Мастер-класс «Питание детей с муковисцидозом» Рославцева Е.А. к.м.н., старший научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка НЦЗД РАМН

Многочисленные исследования доказали, что при хорошем состоянии питания : Достоверно улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни больных МВ Значительно сокращается частота бронхо-легочных осложнений и замедляется прогрессирование поражения легких Наша цель – достижение нормального, соответствующего возрастным нормам, состояния питания у каждого больного – как ребенка, так и взрослого

Принципы лечебного питания при МВ: (у больного МВ: высокие энерготраты и высокие энергопотребности) Увеличение энергетической ценности (калорийности) рациона на % (в среднем в 1,5 раза) по сравнению со здоровым ребенком того же возраста Увеличение квоты белка в 1,5 раза по сравнению с возрастной нормой Сохранение или увеличение физиологической нормы жира (до 50% калорийности рациона) Создание максимального покоя для органов-мишеней: поджелудочной железы, печени и желчевыделительной системы Борьба с повышенным газообразованием, вздутием живота, увеличенным объемом стула Дополнительное подсаливание пищи Введение пищевых веществ, способных подавлять хроническое воспаление

Практический подход! Питание ребенка с МВ – это не «диета» в общепринятом понимании этого слова, т.е. исключение или ограничение каких-либо продуктов или блюд. Нет худа без добра: больным МВ не грозит ожирение и метаболический синдром! Не надо ограничивать калории, жиры и соль! Поэтому мы можем готовить нашим детям сытные и очень вкусные блюда. Что, к сожалению, большинству из нас (родителей) не совсем полезно…. Дети с МВ, вне легочного обострения или каких-либо других осложнений, как правило, имеют хороший, даже повышенный аппетит. Иногда родители спрашивают – он так много ест по сравнению со своими сверстниками, может быть его надо ограничивать? НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ! Но даже и при хорошем аппетите съесть каждый день 1,5 нормы калорий не всегда легко! Наш мастер-класс даст вам советы, как этому можно способствовать.

Дополнительный калораж 1-12 месяцев ккал 1-2 года ккал 3-5 лет ккал 6-11 лет ккал > 12 лет ккал

6 Пищевая пирамида для здоровых людей жиры и сладости мясо, рыба и другие белковые продукты фрукты молоко и молочные продукты овощи хлеб, крупы, макароны, бобовые и др. крахмалистые продукты

7 Пищевая пирамида для больных МВ жиры мясо, рыба, яйца и другие белковые продукты молоко и молочные продукты овощи хлеб, крупы, макароны, бобовые и др. крахмалистые продукты фрукты + +

1. « Активный» подход к питанию ребенка в любом возрасте: - Питание ребенка должно быть регулярным - (по формуле 3+3, т.е. 6 раз в день даже для школьников): завтрак, 2-й завтрак (перекус), обед, полдник, ужин, вечерний перекус; - Питание должно быть «плотным», в каждый основной прием пищи (завтрак, обед, ужин) должны включаться блюда, содержащие качественные животные белки (мясо, рыба, яйца или молочные продукты – сыр, творог), качественные жиры (растительное, сливочное масло, сметана, сливки), сложные (крупы, хлеб, овощи) и простые (фрукты, сладости, варенье, мед) углеводы; Каким образом это осуществить:

2. Дополнительные приемы пищи (2-й завтрак, полдник, перед сном) обязательны; они состоят, как правило, из кисломолочных продуктов, творога, фруктов, выпечки или сладостей. При бронхо-легочных обострениях, значительном отставании в весе для перекусов желательно использовать высокоэнергетические смеси и коктейли Каким образом это осуществить:

3. Подсаливание пищи и обогащение ее противовоспалительными веществами - омега-3 жирные кислоты: слабосоленая (не копченая) жирная морская рыба: сельдь, семга, форель и др. лососевые, скумбрия, 3- 4 раза в неделю в качестве закуски растительное масло (льняное, тыквенное, кедровое, масло грецкого ореха, проростков пшеницы, соевое, рапсовое, подсолнечное, кукурузное, оливковое) – в нерафинированном виде в салаты и овощные блюда (не прогревать, добавлять в готовые блюда!) В небольших количествах: соленый (не маринованный! Без уксуса!) огурец (помидор), оливки, квашеная капуста (NB: может усиливать газообразование) Солонка всегда на столе! - полезными бактериями – пробиотиками: кисломолочные продукты, обогащенные живыми бифидобактериями и лактобактериями) – йогурты короткого срока хранения, биокефир, Активиа, Актимель, Иммунеле и т.п.). Живые бактерии содержат молочнокислые продукты с коротким сроком хранения!!! Каким образом это осуществить:

