Воспалительные заболевания органов малого таза: возможности амбулаторной терапии

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) 1. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, перевод с английского под редакцией проф. В.П.Адаскевича, Москва, 2006 год 2. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR 2006; 56 ВЗОМТ – группа самостоятельных воспалительных нозологических форм в области верхних отделов женского репродуктивного тракта, которая может включать любую комбинацию: 1,2 эндометрит сальпингит параметрит оофорит тубоовариальный абсцесс тазовый перитонит ВЗОМТ является основной причиной развития бесплодия, хронической тазовой боли и эктопической беременности

Эпидемиология ВЗОМТ В России женщины с ВЗОМТ составляют 60-65% амбулаторных гинекологических больных и до 30% - госпитализированных 1 Наиболее подвержены риску возникновения ВЗОМТ сексуально активные женщины в возрасте до 25 лет 2 За последние 10 лет, по данным ВОЗ, число женщин в возрасте 20–24 лет с диагнозом ВЗОМТ увеличилось в 1,5 раза 3 1. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин. М., 1987, 160 с. 2.Ness, Roberta B. Trautmann, Gail ffectiveness of Treatment Strategies of Some Women With Pelvic Inflammatory Disease: A Randomized Trial 3. Controlling Sexually Transmitted Diseases, Population Reports, June 1993, Page 5.

Эпидемиология ВЗОМТ в РФ 1. ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ», 2010 год - материалы сайта Зарегистрировано больных: взрослые (с диагнозом, установленным впервые в жизни) Сальпингит и оофорит

Медико-биологические особенности ВЗОМТ Связь с ИППП Полимикробная этиология Полимикробный синергизм Brook I. Bacterial synergy in pelvic inflammatory disease. Arch Gynecol Obstet. 1987;241(3):

Этиология ВЗОМТ European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. pdf 2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease Возбудители ИППП 1-3 Chlamydia trachomatis Neiserria gonorrhoeae Mycoplasma genitalium Эндогенная микрофлора 2 Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Анаэробные бактерии 1-3 Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp. Prevotella spp. Факультативные (аэробные) бактерии 1-3 Escherrichia coli Gardnerella vaginalis Haemophilus influenzae Streptococcus spp. Staphylococcus spp. В большинстве случаев ВЗОМТ ассоциированы более, чем с одним возбудителем

Этиология ВЗОМТ: возбудители ИППП N.gonorrhoeae C.trachomatis M.genitalium Фактор вирулентности гонококка Ribosomal protein L12 считается ответственным за возникновении восходящей гонореи у женщин Клеточные пептогликаны обеспечивают устойчивость мембраны гонококка к бактерицидным препаратам Частота выделения N.gonorrhoeae при ВЗОМТ варьирует от 11 до 98% Sweet RL. Treatment strategies for pelvic inflammatory disease. Expert Opin/ Pharmacother 2009; 10: 823–37. Выделена из эндометрия и фаллопиевых труб женщин с ВЗОМТ 1,2 Вызывает морфологические изменения в клетках реснитчатого эпителия фаллопиевых труб 3 Серологические исследования свидетельствуют о существовании четкой связи между перенесенной ранее инфекцией, вызванной M.genitalium, и трубным бесплодием 4 Получены доказательства роли в этиологии цервицита и эндометрита у женщин 5 1. Cohen CR, et al. Association between Mycoplasma genitalium and acute endometritis. Lancet. 2002; 359: 765– Cohen C.Ret al. Detection of Mycoplasma genitalium in women with laparoscopically diagnosed acute salpingitis. Sex. Transm. Infect. 2005; 81: 463– Baczynska A, Prevalence of Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis and Chlamydia trachomatis among Danish patients requesting abortion. Syst Biol Reprod Med May-Jun;54(3): Clausen HF, et al. Serological investigation of Mycoplasma genitalium in infertile women. Hum. Reprod. 2001; 16: 1866– Taylor S.N. Mycoplasma genitalium. Curr Infect Dis Rep. 2005;7:6: В исследованиях, где забор материала для микробиологического исследования выполнялся лапароскопический, частота выделения варьировала от 9 до 30% По зарубежным данным C.trachomatis вызывает острые ВЗОМТ в 18,8% случаев В среднем частота выделения при ВЗОМТ колеблется от 1,2 до 44%

Этиология ВЗОМТ: аэробная и анаэробная микрофлора 25-60% Г.В. Ершов Этиологическая структура и резистентность возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2004; 6(2): , Микробиологическое обследование 188 женщин с ВЗОМТ Цель: определение этиологической структуры возбудителей ВЗОМТ, не относящихся к возбудителям ИППП Материал для исследования: 204 образца: отделяемое из цервикального канала, аспират из полости матки, аспират при пункции Дугласова пространства и интраоперационный материал. Рост микроорганизмов отсутствовал в 112 образцах.

