Организационные и экономические аспекты внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Факультет управления и экономики здравоохранением Кафедра общественного здравоохранения и профилактической медицины Москва, 2011 Герасимова К.В., проф. Авксентьева М.В., проф. Сычев Д.А.

Фармакогенетика- это наука, изучающая роль генетических факторов в формировании фармакологического ответа организма человека на лекарственные средства Персонализированная медицина- это подход к выбору лекарств и их доз в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, выявленных с помощью молекулярно-генетических технологий

Фармакогенетические тесты Реальный путь к персонализированной медицине Повышение эффективности и безопасности фармакотерапии

Рост числа ЛС, для которых имеется ФГ информация Felix W. Frueh, 2006

Приказ Минздрава 494 от «О совершенствовании деятельности врачей - клинических фармакологов» В крупных ЛПУ должны быть организованы специальные лаборатории фармакогенетики в которых будут проводиться подобные исследования, результаты которых должны использовать клиницисты для персонализированного подхода к выбору ЛС и его режима дозирования.

«Решение о направлении пациента на консультацию к врачу- клиническому фармакологу принимается лечащим врачом в следующих случаях:... Подозрение на наличие и / или выявление фармакогенетических особенностей пациента» Приказ Министра здравоохранения РФ 1022 от «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Клиническая фармакология»»

Проблемы Значительный интерес к фармакогенетическому тестированию как к инновационной технологии, способной повысить эффективность и безопасность терапии Неоднозначные данные об улучшении клинически значимых исходов при использовании фармакогенетических тестов в отдельных ситуациях Высокие цены на фармакогенетические тесты и отсутствие возможности выполнять тесты в муниципальных и государственных ЛПУ Отсутствие фармакоэкономических исследований в этой области на территории РФ

Этапы исследования: Оценка уровня компетентности медицинских работников в области фармакогенетики Анализ доступности фармакогенетического тестирования Оценка клинико-экономической приемлемости фармакогенетического подхода к дозированию варфарина

Оценка уровня компетентности у студентов, врачей и организаторов здравоохранения в области клинической фармакогенетики 345 студентов 5-го и 6-го курсов лечебного факультета ПМГМУ им. И.М. Сеченова и РГМУ им. Н.И. Пирогова (123 мужчин и 222 женщин, средний возраст 23,06 ± 2,15 года). 288 врачей и организаторов здравоохранения из различных субъектов Российской Федерации (114 мужчин и 174 женщин, средний возраст 41,73 ± 11,28 лет).

Студенты 45,2% Знают о существовании фармакогенетических тестов Источники информации Результаты Врачи и организаторы здравоохранения 68,4%

Результаты Осведомлённость опрошенных о существовании некоторых фармакогенетических тестов (включая несуществующие). 1 – определение генетических маркеров риска нарушений метаболизма варфарина (полиморфизмы CYP2C9*2 и CYP2C9*3 или мутации в гене VKORC1) 2 – определение чувствительности к трастузумабу/герцептину (выявление экспрессии рецепторов эпидермального фактора роста человека 2 типа – HER2 – в опухоли молочной железы) 3 – определение чувствительности к трициклическим антидепрессантам (выявление медленных аллельных вариантов гена CYP2D6) 4 – определение чувствительности к метамизолу натрия/анальгину (данный тест не существует) 5 – определение генетической предрасположенности к развитию аллергических реакций на пенициллины (данный тест не существует)

Результаты 10 руб. Стоимость 6000 руб. 68,7% студентов и 47,5 %врачей и организаторов не ответили на вопрос о стоимости ФГ тестирования 44,1% врачей и организаторов здравоохранения считают необходимым фармакогенетический тест для подбора дозы варфарина

Оценка доступности фармакогенетического тестирования в субъектах РФ Анкетирование главных клинических фармакологов из 25 субъектов РФ Ответы получены из следующих областей: Московская, Ленинградская, Смоленская, Белгородская, Владимирская, Рязанская, Оренбургская, Липецкая, Саратовская, Ярославская, Новосибирская, Курская, Челябинская, Свердловская, Кировская, из Приморского, Ставропольского, Забайкальского и Хабаровского края, а также из Республик Мордовия (г.Саранск) и Карелия.

