СРС : Приверженность пациента к лечению. Комлайенс пациента Выполнили: Группа: С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА КАФЕДРА КОММУНИКАТИВНЫХ НАВЫКОВ, ОСНОВ ПСИХОТЕРАПИИ, ОБЩЕЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Приверженность к лечению Это степень соответствия поведения больного относительно рекомендаций, полученных от врача в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни. Таким образом, приверженность к лечению ( терапии ) означает, что пациент : (1) вовремя принимает лекарство ; (2) принимает его в необходимой, предписанной врачом дозе ; (3) соблюдает рекомендации по диете.

Понятие термина «compliance» В настоящее время вместо термина (1) «compliance» - согласие пациента на терапию, врачи предпочитают использовать более широкое понятие (2) «adherence» - приверженность к терапии. Проблема приверженности пациента к лечению существует столько же, сколько практическая медицина.

Низкая приверженность лечению опасна серьезными последствиями. Известно, что нарушение режима терапии при инфаркте миокарда и гиперхолестеринемии приводит к повышению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нерегулярный прием противоэпилептических и антипсихотических лекарственных средств вызывает генерализованные припадки, а также усиливает риск рецидива шизофрении и психоза. Тревожная ситуация складывается и в отношении приверженности лечению при остеопорозе.

Абсолютная приверженность к лечению То есть когда больной в точности соблюдает все предписания, является идеальным практически недостижимым явлением ; таких пациентов невозможно встретить в реальной клинической практике. Таким образом, априори можно утверждать каждый пациент в той или иной мере нарушает ( не соблюдает ) рекомендации ( предписания ) его лечащего врача. Причем характер ( вид ) несоблюдения рекомендаций врача имеет некоторые общие отличительные ( особенные ) черты у некоторых пациентов, поэтому можно говорить о « шаблонах отсутствия приверженности к лечению »

Большая часть пациентов ежедневно принимает все дозы препарата, однако с некоторыми нарушениями регулярности приема. Если был назначен « прощающий » ( длительно действующий ) препарат, это не оказывает существенного влияния на эффективность терапии. Другие больные, помимо несоблюдения междозового интервала, периодически забывают принимать отдельные дозы препарата. Как и в предыдущей группе, их « вручают » препараты с пролонгированным периодом действием, а также хорошей переносимостью.

Следует отметить, что «чистые» шаблоны плохой приверженности к лечению встречаются редко; большинство пациентов периодически сменяют их, но все равно остаются в то или иной мере не приверженными к терапии. Некоторые пациенты 3-4 раза в год устраивают себе « лекарственные каникулы » по различным причинам : устали принимать препарат, не смогли обновить рецепт, уехали в отпуск и т. д. Таким больным может помочь препарат, не только характеризующийся длительным действием и хорошей переносимостью, но и не имеющий синдрома отмены. Однако есть больные, у которых « лекарственные каникулы » проходят ежемесячно или даже чаще, некоторые пациенты вообще не принимают назначенного лечения, но создают впечатление хорошей приверженности к терапии. Например, широко известен феномен « приверженности к белому халату », когда доза назначенного препарата обязательно принимается перед посещением врача.

Существуют предикторы отсутствия приверженности к лекарственной терапии: Перечень которых постоянно пополняется (Osterberg and Blaschke, 2005): (1) наличие психологических проблем, особенно депрессии ; (2) наличие когнитивных нарушений ( пациент просто не может понять, зачем ему назначили лечение или в связи со снижением памяти забывает принять лекарственное средство ); (3) бессимптомное заболевание ( пациент не понимает, почему он должен принимать препарат, если его ничего не беспокоит, тем более если он обладает побочными эффектами ); (4) неадекватное наблюдение и / или рекомендации при выписке ; (5) побочные эффекты ; (6) недостаточная вера больного в пользу лечения ; (7) недостаточная информированность пациента о его заболевании ; (8) плохие отношения между медицинским персоналом и больным ( возможны также и со средним медицинским персоналом, о чем врач сможет не знать ); (9) наличие препятствий к предоставлению медицинской помощи ; (10) сложность терапии ; (11) высокая стоимость лечения, включая сопутствующие затраты.

Имеется обратная зависимость между такими показателями, как количество принимаемых препаратов и приверженность к лечению Это связано с тремя основными причинам : (1)субъективным неприятием больного, включая страх относительно большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием ; (2)большей стоимостью терапии, являющейся многокомпонентной ; (3)также сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений ; ( например, при увеличении количества принимаемых таблеток в день от одной до четырех вероятность соблюдения приверженности снижается вдвое )

Приведенные выше факторы формируются путем тесных взаимоотношений между тремя субъектами лечебного процесса: пациентом, врачом и системой здравоохранения. (1) В паре « врач - пациент » ключевой проблемой является отсутствие нормальной коммуникации, результатом чего со стороны пациента будет недостаточное понимание сути заболевания, пользы лечения, правильности приема препарата, со стороны врача – назначение сложных режимов терапии. (2) На взаимодействие пациента и системы здравоохранения оказывают влияние низкая доступность медицинской помощи, низко квалифицированное лечение, недоступность эффективных препаратов, высокая стоимость терапии. (3) Также отдельного внимания заслуживают непростые взаимоотношения врача и системы здравоохранения, проблемы в которых предпочитают особо не афишировать. К последним относятся : низкий уровень профессиональной образованности врача, а также нежелание учитывать стоимость препаратов и затраты на лечение в целом ( или некомпетентность в этом вопросе ), неудовлетворенность своей работой, низкая оплата труда, коррумпированность системы здравоохранения и т. д.