Этиология ВЗОМТ С целью определения возбудителя ВЗОМТ материал для исследования получают только оперативным путем Флора влагалища и цервикального канала недостаточно точно отражает состав возбудителей ВЗОМТ, в 1/3 случаев из цервикального канала не удается выделить никаких микроорганизмов Культуральный метод требует времени, не подходит для выявления хламидий и анаэробов Результаты серологических, ПЦР-тестов при диагностике ВЗОМТ трактуются неоднозначно Точное определение возбудителей ВЗОМТ затруднено! Завышенная диагностическая оценка зачастую оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьезным последствиям

Патогенез ВЗОМТ Факторы, ассоциированные с ВЗОМТ Обусловленные сексуальным поведением Обусловленные инструментальным вмешательством в полость матки/ повреждением цервикального барьера Молодой возраст (раннее начало сексуально активной жизни) Наличие нескольких половых партнеров Недавно появившийся половой партнер (после 3 мес.) ИППП в анамнеза (у пациентки или ее партнера) Прерывание беременности Введение внутриматочного контрацептивного средства в течение предшествующих 6 нед. Гистеросальпингография Процедура оплодотворения in vitro и внутриматочная инсеминация 2012 European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease.

Патогенез ВЗОМТ Колонизация шейки матки и влагалища условно-патогенной микрофлорой Возбудители инфекций, передаваемых половым путем В норме микрофлора влагалища и шейки матки препятствует проникновению патогенных и условно-патогенных бактерий в полость матки и просвет фаллопиевых труб Предрасполагающие факторы Цервицит N.gonorrhoeae С.trachomatis M.genitalium McCormack W M. N Engl J Med 1994; 330: 115–19.

У 60% пациентов с ВЗОМТ отсутствуют клинические проявления заболевания! Проблемы диагностики ВЗОМТ Субклиническое течение ВЗОМТ 60% ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести с клиническими проявлениями 36% ВЗОМТ тяжелого течения 4% Pavonnen J et al. Ch 56: Pelvic Inflammatory Disasese. In: Holmes KK, ed. Sexually Transmitted Diseases. McGraw-Hill 2008:1029

Для острых ВЗОМТ характерны следующие жалобы: MANAGEMENT OF ACUTE PELVIC INFLAMMATORY DISEASE, RCOG Green-top Guideline No. 32 November 2008 PID Treatment Guidelines - Europe 2006 v minor update.doc Диагностика ВЗОМТ боль в нижней части живота – билатеральная глубокая диспареуния кровоточивость – межменструальная и посткоитальная, также может быть вторичной, связанной с цервицитом и эндометритом выделения из влагалища патологические выделения из шейки матки болезненность шейки матки при бимануальном исследовании болезненность в области придатков лихорадка > 38ºС Объективная клиническая картина:

Диагностика ВЗОМТ Дополнительные методы MANAGEMENT OF ACUTE PELVIC INFLAMMATORY DISEASE, RCOG Green-top Guideline No. 32 November 2008 Лабораторные показатели: При подозрении на ВЗОМТ следует провести исследование на гонококковую и хламидийную инфекции Лапароскопия Трансвагинальное ультрасонографическое исследование МРТ в крови: лейкоцитоз, увеличение РОЭ и С-реактивного белка; в мазке влагалищного содержимого: лейкоцитоз

Минимальные ДополнительныеОпределяющие болезненность при пальпации в нижних отделах живота болезненность в области придатков болезненные тракции шейки матки температура > 38 °С лейкоцитоз > в мм³ повышение СОЭ и С-реактивного белка патологические выделения из влагалища или шейки матки лабораторное подтверждение цервикальной инфекции (Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis) гистологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных тубоовариальных образований лапароскопическая картина ВЗОМТ Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Диагностические критерии ВЗОМТ

Осложнения ВЗОМТ Трубное бесплодие: ВОЗ считает, что отсутствие своевременной терапии ВЗОМТ является причиной развития трубного бесплодия в 55-85% случаев 2 Внематочная беременность: перенесенные ВЗОМТ повышают риск развития внематочной беременности в 7-10 раз 2 Хроническая тазовая боль Тубоовариальный абсцесс Пельвиоперитонит, перигепатит (синдром Фитца-Хью-Куртиса) 1 1. Richard L. Sweet, Ronald S. Gibbs «Infectious Diseases of the Female Genital Tract» Lippincott Williams & Wilkins, 2009 p Controlling Sexually Transmitted Diseases, Population Reports, June 1993, Page 5.