Фармакогенетическое тестирование можно выполнить: в консультативно-диагностическом центре (Новосибирская обл.) в центральной научно-исследовательской лаборатории (Ленинградская обл.) в медико-генетическом центре (Ленинградская обл. и Приморский край) в платной независимой лаборатории (Московская, Смоленская, Новосибирская и Челябинская обл.) в центре клинической фармакологии (Хабаровский край) в городской больнице (Ленинградская обл.) в республиканской больнице (Респ. Мордовия) в дорожной клинической больнице (Ярославская обл.) в лаборатории кафедры биологии медицинского университета (Курская обл.) Результаты: Хотя бы один вид фармакогенетического тестирования выполняется в 10 опрошенныхсубъектах РФ: Московской, Ленинградской, Смоленской, Ярославской, Новосибирской, Курской и Челябинской областях, в Приморском и Хабаровском крае, а также в Республике Мордовия. Тест на определение генетических маркёров риска нарушений метаболизма варфарина выполняется в 8 субъектах РФ(Ленинградской, Смоленской, Ярославской, Новосибирской, Челябинской и Курской областях, а также в Приморском крае и Республике Мордовия).

В 15 регионах из 21 (71,42%) перед применением варфарина не назначают ФГ тестирование. В остальных тестирование назначается иногда или очень редко (Московская, Ленинградская, Владимирская, Саратовская, Новосибирская области и Респ. Мордовия). Результаты: Во всех опрошенных субъектах тест недоступен за счет средств муниципального бюджета. Либо доступен отдельным категориям больных (в Ленинградской, Белгородской и Курской областях).

Результаты Причины затрудняющие внедрение фармакогенетики в практику 1-плохая информированность медицинскихработников овозможностях ФГ тестирования 2-отсутствие лабораторий 3-высокая стоимость ФГ тестирования 4-отсутствие квалифицированных кадров

Анализ коммерческого рынка фармакогенетического тестирования Составление единой базы данных по лабораториям Изучение официального сайта лабораторий Поиск лабораторий с помощью поисковой системы Google Интервьюирование по телефону

18 лабораторий на территории РФ из них: (данные на янв. 2010г.) 10 – в Москве 2 – в Санкт-Петербурге 2 – в Новосибирске 1 – в Ростове-на-Дону 1 – в Пензе 1 – в Нижнем Новгороде 1 – в Волоколамске сеть лабораторий «ИНВИТРО» большое количество представительств в различных городах на территории РФ Результаты

Коммерческие лаборатории на территории РФ где можно выполнить фармакогенетическое тестирование

Критерий среднее значение минимуммаксимум Стоимость (руб) Сроки выполнения (дни)18742 Результаты 11 выполняют тестирование в полном объеме (CYP2C9 и VKORC1) Заключение о типе установленного в ходе тестирования генотипа - 100% лабораторий Конкретные рекомендации по дозированию варфарина – 10 (55,5 %) лабораторий сеть лабораторий «ИНВИТРО» руб + стоимость забора крови (от 120 до 180 рублей)

Мало лабораторий Длительные сроки выполнения теста Высокая стоимость Большинство лабораторий расположены в ЦФО ПРОБЛЕМЫ

С позиции фармакоэкономики при внедрении фармакогенетического тестирования в реальную клиническую практику важными представляются следующие 5 характеристик ФГ тестов: Стоимость фармакогенетического тестирования Стоимость лекарственного средства для персонализации применения которого используется фармакогенетическое тестирование Чувствительность / специфичность фармакогенетического тестирования Распространенность заболевания при котором должно применять фармакогенетическое тестирование Преимущества фармакогенетического подхода к применению лекарственного средства перед эмпирическим лечением Wu AC, Fuhlbrigge AL. Economic evaluation of pharmacogenetic tests.Clin Pharmacol Ther Aug;84(2):272-4.Economic evaluation of pharmacogenetic tests.

Фармакогенетический подход к подбору дозы варфарина: проблемы Варфарин – широко использующийся дешевый и эффективный препарат, но существует высокий риск кровотечений при его применении Фармакогенетическое тестирование позволяет более точно подобрать дозу варфарина, однако пока нет убедительных доказательств снижения частоты кровотечений при использовании фармакогенетического подхода Результаты зарубежных фармакоэкономических исследований фармакогенетического подхода к дозированию варфарина противоречивы, а в России исследований не проводилось

