Совершенствование системы финансирования обязательного медицинского страхования в Московской области Антонова Галина Александровна Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

Наше Подмосковье. Идеология лидерства Мы вкладываем деньги в повышение зарплат, обновление оборудования, в обучение специалистов, четко осознавая конечную цель – улучшение качества услуг. Только когда человек почувствует перемены, мы сможем сказать, что у нас выстраивается умная социальная политика. А.Ю. Воробьёв Из обращения к жителям Московской области от

Прогрессивные способы оплаты «Впервые при участии экспертов Всемирного банка были разработаны российские клинико-статистические группы, постановлением Правительства Российской Федерации установлены возможные альтернативные способы оплаты по законченному случаю или по клинико-статистическим группам, что на сегодняшний день является самым эффективным методом оплаты». Вероника Игоревна Скворцова, Министр здравоохранения Российской Федерации

Структура системы ОМС Московской области в 2014 году 1 Территориальный фонд ОМС Московской области и 44 филиала 371 медицинская организация (юридических лиц) 9 страховых медицинских организаций тыс. застрахованных лиц Счета на оплату и оплата «межтерриториальной» медицинской помощи Договор, заявки, финансирование по ДПН, отчетность Полис ОМС, защита прав застрахованных Оказание и получение медицинской помощи Договор, заявки, счета на оплату, и оплата медицинской помощи, отчетность Гарантия, доступность, качество

Субвенция ФОМС = 57, 9 млрд. руб. Межбюджетный трансферт = 12,9 млрд. руб. Прочие = 4,1 млрд. руб. Структура доходов бюджета ТФОМС МО на 2014 год 74,9 млрд. руб. Стоимость Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2014 год

Объемы финансирования Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в гг. Год Утвержденный объем финансирования, тыс. руб. в т.ч. из средств ОМС, тыс. руб. Доля ОМС (%) , ,4 50, , ,7 53, , ,2 56, , ,1 54, , ,5 70, , ,2 74% 3

Динамика подушевого норматива финансового обеспечения Московской областной программы ОМС в гг. (руб. на 1 застрахованного в год) Рост 11%

Нормативы объемов медицинской помощи по Московской областной программе обязательного медицинского страхования в сравнении с нормативами объемов медицинской помощи по Базовой программе ОМС Российской Федерации в гг. (на одного застрахованного) 6 Обращения по поводу заболевания Неотложная помощь Посещения профилактические Скорая медицинская помощь (вызов) Амбулаторная помощь Стационарная помощь Дневные стационары

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Московской областной программе обязательного медицинского страхования в сравнении с нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Базовой программе ОМС Российской Федерации в гг. в руб. 7 Обращения по поводу заболевания Неотложная помощь Посещения профилактические Скорая медицинская помощь (вызов) Амбулаторная помощь Стационарная помощь Дневные стационары

Способы оплаты медицинской помощи, используемые в рамках реализации Московской областной программы ОМС 2013 год 2014 год В условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение (в условиях стационара) - по койко-дню; - по законченному случаю лечения по стандарту; - по законченному случаю лечения по стандарту (схеме); - по клинико-статистической или клинико-затратной группам (планируется к внедрению); В условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения (в амбулаторных условиях) - оплата посещений; - оплата обращений по поводу заболевания (в том числе законченного случая лечения по стандарту); - оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг; - подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи; - оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг; В условиях дневных стационаров всех типов - оплата законченного случая лечения по стандарту; - оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг; - оплата законченного случая лечения по стандарту (схеме); - оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг; Вне медицинской организации (по месту вызова скорой, в транспортном средстве при медицинской эвакуации) оплата вызова бригады скорой медицинской помощи; - подушевое финансирование; - вызов бригады скорой медицинской помощи. 9

ВЛАСТЬЮ И ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ МП ПРОИЗВОДИТЕЛЯМИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (МП) ПОТРЕБИТЕЛЯМИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (МП)

11,5 тыс. нозологических форм 260 блоков

Введение оплаты медицинской помощи на основе законченного случая позволило повысить оплату в стационарах более чем на 30% по сравнению с оплатой по койко-дням 2010 год: 54 стационара МЭС 2011 год: 76 стационаров МЭС 2012 год: 104 стационара РСМП 2013 год : все ГУЗы и МУЗы– 1250 стандартов и схем 2014 год : все стационары – более 2000 стандартов и схем 83%83% 60% 48%48% 32% 100% Рост финансирования в стационаре на 30% Этапы введения оплаты по законченному случаю

Средняя структура тарифа по Московской областной программе ОМС в 2014 году Средняя структура тарифа по Московской областной программе ОМС в 2014 году

Об участии Московской области в пилотном проекте в 2014 году В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от одним из способов оплаты законченного случая лечения заболевания устанавливается по клинико-статистической группе (клинико-профильной группе, клинико-затратной группе). Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Всемирным банком развития на основании Соглашения от и в соответствии с Меморандумом о взаимопонимании на территории Российской Федерации запланировано проведение пилотного проекта по внедрению способа в условиях круглосуточного стационара по клинико-затратной группе (КЗГ). Определено восемь субъектов Российской Федерации, в число которых вошла и Московская область, как территория с наиболее сбалансированной Программой ОМС и применяемая наиболее прогрессивные способы оплаты медицинской помощи. В настоящее время создана рабочая группа по реализации пилотного проекта на территории Московской области из числа представителей Министерства здравоохранения Московской области, территориального фонда обязательного медицинского страхования, руководителей органов управлений здравоохранения муниципальных образований Московской области. 14

Эффективность введения оплаты по КСГ 15 КСГ позволяет стимулировать рост хирургической активности, развитие малоинвазивной хирургии, лечение в стационаре только реально обоснованных случаев и снижение продолжительного пребывания пациента на койке. КСГ способствует внедрению ресурсосберегающих методик и технологий. При использовании КСГ нет нормирования длительности лечения, то есть, приоритет отдан результату. Первыми прогнозируемыми итогами внедрения КСГ ожидается снижение количества необоснованных госпитализаций и исключит утяжеление диагноза пациента, а также устранит причины в отказе госпитализации «тяжелых» больных. По различным профилям окончательно сформируется трехуровневая система оказания стационарной медицинской помощи, которая соответствует тяжести больных, а также должна быть четкая определена модель маршрутизации пациентов. Прогнозируется увеличение стоимости каждого случая лечения в стационаре (в среднем на 25%-35%) ввиду селекции пациентов и направления «легких» больных в дневные стационары. Изменится структура расходов в системе ОМС. Произойдет перераспределение части денежных средств из стационара на поликлиническое звено, которое должно более эффективно выполнять функцию сохранения здоровья жителей региона, и на развитие дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, стационаров одного дня пребывания. Эффективность введения способа по КСГ – это единство планирования и оплаты по клинико- статистическим группам.

Оплата медицинской помощи – это эволюция. Не существует конечной точки. «Единственный путь оплачивать врачей (и больницы) – это менять систему каждые три года, потому что в противном случае они будут находить возможность обойти её в свою пользу». Боб Эванс, канадский экономист здравоохранения 19

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!