Haggerty C, et al. J Infect Dis 2010; 201(Suppl 2):S Oakeshott P, et al. BMJ 2010;340:c1642 Macaluso M, et al. Fertil Steril 2010;93:16.e1-10 Бессимптомная нелеченная инфекция Фиброз, образование рубцов и нарушение проходимости маточных труб Поражение верхних отделов генитального тракта и развитие ВЗОМТ Серьезные нарушения репродуктивной функции (трубное бесплодие, эктопическая беременность, синдром хронической тазовой боли) Осложнения ВЗОМТ

Нормальный реснитчатый эпителий слизистой фаллопиевых труб Поражение слизистой фаллопиевых труб С.trachomatis A.Baczynska, G.Christiansen, et al., Hum Rep Human Reproduction, Т. 22, 4, стр. 968–979, 2007 Поражение слизистой фаллопиевых труб M.genitalium Влияние C.trachomatis и M.genitalium на слизистую маточных труб Изменения идентичны

Осложнения ВЗОМТ Состояние Увеличение относительного риска внематочная беременность х 6 трубное бесплодие х 14 хроническая тазовая боль х 10 гистерэктомия х 8 Jorma Paavonen, Pelvic inflammatory disease 2005, The Medicine Publishing Company Ltd. MEDICINE 33:10

ВЗОМТ и репродуктивная функция Терапия ВЗОМТ уже при первом эпизоде должна быть направлена на эрадикацию инфекции с целью предотвращения хронизации процесса и развития трубного бесплодия Richard L. Sweet, Ronald S. Gibbs «Infectious Diseases of the Female Genital Tract» Lippincott Williams & Wilkins, 2009 p. 232 Бесплодие развивается в 8% после первого эпизода ВЗОМТ, каждый последующий эпизод удваивает или утраивает этот риск Факторы, усугубляющие риск развития бесплодия при ВЗОМТ: 1. Присоединение вторичной инфекции 2. Тяжелое течение ВЗОМТ 3. Отсутствие терапии в первые 3 суток 4. Положительный анализ на антихламидийные антитела Ig G эпизод ВЗОМТ Частота бесплодия Степень тяжести легкая 0.6% средняя 6.2% тяжелая 21.4%

Ранние диагностика и лечение очень важны для профилактики бесплодия Все пациентки должны быть обследованы на инфекции, передаваемые половым, включая ВИЧ 2012 European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. pdf Тактика ведения пациенток с острыми ВЗОМТ

Антибиотикотерапия должна обеспечивать элиминацию максимально широкого спектра возможных возбудителей (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Гр+ и Гр- аэробы и анаэробы) Оптимальный выбор – комбинированная антибактериальная терапия; желательно одновременное использование меньшего числа препаратов с большим интервалом дозирования и хорошей переносимостью Препараты должны создавать высокие концентрации в тканях репродуктивных органов Желательно выбирать препараты, имеющие как парентеральную, так и пероральную формы выпуска (для осуществления ступенчатой терапии) Эффективность и безопасность схем антибактериальной терапии ВЗОМТ должна быть подтверждена в рандомизированными клиническими исследованиями Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Тактика ведения пациенток с острыми ВЗОМТ

Особенности антибактериальной терапии ВЗОМТ Пациентки с эпизодами ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести должны лечиться в амбулаторно при помощи пероральных препаратов Лечение тяжелых форм всегда необходимо начинать с парентерального назначения антибиотиков, в дальнейшем, через 24–48 ч после клинического улучшения, возможен переход на пероральный прием Рекомендации по режимам антибактериальной терапии ВЗОМТ, в отличие от диагностики, варьируют в зависимости от страны, но основные принципы выбора схемы лечения ВЗОМТ являются общепринятыми Оптимальная продолжительность лечения не установлена, но большинством клинических наблюдений определено, что общая ее длительность должна составлять дней 2012 European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease.