При муковисцидозе, если нет аллергических реакций, можно есть все; однако: до 10% больных к подростковому возрасту формируют цирроз печени (CFLD); до 13% больных к 20-летнему возрасту и до 50% к 30 годам формируют сахарный диабет, ассоциированный с МВ (CFRD) Поэтому некоторыми продуктами не надо злоупотреблять. Нежелательны продукты: осложняющие работу печени и желчевыводящих путей: тугоплавкие и транс- жиры (жареные блюда, копчености, колбасные изделия, мясные деликатесы, маргарин, кулинарные жиры, в магазинной выпечке), крепкие бульоны, кислые и очень острые блюда и пряности; содержащие большое количество стабилизаторов, искусственных красителей и консервантов: майонез промышленного производства, фаст-фуд: чипсы, лимонады, лапша типа «Доширак», готовые сухие полуфабрикаты, сухарики типа «Три корочки»; сладкие газированные напитки: кока-кола, фанта, лимонады, неразбавленные фруктовые напитки промышленного производства, конфеты и сладости, употребляемые натощак или взамен основного приема пищи в большом количестве и отдельно от других приемов пищи –простые углеводы (сахар, конфеты-леденцы, сладости) При болях в животе, газообразовании – большие объемы продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике: цельнозерновой и отрубной хлеб, свежая и кислая белокочанная, краснокочанная капуста, бобовые, свекла, кожица и семечки от фруктов, орехи, грибы

Типичные ошибки Питание ребенка (как правило, школьника-подростка) брошено на «самотек»: отсутствие режима питания, «бутербродное» питание, отсутствие завтрака Замена полноценного завтрака (обеда, ужина) сладостями, чипсами, полуфабрикатами, фаст-фудом, кока-колой (Junk food – мусорная пища») Питание низкокалорийной, низкобелковой пищей (например, приготовление каш на воде без масла, овощных, крупяных супов без масла и мяса, использование обезжиренных молочных продуктов) Вегетарианство (в особенности веганство), соблюдение религиозных постов Подражание подростков (как правило, девочек) стандартам красоты У маленьких детей встречается проблема перекорма (например, ребенок в возрасте 11 мес получал ежедневно 400 граммов творога, что привело к перегрузке почек и печени, повышению печеночных ферментов)

Чрезвычайно важно: сохранение нормального потребления жиров больными МВ жиры являются наиболее энергетически «плотным» источником энергии (9 ккал/г), источником полезных полиненасыщенных жирных кислот и жирорастворимых витаминов, составной частью клеточных мембран, регуляторами иммунитета, немаловажное значение для ребенка имеет хороший вкус необезжиренных продуктов и блюд Благодаря использованию современных форм панкреатических ферментов в большинстве случаев удается нормализовать стул и копрограмму, сохраняя физиологическую норму жира в рационе больного (не менее 40% - 50% суточного калоража)

Заместительная ферментотерапия Около 90% больных МВ страдают панкреатической недостаточностью, это значит, что их поджелудочная железа не вырабатывает достаточного количества ферментов для переваривания пищи Поэтому с каждым приемом пищи больные должны получать ферменты поджелудочной железы. Наиболее эффективны современные препараты панкреатина в виде минимикросфер/микрогранул) Минимикросферы - это микротаблетки размером от 0,4 мм и меньше, что обеспечивает равномерное перемешивание препарата с содержимым желудка и синхронное с пищей прохождение в кишечник; Оболочка минимикросфер защищает фермент от преждевременной активации в ротовой полости и разрушения в кислой среде желудка Заместительная терапия больным МВ должна проводиться только современными высокоэффективными микрогранулированными/микросферическими препаратами с рН- чувствительной оболочкой (Креон, Эрмиталь, Пангрол, Панцитрат )

Муковисцидоз – СЦТ (ТСЦ, МСТ) Жиры (триглицериды), в состав которых входят жирные кислотв со средней длиной углеродной цепи (С 6 -С 12 ) легко доступный источник энергии, так как для всасывания в кишечнике: не нуждаются в эмульгации желчными солями, не нуждаются в расщеплении панкреатической липазой, легко всасываются, минуя лимфатическую систему, непосредственно в кровеносные сосуды и превращаются в энергию в печени СЦТ много в кокосовом масле, в сливочном масле содержание СЦТ в некоторых высокоэнергетических смесях смесях составляет до 70% жирового компонента. Для больных с МВ выбирайте смеси с СЦТ!

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ЛЕЧЕБНЫМИ СМЕСЯМИ Показания к дополнительному питанию высокоэнергетическими смесями: Любое снижение нормальных (возрастных) темпов прибавок массы тела/роста; в Интернете см. Центильные таблицы веса/роста мальчиков/девочек Любое снижение перцентиля возрастного ИМТ (попросите посчитать своего доктора). Но для этого Вы должны всегда знать вес и рост своего ребенка! При бронхо-легочных осложнениях, при снижении аппетита… Смеси применяются в виде: дополнительного питания между основными приемами пищи (2-й завтрак, полдник, на ночь) В виде сиппинга: англ. Sip feeding – кормление глотками)- через трубочку либо из поильника. Метод применяется в тех случаях, когда пациент получает обычную пищу, самостоятельно ест, но по каким либо причинам питание снижено, но не настолько, чтобы проводить зондовое питание