Таким образом, все причины (факторы), приводящие к плохой приверженности к терапии, можно разделить на: связанные с пациентом ; связанные с врачом ; связанные с характером самой терапии ; социально - экономические причины ( факторы ).

Методы оценки приверженности к лечению: (1)прямой вопрос * ( просто, но необъективно ), (2)счет препаратов ( относительная простота, но нет информации об истинно принятых препаратах и соблюдении режима приема ); (3)измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови или в моче ( имеется доказательство приема препарата, ограниченное технической сложностью и высокой стоимостью контроля, а также отсутствием данных по регулярности приема ); (4)электронные мониторы ( имеется информация о режиме приема и ежедневный мониторинг, но также присутствует техническая сложность в виде высокой стоимости контроля, отсутствия доказательства истинного приема препаратов )

Пример: * Приверженность пациента к медикаментозной терапии можно оценить по тесту Мориски – Грина ; приверженными считаются больные, ответившие на нижеследующие вопросы « нет » более 3 раз ( набравшие более 3 баллов ): 1. Забывали ли Вы когда – либо принять препараты ? ( нет / да ) 2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств ? ( нет / да ) 3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо ? ( нет / да ) 4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием ? ( нет / да )

Приемы повышения приверженности пациента к терапии: (1)Важно четко называть цели терапии ( пациенты не могут быть привержены терапии, если они не понимают ее целей ); (2)при проведении консультирования целесообразно оценить : наличие факторов, которые могут привести к не приверженности ; психологическую готовность пациента к приему терапии ; (3)важно обратить внимание на образ жизни пациента : каков его рабочий график ; часто ли он путешествует ; сможет ли он принимать лекарства на работе так, чтобы это никто не видел ; каковы взаимоотношения в семье ; кто из близких знает о терапии и может напомнить о приеме лекарств ; (4)целесообразно привлекать пациента к созданию плана лечения ( пациент должен быть уверен в том, что его обеспечат необходимым количеством лекарств с учетом непредвиденных ситуаций ); ( (5)информирование пациента ( информация стимулирует принятие решения о начале терапии, повышает мотивацию на лечение ); (6)обсуждение с пациентом возможных побочных эффектов от назначенных ему препаратов, информирование пациента об изменении лабораторных показателей в процессе терапии.

Помимо указанных выше приемов, также возможны следующие пути решения проблемы нарушения приверженности к лечению: (1)побочные эффекты терапии - использование низких доз ; (2)сложность схем дозирования - использование препаратов, требующих приема 1 раз в сутки ; (3)синдром рикошета вследствие пропусков в терапии ( лечении ) - использование длительно действующих препаратов ; (4)длительность подбора терапии - раннее использование комбинированной терапии ; (5)полипрагмазия - использование фиксированных комбинаций ; (6)высокая стоимость терапии - использование дженериков и фиксированных комбинаций

Примеры: 1. Можно посоветовать пациенту связать прием лекарств с каким - либо привычным действием в режиме дня, например, бритье, чистка зубов и т. д. 2. Напоминание по телефону, почте и при помощи электронных средств может быть чрезвычайно полезным. 3. Весьма эффективным оказывается соответствующая упаковка лекарственных препаратов в блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу.

Американские кардиологи придумали, как заставить своих пациентов вовремя принимать лекарства, заботиться о своем весе и выполнять другие предписания Демонстрация больным изображений их собственных артерий в плачевном состоянии заставляет их браться за ум и выполнять все требования лечащего врача. « Кроме диагностической ценности, компьютерная томография сосудов также является инструментом для мотивации людей следовать рекомендациям врачей с целью снижения риска развития серьезных сердечно - сосудистых проблем »

Заключение: Следует помнить, что само по себе внимание врача к проблеме « приверженности к терапии », соответствующий опрос больного и оценка этого показателя в динамике способствует его повышению. Для того чтобы обеспечить должную приверженность пациента к лечению : (1)врачу самому необходимо правильно оценивать цели проводимой терапии, а также быть настойчивым в их достижении, (2)учитывать в своей практической деятельности роль приверженности к терапии в ее успехе, (3)иметь возможность осуществлять необходимую кратность визитов пациентов и проведения с ними необходимых бесед с целью повышения приверженности к терапии