Тактика ведения пациенток с острыми ВЗОМТ Ness RB, Soper DE, Holley RL et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:929–937. При амбулаторном лечении показано повторное обследование через 2-3 суток после начала лечения. Отсутствие положительной динамики является показанием для госпитализации. Половые партнеры пациенток с ВЗОМТ (бывшие в контакте в течение 60 дней до появления симптомов) нуждаются в обследовании и, при необходимости, лечении

Показания к госпитализации Рекомендации CDC, 2010 г Европейские рекомендации, 2012 Невозможность исключения острой хирургической патологии (например, аппендицита) Беременность Отсутствие эффекта от пероральной терапии Неспособность пациента соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим терапии Тяжелая форма заболевания, тошнота, рвота, высокая лихорадка Тубоовариальный абсцесс Диагностическая неопределенность Неэффективность перорального лечения Тяжелое состояние Тубоовариальный абсцесс Непереносимость перорального лечения Беременность European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. pdf 2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR. 2010

Европейские рекомендации, 2010 год Американские рекомендации, 2010 год Международные рекомендации терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях

препарат 1 препарат 2 препарат 3 Цефтриаксон*, ** 500 мг в/м однократно Доксициклин 100 мг х 2 р/д, 14 дней Метронидазол 400 мг х 2 р/д, 14 дней Офлоксацин 400 мг х 2 р/д, 14 дней или Левофлоксацин 500 мг х 1 р/д, 14 дней Метронидазол 400 мг х 2 р/д, 14 дней – Цефтриаксон* 250 мг в/м однократно Доксициклин 100 мг х 2 р/д, 14 дней Метронидазол 400 мг х 2 р/д, 14 дней Рекомендуемые схемы терапии ВЗОМТ: амбулаторное применение Европа (IUSTI) 1 США, CDC 2 *или Цефокситин 2.0 г в/м однократно + Пребеницид 1.0 г внутрь, однократно **или другой парентеральный цефалоспорин III поколения European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. pdf 2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR. 2010

European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. pdf 2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease 4. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections, Pelvic Inflammatory Disease (PID), Updated: January 2010 Пенициллины в терапии ВЗОМТ Широко применяемые в России амоксициллин и амоксициллина клавуланат НЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ в рекомендуемых схемах терапии ВЗОМТ

Цефалоспорины в терапии ВЗОМТ Однократное введение цефалоспоринов II–IV поколений Оптимальный выбор цефалоспорина неизвестен Цефокситин более эффективен в отношении анаэробной флоры Цефтриксон имеет преимущества в отношении N.gonorrhoeae Разовая доза цефалоспоринов может потребовать дополнительного применения метронидазола с целью эффекта на анаэробную флору. Добавление метронидазола обеспечивает эффективную терапию бактериального вагиноза, наличие которого часто ассоциируется с ВЗОМТ. Нет опубликованных данных в отношении использования оральных цефалоспоринов для терапии пациенток с ВЗОМТ Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR. 2010

Доксициклин в терапии ВЗОМТ Применение доксициклина в терапии ВЗОМТ имеет ряд недостатков Низкая комплаентность со стороны пациентов, необходимость длительного ежедневного приема, НЯ со стороны ЖКТ, в т.ч. эзофагит и язвы пищевода 1 Противопоказан многим категориям больных, в т.ч. детям, подросткам, беременным и кормящим женщинам 2 Рост резистентности распространенных возбудителей ВЗОМТ (N.gonorrhoeae, Enterobactericeae и др.) 3 Низкая эффективность в отношении M.genitalium 4,эрадикация не выше 45% 1. Adimora AA. Treatment of Uncomplicated Genital Chlamydia trachomatis Infections in Adults. Clin Infect Dis 2002;35:S Практическое руководство по антимикробной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчун-ского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., Е.А. Ушкалова. Применение азитромицина для профилактики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза и урогенитального хламидиоза. Фарматека г. 4. Bjornelius E., Anagrius C., Bojs G. et al. Antibiotic treatment of symptomatic Mycoplasma genitalium infection in Scandinavia: a controlled clinical trial. Sex Transm Infect 2008;84:1:7276