НЕ СУЩЕСТВУЕТ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СМЕСИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ МВ. Но: их выбор зависит от возраста больного Какая смесь лучше? Подбираем индивидуально Смеси для энтерального питания для детей от 1 года до 3 лет: на основе цельного белка, обогащены СЦТ: Клинутрен Юниор (Нестле), Нутрини, Нутрини энегрия (Нутриция), Педиа Шур (Эбботт, США) на основе гидролизатов белка – при выраженных нарушениях пищеварения: Пептамен Юниор (Нестле) Для детей старше 3 лет могут использоваться «взрослые» смеси и коктейли на основе цельного белка: Нутриэны (Инфаприм), Нутридринк (Нутриция), Изосурс, Ресурс Оптимум, Импакт, Ресурс-2 Файбер (Нестле), Эншур-2 (Эбботт) на основе гидролизатов белка, 70% СЦТ: Пептамен (Нестле)

Практические советы: как поддержать у ребенка интерес к еде* Готовим вместе с детьми! Ребенку важно осознавать, что ему доверили важное дело, поэтому он с удовольствием будет помогать вам на кухне! Даже двухлетним можно поручить перемешать салат или тесто для блинов, посыпать суп зеленью, вырезать формочкой печенье. В 3 – 4 года дети очень интересуются всем новым: как яйцо из прозрачного становится белым, как поднимается тесто, как закипает вода в кастрюле… Дети могут сами просеять муку, отмерить продукты стаканом или ложкой, размять творог вилкой, залепить пирожок или вареник. Надо учить ребенка резать продукты – сначала столовым ножом что-то мягкое – например, яйцо, банан или сыр. Дети еще не могут долго удерживать внимание, поэтому выбирайте блюда, на которые уходит не больше минут Практические советы: как поддержать у ребенка интерес к еде* *По материалам журнала Гастроном, 2014

Готовим вместе с детьми! В 4 – 5 лет наступает возраст любви к кухонной технике. Блендеры, миксеры, кухонные комбайны, микроволновые печи – все интересует юного исследователя. Дети могут взбивать молочные коктейли, натирать сыр на терке, при помощи миксера взбить яйца для омлета или белки для безе, прокрутить фарш. Они уже могут приготовить самостоятельно простые блюда: вареные яйца, фруктовый салат, бутерброды, в т.ч. и горячие. Пусть ребенок «нарисует рецепт» в картинках, чтобы в следующий раз вспомнить этапы приготовления Дети очень любят украшать блюда. Это такой же вид художественного творчества, как и традиционные рисование или лепка. В 6 – 8 лет дети уже могут сами прочитать рецепт, у них хорошая координация, поэтому им под силу и более сложные блюда. Однако для обращения с горячим и тяжелыми кастрюлями им нужна помощь мамы. В этом возрасте можно научить их чистить овощи овощечисткой и аккуратно нарезать их. 8-летние дети могут самостоятельно печь кексы и простые пироги, варить макароны. Нужно научить ребенка самостоятельно разогревать себе еду, особенно если он остается один дома.

Готовим вместе с детьми! Обычно дети не любят овощи. Чтобы исправит положение, покажите ребенку мультик про удивительного крыса по имени Рататуй. Потом приготовьте рататуй (овощное рагу) вместе. Доверьте ребенку выложить нарезанные овощи в форму, как ему нравится. Дайте ему понюхать сырой чеснок, а когда блюдо будет готово, обратите его внимание, как изменились цвет и запах. Многие дети любят пельмени и вареники. Но в начинку можно положить хоть шпинат, хоть кабачки с морковкой, с творогом или сыром, с мясом – в таком виде дети едят любые овощи! Можете назвать это модным словом «равиоли». Дети обожают есть все, что не надо класть в тарелку. Это могут быть роллы с фаршем, овощами и сыром, завернутые в лепешки-тортильи, лаваш или тонкий блинчик. Это может быть бургер – но только домашний, из натуральных продуктов, с домашним майонезом. Обычно дети не любят овощи. Чтобы исправит положение, покажите ребенку мультик про удивительного крыса по имени Рататуй. Потом приготовьте рататуй (овощное рагу) вместе. Доверьте ребенку выложить нарезанные овощи в форму, как ему нравится. Дайте ему понюхать сырой чеснок, а когда блюдо будет готово, обратите его внимание, как изменились цвет и запах. Многие дети любят пельмени и вареники. Но в начинку можно положить хоть шпинат, хоть кабачки с морковкой, с творогом или сыром, с мясом – в таком виде дети едят любые овощи! Можете назвать это модным словом «равиоли». Дети обожают есть все, что не надо класть в тарелку. Это могут быть роллы с фаршем, овощами и сыром, завернутые в лепешки-тортильи, лаваш или тонкий блинчик. Это может быть бургер – но только домашний, из натуральных продуктов, с домашним майонезом.

Готовим вместе с детьми! С чего начать: Выбираем простой рецепт, желательно из любимых продуктов ребенка. Потом можно будет добавить даже те, что ребенок есть отказывается – обычно дети с удовольствием пробуют все то, что приготовили сами. Достаем заранее все продукты, готовим рабочее место для ребенка и выбираем устойчивый стул, ведь до стола ему не дотянуться. Теперь запаситесь терпением и хорошим настроением! КУЛИНАРИЯ – ЭТО МОДНО!