1 Смертность населения от онкологических заболеваний – 209,4 Смертность населения от онкологических заболеваний – 209,4 Смертность населения от внешних причин – 203,8 Смертность населения от внешних причин – 203,8 Смертность населения от ДТП – 27,9 Смертность населения от ДТП – 27,9 Материнская смертность – 16,0 Материнская смертность – 16,0 Младенческая смертность – 6,1 Младенческая смертность – 6,1

26 Условия оказания медицинской помощи (Приложение 2 к ТПГГ) Выбор медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь соответствующего вида и профиля, осуществляется гражданином, если это не связано с угрозой жизни гражданина. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

27 Порядок и условия оказания медицинской помощи (Приложение 2 к ТПГГ) 1.5. В медицинских организациях всех форм собственности, участвующих в реализации Территориальной программы, в наглядной и доступной форме в удобном для ознакомления месте помещается информация, предусмотренная нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения, в которой указываются: -данные о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации; -часы работы учреждения, его служб и специалистов; -перечень видов медицинской помощи, оказываемой бесплатно; -перечень платных медицинских услуг, их стоимость и порядок оказания; -правила пребывания пациента в медицинском учреждении; -местонахождение и номера телефонов страховой медицинской организации и служб по защите прав застрахованных граждан (сведения предоставляются страховыми медицинскими организациями); местонахождение и номера телефонов вышестоящего органа управления здравоохранением; сведения о профилактике заболеваний, своевременном выявлении их на ранних стадиях и факторах риска; правила внеочередного оказания бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан. Медицинская организация, работающая в системе ОМС, обязана размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи.

28 Условия оказания медицинской помощи 3. Условия оказания медицинской помощи в стационаре 3.4. Срок ожидания на плановую госпитализацию не должен превышать 30 дней со дня получения направления на госпитализацию Размещение пациентов в палатах - не более чем по 4-6 человек. При наличии медицинских показаний осуществляется размещение в палатах менее чем 4-местных Дети до достижения возраста четырех лет, нуждающиеся в стационарном лечении, госпитализируются незамедлительно, установление очередности для указанной категории не допускается. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком, не достигшим возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний госпитализируется бесплатно один из родителей (опекун) либо иной член семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком Решение о наличии медицинских показаний к нахождению вместе с ребенком одного из родителей (опекуна) принимается лечащим врачом совместно с заведующим отделением, о чем делается соответствующая запись в медицинской карте стационарного больного и выдается листок временной нетрудоспособности. В остальных случаях один из родителей (опекун) либо иной член семьи может госпитализироваться по его желанию на платной основе.

29 Условия оказания медицинской помощи 4. Условия оказания скорой медицинской помощи 4.1. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в соответствии с Порядком оказания скорой медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 года N 179 (с изменениями), при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно медицинскими организациями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, по закону или по специальному правилу обязанными ее оказывать в виде первой помощи. Порядком Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно.

30 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