Рекомендованная CDC (2010) схема терапии ВЗОМТ, включающая цефтриаксон и доксициклин, не эффективна в случаях ВЗОМТ, ассоциированных с M. genitalium РКИ женщины с ВЗОМТ Схема лечения: цефтриаксон 250 мг в/м однократно и доксициклин 100 мг х 2 р/д,14 дней Эндометрит при ВЗОМТ, ассоциированных с M.genitalium, регистрировался в 3 раза чаще по сравнению с пациентами, у которых M.genitalium не выявлялась Эндометрит, ассоциированный с M.genitalium, характеризовался высокой частотой возникновения осложнений в виде бесплодия (у 22% пациентов), рецидива ВЗОМТ (в 31% случаев) и развития синдрома хронической тазовой боли (у 42% пациентов) Через 30 дней после окончания лечения в 41% случаев отмечалась терапевтическая неудача используемой схемы, вследствие неполной эрадикации M.genitalium РЕЗУЛЬТАТЫ: Haggerty CL, Failure of cefoxitin and doxycycline to eradicate endometrial Mycoplasma genitalium and the consequence for clinical cure of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect Oct;84(5): Доксициклин в терапии ВЗОМТ

В результате появления хинолон-резистентных штаммов Neisseria gonorrhoeae, схемы с участием ФХ не рекомендуются для лечения ВЗОМТ 1 При невозможности применения цефалоспоринов все же допускается назначение офлоксацина и левофлоксацина, если высокочувствительным методом в цервикальном канале не обнаружена N.gonorrhoeae. Если же N.gonorrhoeae обнаружена, то терапию корректируют с учетом чувствительности выделенного штамма или, при невозможности ее определения, к любому фторхинолону добавляют 2.0 г азитромицина однократно для эрадикации гонококков. 1 С практической точки зрения фторхинолоны (офло-, лево-, мокси-) могут применяться для лечения ВЗОМТ, но обязательно в сочетании с однократным введением цефтриаксона 2 Моксифлоксацин имеет сильную доказательную базу по эффективности в лечении ВЗОМТ, однако ассоциируется хоть и с редко встречаемыми, но тяжелыми НЯ, включающими гепато- и кардиотоксичность 2 Фторхинолоны в терапии ВЗОМТ 1. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease.

Есть ли альтернативы?

Альтернативные схемы терапии ВЗОМТ: амбулаторное применение European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. pdf 2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR препарат 1 препарат 2 препарат 3 Амоксициллин/ клавуланат 500/125 мг х 3 р/д, 14 дней Доксициклин 100 мг х 2 р/д, 14 дней – Цефтриаксон 250 мг в/м однократно Азитромицин 1.0 г х 1 р/нед, 2 нед. Метронидазол 400 мг х 2 р/д, 14 дней Азитромицин 2.0 г однократно Левофлоксацин 500 мг х 1 р/д, 14 дней или Офлоксацин 400 мг х 2 р/д, 14 дней Метронидазол 400 мг х 2 р/д, 14 дней Цефтриаксон 500 мг в/м однократно Азитромицин 1.0 г х 1 р/нед, 2 нед. – Моксифлоксацин 400 мг 1 р/cут, 14 дней –– Европа (IUSTI) 1 США, CDC 2

Отечественные схемы режимов терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология, под ред. Серова В.Н., Сухих Г.Т год Антибактериальная терапия ВЗОМТ без ошибок и экспериментов. Под ред. Радзинского В.Е., Козлова РС год

Россия (РОАГ, 2014) 1 Россия, (РУДН, 2013) 2,3 Цефалоспорины III поколения + азитромицин 1,0 г однократно, затем 1.0 г через неделю + Нитроимидазолы амоксициллин/ клавуланат 500/125 мг х 3 р/cут или 875/125 мг х 2 р/cут, 14 дней + азитромицин** 1.0 г х 1 р/нед, (в 1-й и 8-й дни) цефтриаксон* 500 мг в/м, однократно цефиксим* 400 мг внутрь, однократно + азитромицин** 1.0 г х 1 р/нед, (в 1-й и 8-й дни) + метронидазол 500 мг х 2 р/cут, 14 дней 1. Клинические рекомендации, Акушерство и гинекология, 4-е издание, перераб. И доп./ под ред. В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. – М.: ГЭОТАР-Медиа, Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза без ошибок и экспериментов, методическое руководство для врачей акушеров-гинекологов, под ред. Радзинского В.Е., Козлова Р.С., Духина А.О., Редакция журнала StatusPraesens, Сехин С.В., Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза: рациональный выбор в российских условиях, «Акушерство, гинекология», РМЖ 1, 2014 Схемы амбулаторных режимов терапии ВЗОМТ с участием азитромицина тактика ведения пациенток с неосложненными формами гнойного воспаления *при невозможности исключить гонококковую инфекцию **или доксициклин по 100 мг х 2 р/сут, 14 дней или