Главной составляющей стоимости применения ФГ тестирования является ущерб от возможных НПР, и, прежде всего кровотечений! НПР: Кровотечения до 30% в год, из них «большие» до 4% в год НПР: Кровотечения до 30% в год, из них «большие» до 4% в год По состоянию на 12 декабря 2010 года, в базе спонтанных сообщений о НПР Росздравнадзора имеется 88 сообщения о НПР при применении варфарина, из них 40 опасные для жизни кровотечения,3 смерти В США 60% больных, которым показан прием оральных антикоагулянтов принимают их, при этом экономические потери от «не назначения» до 20 миллиардов долларов в год. Al-Zubiedi S, Hughes D, Riley A, Jorgensen A, Pirmohamed M. Cost analysis of warfarin therapy. ESF-UB Conference in Biomedicine Pharmacogenetics and Pharmacogenomics: Adverse Drug Reactions. 2008; p

Оценка клинико-экономической приемлемости фармакогенетического подхода к дозированию варфарина в условиях российского здравоохранения Группа 1 (ретроспективное исследование) : традиционный метод подбора дозы варфарина 82 пациента (женщины - 47,56%, мужчины – 52,43 %) с постоянной формой мерцательной аритмии, при которой показан прием варфарина. Средний возраст 63,4 ± 10,3 года. Сопутствующие заболевания – тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз ЛЖ, ревматоидный порок, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Группа 2 (проспективное исследование): подбор дозы с помощью фармакогенетического тестирования (на выявление генетических маркеров нарушения метаболизма варфарина) 77 пациентов (женщины - 42,9 %, мужчины 57,1 %) с постоянной формой мерцательной аритмии, при которой показан прием варфарина. Средний возраст 60 ± 12 лет. Сопутствующие заболевания – сахарный диабет, тромбоз глубоких вен, тромбоз поверхностных вен, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда.

Оценивали: РЕЗУЛЬТАТЫ: Частота выходов МНО за пределы нормы Частота и число кровотечений ЗАТРАТЫ: Фармакогенетическое тестирование МНО Визиты к врачу Кровотечения Источник информации о ценах на услуги – тарифы ОМС с поправочным коэффициентом, на лекарства – розничные цены аптек г. Москвы

Показатель Группа 1, без тестирования Группа 2, после тестирования Общее число наблюдений (человеко- месяцы) Число измерений МНО Число выходов МНО за пределы нормы от общего числа измерений в группах 1 и 2 Результаты

Показатель Группа 1, без тестирования Группа 2, после тестирования Затраты на варфарин на 1 чел-мес, руб.134,97134,46 Затраты на МНО на 1 чел-мес, руб.32,0530,04

Образец карты экспертной оценки ведения пациентов с кровотечениями

Карта экспертной оценки Геморроидальное кровотечение ГемартрозГемофтальм Ревматологи, Травматологи-ортопеды Проктологи Офтальмологи Экспертное мнение Тарифы ОМС Средняя стоимость лечения по каждому виду кровотечения

Модель «Древо решений»

Затраты на Средняя стоимость на одного пациента за 1 год Стандартное лечение Генотипирован иеРазница Общая стоимость, в т.ч ,98р ,49р ,49р. Фармакогенетическое тестирование - р. 850,00р.-850,00р. МНО за год 384,60р. 360,48р. 24,12р. Визиты к врачу за год 674,28р. 126,48р. 547,80р. Варфарин 1 619,64р ,52р. 6,12р. Малые кровотечения, в т.ч. 321,41р. 85,91р. 235,50р. Гемофтальм 238,19р. 64,05р. 174,14р. Гемартроз 21,61р. 5,68р. 15,93р. Геморроидальное кровотеч. 61,61р. 16,19р. 45,42р. Другие малые кровотеч. - р. Большие кровотечения, в т.ч ,05р ,09р ,96р. ЖК кровотеч ,87р ,14р ,73р. Внутричерепные кровотеч ,18р ,95р. 712,23р. Результаты

Анализ чувствительности Модель в большей степени чувствительна к изменению показателей стоимости тестирования. В меньшей степени к вероятности больших и малых кровотечений, к изменению частоты внутричерепных кровотечений.

Недостаточный уровень компетентности у медицинских работников в области фармакогенетического тестирования Низкая доступность фармакогенетического тестирования для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину в РФ В условиях отечественного здравоохранения возможно говорить о преимуществах фармакогенетического тестирования только при его разумной стоимости Выводы (1)

Выводы (2) Экономические преимущества использования фармакогенетического тестирования для персонализации дозирования варфарина пока очевидны только для пациентов с высоким риском развития кровотечений

Благодарность за участие и помощь в исследовании: Акад. РАМН, проф. Кукес В.Г. Проф. Сулейманов С.Ш. Проф. Зырянов С.К. Проф. Козлов С.Н. Проф. Елисеева Е.В. Шмыкова Е.А. Барабашкина А.В.