ФГБУ «ФМИЦ им.В.А.Алмазова» Минздрава России Экономическая эффективность кардиореабилитации зав.НИЛ реабилитации, руководитель научно-клинического объединения (НКО) реабилитации д.м.н. Демченко Елена Алексеевна

Преимущества этапной системы КР в рамках одного центра (на примере операций на открытом сердце) 1-этапная система (2008 г.) 2-этапная система (2011 г.) -17% -12,4 тыс. руб 1-этапная система (2008 г.) 2-этапная система (2011 г.) число операций тыс. руб. на 1 чел. Динамика числа операций Затраты на лечение

Схема движения больных после КШ операция отделение реанимации и интенсивной терапии 1 этап - кардиохирургической отделение (ср.-7,4 койко-дня) 2 этап - лечебно-реабилитационный корпус кардиологическое отделение с восстановительным лечением (ср.-13,6 к.-дн.) амбулаторный этап

Преимущества этапной системы КР в рамках одного центра (на примере операций на открытом сердце) тыс. руб. на 1 чел. Центр В.А.Алмазова реаб.отд.(стас.) + санаторная реаб. Или реаб.отд.(стас.) Или санаторная реаб. Осложнени я 32,6% 40,7%

Полная преемственность этапов Возможность применения интенсивных программ реабилитации Индивидуализация сроков восстановительного лечения (one size does not fit all) Сокращение средней продолжительности восстановительного лечения Снижение стоимости стасионарного этапа реабилитации Без снижения эффективности Без увеличения числа осложнений Сокращение сроков оказания помощи при развитии осложнений Преимущества этапной системы КР в рамках одного центра (на примере операций на открытом сердце)

Оптимизация схемы движения больных операция отделение реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической отделение (ср.-7,4 койко-дня) лечебно-санаторно реабилитационный реабилитационный корпус (ср.-13,6 к.-дн.) (ср.-13,6 к.-дн.) амбулаторный этап

Поликлиника по месту жительства КДО (поликлиника) Центра Опер. блок, ОАРИТ КХО/ КО (ОИМ) Реабилитационное отд. или санаторно- реабилитационное отделение Оптимизация схемы движения больных: полный (замкнутый) цикл оказания помощи ФЦ

Основные элементы программы КР 1. Адекватная медикаментозная терапия 2. Физическая реабилитация - на стасионарном этапе: ЛФК, дозированная ходьба, подъемы по лестнице, тренажерные тренировки - на постстасионарном этапе: индивидуальные рекомендации по физ. активности и физ. тренировкам (утренняя гимнастика, дозированная ходьба, контролируемые и/или частично- контролируемые тренажерные тренировки) 3. Индивидуализированные рекомендации по коррекции факторов риска (питание, ФА, курение,…) 4. Психосоциальное консультирование 5. Реализация образовательной программы для пациентов (групповые и индивидуальные информационно- обучающие занятия) 6. Динамическое наблюдение (плановые визиты через 1, 6, 12 мес. после КШ, промежуточные телефонные/интернет- контакты, при необходимости – внеплановые визиты)

Сomprehensive CR program 1. Patient Education (образовательная программа) 2. Exercise-based cardiac rehabilitation (программа физических тренировок) 3. Risk Factor Modification (программа модификации ФР): Lipid Management [Diet-ExT-MT(S)] Диета-ФТ-ОМТ(ГЛТ) Hypertension [Diet-ExT-MT] Диета-ФТ-ОМТ(ГЛТ) Diabetes [Diet-ExT-MT] Диета-ФТ-ОМТ(ГЛТ) Physical Activity [ExT-daily Phys.Act.] ФТ-ФА Weight Management [Diet-PhA-self-control] + самоконтроль Smoking Cessation [Psy-Edu-MT-ExT] +психолог.помощь 4. Psychological support programs, Motivational Interviewing (программа психологической поддержки) 5. Medical Therapy (оптимальная медикаментозная терапия) 6. Patient Follow-up (динамическое наблюдение)

Recommendations (comprehensive CR program) ABCDEF A 4 B 2 C 2 D 2 E 2 F A - Antiplatelet therapy, Anticoagulation, Angiotensin-converting enzyme inhibition, or Angiotensin receptor blockade B - Beta-blockade and Blood pressure control; C - Cholesterol treatment and Cigarette smoking cessation; D - Diabetes management and Diet; E - Exercise Education F - Follow-up