Режимы пероральной АБТ ВЗОМТ рациональный выбор в российских условиях Сочетания препаратов Препарат IПрепарат IIПрепарат III Амоксициллин/ клавуланат + азитромицин 1.0 г в 1 и 8 дни или доксициклин Для эрадикации гонококков цефтриаксон 0,5 в/м однократно или цефиксим 400 мг внутрь однократно +моксифлоксацин + азитромицин 1.0 г в 1 и 8 дни или доксициклин + метронидазол или клиндамицин + офлоксацин или левофлоксацин +метронидазол 1. Клинические рекомендации, Акушерство и гинекология, 4-е издание, перераб. И доп./ под ред. В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. – М.: ГЭОТАР-Медиа, Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза без ошибок и экспериментов, методическое руководство для врачей акушеров-гинекологов, под ред. Радзинского В.Е., Козлова Р.С., Духина А.О., Редакция журнала StatusPraesens, Сехин С.В., Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза: рациональный выбор в российских условиях, «Акушерство, гинекология», РМЖ 1, 2014

Гонококковая инфекции Варианты комбинации препаратов для перорального режима приема Гонококковая инфекция отсутствует амоксициллин/ клавуланат 625 мг х 4 р/cут или 1.0 г х 2 р/cут, в течение 14 дней + азитромицин 1.0 г х 1 р/нед, (в 1-й и 8-й дни) или доксициклин 100 мг х 2 р/cут, в течение 14 дней Гонококковую инфекцию нельзя исключить цефтриаксон 500 мг в/м, однократно или цефиксим 400 мг внутрь, однократно + моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут, в течение 14 дней + азитромицин 1.0 г х 1 р/нед, (в 1-й и 8-й дни) или доксициклин 100 мг х 2 р/cут, 14 дней + метронидазол 500 мг х 2 р/cут, 14 дней + офлоксацин 400 мг х 2 р/сут, 14 дней или левофлоксацин 500 мг х 1 р/cут., 14 дней Режимы пероральной АБТ ВЗОМТ рациональный выбор в российских условиях

АЗИТРОМИЦИН обеспечивает высокие и стабильные концентрации в тканях и средах репродуктивных органов 1. Грищенко О.В., Сторчак А.В., Яковлева Т.А. Сравнительный анализ эффективности терапии урогенитального хламидиоза современными макролидами. – Здоровье женщины, 2007;1: Р.В. Комаров, И.И. Деревянко, С.В. Яковлев, Г.Н. Изотова, В.П. Яковлев, «Фармакокинетика азитромицина при урогенитальных инфекциях», Инфекции и антимикробная терапия, Том 3, 6, 2001 Концентрация АЗИТРОМИЦИНА, мкг/г через 17 часов после однократного приема 500 мг МПК для: U.urealyticum C.trachomatis M.genitalium концентрации, мкг/г АЗИТРОМИЦИН в терапии ВЗОМТ

Концентрация азитромицина в инфицированных тканях даже после однократного приема 1.0 г: однократный прием внутрь 1,0 г перекрывает 3-5 циклов развития хламидий многократно превышает МПК 90 для Chlamydia trachomatis сохраняется до 10 дней перекрывает 3-5 циклов развития хламидий Цикл развития хламидий длится ч Азитромицин 1.0 г = 5 циклов

АЗИТРОМИЦИН в терапии ВЗОМТ Минимальная подавляющая концентрация, MIC 90, мкг/мл MIC 90 < 0,01 мкг/мл Mycoplasma genitalium 1 MIC 90 0,01-0,1 мкг/мл 2 Gardnerella vaginalis MIC 90 0,1-2 мкг/мл 2 Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Peptococcus species Peptostreptococcus spp Streptococcus spp Staphylococcus spp MIC мкг/мл 2 Esherichia coli Bacteroides spp 1. Hamasuna R., Osada Y., Jensen J.S. Antibiotic susceptibility testing of Mycoplasma genitalium by TaqMan 5 nuclease real-time PCR. Antimicrob Agents Chemother 2005;49: Инструкция по медицинскому применению препарата Сумамед форте (МНН азитромицин) Азитромицин обладает активностью в отношении большинства возбудителей ВЗОМТ

АЗИТРОМИЦИН в терапии ВЗОМТ Активность различных антибиотиков против C.trachomatis in vitro (МПК, мг/мк) Антибактериальный препаратМПК, мг/мк АЗИТРОМИЦИН0.06 Офлоксоцин Ципрофлоксоцин 2.0 Тетрациклины Амоксициллин Сидоренко С.В. //Антибиотики и химиотерапия Т. 46, 2. - С Азитромицин является наиболее активным антибактериальным препаратом в отношении штаммов C.trachomatis

АЗИТРОМИЦИН в терапии ВЗОМТ Антибиотик ДиапазонMПК 50 MПК 90 Сатифлоксацин 0,008 – 0,1250,0630,125 Моксифлоксацин 0,016 – 0,250,0630,125 Гатифлоксацин 0,031 – 0,50,25 Левофлоксацин 0,125 – 212 Ципрофлоксацин 0,063 – 84,08,0 Норфлоксацин 1 – Миноциклин 0,031 – 0,250,1250,25 Тетрациклин 0,063 – 20,1250,5 Доксициклин 0,063 – 10,1250,25 Азитромицин 0,0002 – 2500,0010,002 Кларитромицин 0,0005 – 1280,0040,008 Азитромицин по меньшей мере в раз боле активен in vitro против M.genitalium в сравнении с каким-либо из фторхинолонов или тетрациклинов Ryoichi Hamasuna, Yukio Osada, Jørgen Skov Jensen, Antibiotic Susceptibility Testing of Mycoplasma genitalium by TaqMan 5 Nuclease Real-Time PCR, ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov. 2009, p.4938–4939 Vol.53, No. 11 определение чувствительности 23 клинических изолятов M.genitalium к антибактериальным препаратам разных групп

Чувствительность N.gonorrhoeae к различным антибактериальным препаратам 1. Kubanova A, et al. The Russian gonococcal antimicrobial susceptibility programme (RU-GASP) – national resistance prevalence in 2007 and 2008, and trends during Euro Surveill. 2010;15(14):pii= World Health Organization. Management of sexually transmitted diseases. WHO/UNAIDS. 1997; WHO/GPA/94.1. Rev.1. данные по Российской Федерации за 2008 год Частота резистентности N. gonorrhoeae к азитромицину в РФ не превышает 5% (пороговый уровень при выборе АБП) 1 пороговый уровень резистентности Азитромицин на территории РФ отвечает требованиям ВОЗ к препаратам выбора при лечении гонореи 2

Сравнительное исследование клинической эффективности комбинации цефтриаксона с доксициклином и цефтриаксона с азитромицином у женщин с острым эпизодом ВЗОМТ (n=106) 1 Цефтриаксон 250 мг в/м однократно + доксициклин 200 мг/cут – 14 дней Цефтриаксон 250 мг в/м однократно + азитромицин 1,0 г в неделю (2 недели) Р=0,02 Клиническая эффективность 1. Savaris RF, Teixeria LV, Torres TG, et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxicicline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obctr Gynecol 2007;110(1):53–60. АЗИТРОМИЦИН в терапии ВЗОМТ

Режимы сравнения: доксицилкин+амоксициллин/клавуланат метронидазол+доксицилкин+цефокситин+пробеницид Аитромицин: 1-2 дня: 500 мг в/в один раз в сутки до 7-го дня: по 250 мг внутрь один раз в сутки 1. Bevan CD, Ridgway GL, Rothermel CD. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with metronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatment of acute pelvic inflammatory disease. J Int Med Res 2003; 31:45–54. АЗИТРОМИЦИН в терапии ВЗОМТ Эффективность азитромицина в режиме монотерапии или в сочетании с метронидазолом в сравнении с двумя стандартными мультилекарственными режимами лечения ВЗОМТ (n=309) 1 бактериологическая эффективность частота НЯ