Программа амбулаторной реабилитации – 1-й год 1. Консультация кардиолога 1.1.Очно:4 (1, 4, 7-8, 12 мес.) 1.2. Заочно: 4 (между очными визитами) 2. Консультация врача ЛФК: 4 (в дни очных конс. кард.) 3. Обучающее занятие с инструктором ЛФК: 2 4. Тренажерные тренировки: 2 (по желанию) 5. Консультация психолога: 2 6. Консультация психотерапевта: по потребности 7. Психокоррекция: по потребности 8. Лабораторное обследование (липидный спектр, печеночные трансаминазы, уровень гликемии, креатинин, гемоглобин): 2 9. Инструментальное обследование: ЭКГ – 2 ЭхоКГ – 1 ХМ – 2 ПФН – 4

Программа амбулаторной реабилитации – 2-й год 1. Консультация кардиолога 1.1.Очно: Заочно: 2 2. Консультация врача ЛФК: 2 3. Обучающее занятие с инструктором ЛФК: 2 4. Цикл тренажерный тренировок: 2 (по желанию) 5. Консультация психолога: 2 6. Консультация психотерапевта: по потребности 7. Психокоррекция: по потребности 8. Лабораторное обследование (липидный спектр, уровень гликемии, креатинин, гемоглобин): 2 9. Инструментальное обследование: ЭКГ – 1 ЭхоКГ – 1 ПФН – 2 ХМ – по показаниям

Расчетная стоимость 1-й год после КШ: 79,8 тыс. руб. 2-й год после КШ:28,0 тыс. руб. ______________________________ Всего (2 года) : 107,9 тыс. руб. Фактическая стоимость (в группе КР) 1-й год после КШ: 28,3 тыс. руб. 2-й год после КШ:17,8 тыс. руб. ______________________________ Всего (2 года) : 46,1 тыс. руб. Стоимость полного объема мероприятий амбулаторного этапа (на 1 больного)

Средняя ежегодная частота развития сердечно- сосудистых событий II группа р

Средняя ежегодная частота обращений за неотложной помощью и госпитализаций II группа р

Больные после планового коронарного шунтирования (2 года) собственные данные (2010 – 2012 гг.) анализируемые «события» Снижение риска в случае участия в программе реабилитации и вторичной профилактики рецидив стенокардиив 4,3 раза сумма событий (рецидив СТ + ИМ +ОНМК + ЧКВ/КШ) в 5,4 раза госпитализация в 6,4 раза вызовы скорой помощи в 9,9 раза Клиническая эффективность реабилитации и вторичной профилактики Собственные данные Лубинская Е.И., 2013

Влияние КР на размер и структуру прямых затрат на лечение больных ИБС 84,1 100,3 38,4 консервативная терапия 1-й год 2-й год после КШ Тыс. руб. на 1 чел. в год КР:(+) (-) 94,9 127,7 82,4 52,5% 49,3%

Влияние КР на размер и структуру суммарных экономических потерь, связанных с ИБС 207,7 367,6 101,6 консервативная терапия 1-й год 2-й год после КШ Тыс. руб. на 1 чел. в год КР:(+) ( - ) 225,0 521,7 254,3 Прямые затраты Косвенные потери

Влияние участия в программе КР на социальный статус больных ИБС в течение 2-х лет после КШ Трудовая деятельность Инвалидность Активный образ жизни Использование БЛ Возврат к труду : I группа – 90,5 % II группа – 35,6 % Продолжительность БЛ: I группа – 9,2 дн./чел. II группа – 15,3 дн./чел. Инвалидность: В I группе + 85 % Во II группе + 59 % 80,4% 87% 82,6% 42,1% 54% 100% 80% 92,9% 26,3% До КШ1 год 2 год До КШ1 год 2 год До КШ 13,2% 88,2% ср.–64%

Экономическая эффективность программ реабилитации и вторичной профилактики: анализ «затраты-эффективность» Суммарно за 2 года 1 год Э 1 / Зкр 1 = 5,4 Э 2 / Зкр 2 = 8,5 Суммарный экономический эффект КР Э1Э1 Э2Э2 Зкр 1 Зкр 2 1 год 2 год Тыс.руб. на 1 чел. в год 2 год Тыс.руб. на 1 чел. [ Э – экономияЗ – затраты КР – кардиореабилитация ]

Анализ экономической эффективности КР больных после КШ: минимизация затрат, моделирование Годы после КШ Затраты без КШ, руб. Затраты после КШ, руб. Экономия затрат, руб. погоду нарастающим итогом , ,7– , , , ,0–28 891, , , , ,2 4 (t окуп ) , , , , , ,8 КШ МТ Экономия затрат (tокуп.)

Анализ экономической эффективности КР больных после КШ: минимизация затрат, моделирование КР (-) Годы после КШ Затраты без КШ, руб. Затраты после КШ, руб. Экономия затрат, руб. погоду нарастающим итогом , ,0– , , ,1– 2 301,3– , , ,2– 2 577,5– , , ,7– 2 886,8– , , ,3– 3 233,2– , , ,2– 3 621,2– ,6 МТ КШ ЭЗ

проблемы, связанные с практическим внедрением программ амбулаторной реабилитации (сложные проблемы внедрения простых программ) Недостаточная подготовленность врачей Организационные причины (визит диспансерного наблюдения занимает в среднем 30 мин.) Слабое «среднее» звено Низкая приверженность больных Возможные решения: Подготовка врачей и медсестер (циклы ПК) на базе центров, обладающих соответствующим опытом Введение интерактивной электронной карты диспансерного учета Для повышения приверженности больных нужны государственные меры

Содержание визита динамического наблюдения I (С) Опрос, анамнез, знакомство с медицинской документацией, дневником самонаблюдения I (С) Физикальное обследование, взвешивание, ИМТ I (С) Оценка комплаентности (медикаменты, ФА, диета, самоконтроль пульса, давления, веса, вопрос о статусе курения должен быть задан на каждом визите В записи визита динамического наблюдения должно быть отражено: клинический статус: стабильный/нестабильный динамика ТФН наличие и ФК стенокардии наличие и ФК ХСН наличие аритмии динамика факторов риска (ФА, статус курения, диета, вес, ИМТ), соблюдение рекомендаций

Содержание визита динамического наблюдения IIb (С) Оценка психоэмоционального статуса ---Оценка результатов обследования (если выполнялось) I (С) Оценка адекватности, эффективности и безопасности (побочных эффектов) терапии I (С) Коррекция терапии (при необходимости) I (A) Информационно-обучающее занятие I (В) Назначение обследования (при необходимости) I (В) Определение даты и содержания следующего визита I (С) Контроль впервые назначенной или измененной терапии – в течение 1 мес. Рекомендации должны быть понятными конкретными и письменными

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в РФ Глава 4. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья Статья 27. Обязанности граждан в сфере охраны здоровья 1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

Вопросы?

Влияние характера раннего (1 мес.) постстасионарного наблюдения на прогноз больных ИБС в течение 1 года Czarnecki A, et al Association Between Physician Follow Up and Outcomes of Care After Chest Pain Assessment in High-Risk Patients. Circulation, 2013 n = ср. возр. – 66 лет, м. – 53% СД – 36%, ИМ в анамн.- 27% ЧКВ или КШ в анамн.- 23% % больных, осмотренных в течение 1 месяца после выписки кардиологомтерапевтомне были у врача 17% 25% 58% 5,5% 7,7% 8,6% ИМ+смерть от всех причин в теч. 1 года после выписки, % больных + 29% + 36%

Характеристика стасионарного этапа КР Периоперационные осложненияI группаII группа Всего ССН с инотропной поддержкой, %45,748,147,0 Фибрилляция предсердий, %8,712,09,5 Гемоперикард и рестернотомия, %2,201,0 Желудочковые нарушения ритма, %5,47,46,5 Инфаркт миокарда IV тип, %3,30,92,0 Инсульт, %2,201,0 ТЭ мелких ветвей легочной артерии, %01,91,0 Постперикардиотомный синдром, потребовавший назначения ГКС, % 7,68,38,0 Замедленное заживление ран с наложением вторичных швов, % 2,23,73,0 Активные очаги инфекции, %6,57,47,0 Периферические нейропатии, %3,34,64,0 Всего больных с периоперационными осложнениями, % 59,761,060,5

Преимущества этапной системы КР в рамках одного центра (на примере операций на открытом сердце) 1-этапная система (2008 г.) 2-этапная система (2012 г.) -12,4 тыс. руб 1-этапная система (2008 г.) 2-этапная система (2012 г.) число операций тыс. руб. на 1 чел. Динамика числа операций Затраты на лечение

Полный (замкнутый) цикл оказания ВМП 1. Поликлиника Центра 2. Стационар 3. Санаторий ВМП Поликлиника по месту жительства Федеральный Центр