Parisa Moghtadaei, M.D.; Fariba Sardari, M.D.; Sedigheh Esmaeilian, M.D., Ph.D., Comparison of Ceftriaxone Plus Weekly Azithromycin or Daily Ofloxacin for Outpatient Treatment of Pelvic Inflammatory Disease: a randomized clinical trial. Journal of Family and Reproductive Health, Vol. 2, No. 2, June 2008 Рандомизированное клиническое исследование эффективности офлоксацина и азитромицина в комбинации с цефтриаксоном у пациенток с ВЗОМТ в амбулаторных условиях (n=180) Комбинация цефтриаксона с еженедельным приемом азитромицина в течение двух недель не уступает по эффективности комбинации цефтриаксона в сочетании с офлоксацином, а также представляется более предпочтительной у пациенток с ВЗОМТ средней степени тяжести Клиническая эффективность офлоксацин 200 мг/сут, 14 дней + цефтриаксон 250 мг в/м однократно азитромицин по 1.0 г (1 и 8 дни) + цефтриаксон 250 мг в/м однократно 83.3% АЗИТРОМИЦИН в терапии ВЗОМТ

Азитромицин в терапии ВЗОМТ Включение азитромицина в схемы лечения ВЗОМТ в РФ является перспективным и необходимым! 1. Ушкалова Е.А. Применение азитромицина для профилактики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза и урогенитального хламидиоза. Фарматека; 2005; 2(98). активен в отношении основных возбудителей ВЗОМТ обеспечивает создание терапевтической концентрации в очаге воспаления является эффективным при ВЗОМТ по данным сравнительных клинических исследований в монорежиме или в составе комбинированной терапии обеспечивает более короткую и удобную схему терапии по сравнению со стандартным лечением ВЗОМТ оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие

European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. pdf 2. United Kingdom National guideline for the Management of Pelvic Inflamatory Disease 2010 Тактика ведения половых партнеров Половые партнеры пациенток должны быть обследованы на гонорею и хламидийную инфекцию. При отсутствии возможности обследования партера, рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии, активной в отношении гонококков и хламидий. 1 Европейское руководство по ведению пациентов с ВЗОМТ 1, 2012 г Цефтриаксон 250 мг в/м однократно + АЗИТРОМИЦИН 1,0 г однократно Британское руководство по ведению пациентов с ВЗОМТ 2, 2010 г АЗИТРОМИЦИН 1,0 г однократно

Выбор азитромицина для антибактериальной терапии

27 производителей азитромицина, зарегистрированные на территории РФ 1 Более 50% пациентов, получают терапию воспроизведенными азитромицинами российского производства 2 1. Государственный реестр лекарственных средств, состояние на г 2. Данные IMS. Розничный аудит, август, 2013 г

Представленность российcких предприятий, производящих азитромицин, в единой Европейской базе EU GMP: Eudra GMDP 1. Mon 30 Sep :36:57 BST АЗИТРОКС® – первый и единственный Российский азитромицин, производство которого сертифицировано Европейскими стандартами качества EU GMP

CERTIFICATE NUMBER : ZVA/LV/2012/014H АЗИТРОКС ® : EU GMP GMP EU GMP

Азитрокс: международный уровень качества АЗИТРОКС ® – единственный российский азитромицин, производящийся в строгом соответствии с европейским стандартом качества GMP (надлежащей производственной практики (GMP EU)). АЗИТРОКС ® – подтвердил соответствие производства стандартам GMP уже трижды: 2006, 2009, 2012 гг. Произведено на фармацевтическом предприятии в соответствии с международными стандартами качества и нормами GMP ZVA/LV/2012/006H от

Азитрокс: доказанная биоэквивалентность * Проблемная лаборатория по разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу лекарственных средств РАМН. Директор ПЛ ЛС РАМН, академик РАМН, профессор Кукес В.Г., 2001 г Европейское и Американское регуляторные агентства (ЕМЕА и FDA), при доказанной биоэквивалентности данные об эффективности и безопасности, полученные для оригинального препарата, переносят и на генерик

3 капсулы по 500 мг 6 капсул по 250 мг 2 капсулы по 500 мг 1.0 г НОВИНКА АЗИТРОКС ® – единственный азитромицин на Российском фармацевтическом рынке, представленный в форме выпуска 1000 мг Азитрокс: описание препарата

Первый и единственный азитромицин в России в форме выпуска 1.0 г Азитромицин 1.0 г внутрь Азитромицин 1.0 г внутрь 7 дней АЗИТРОКС ® : удобство форм выпуска для терапии пациентов с ВЗОМТ

МЕТРОНИДАЗОЛ ежедневный прием ЦФС однократно Дни лечения 1.0 г поддержание терапевтических концентраций в тканях 1.0 г поддержание терапевтических концентраций в тканях

Спасибо за внимание