Концепция последствий болезни и составляющих здоровья Лектор: Ш. М. Газалиева

2 Для понимания сущности медико-социальной экспертизы и реабилитации важно объединение двух основных концептуальных взглядов на здоровье и его нарушения ( т.е. медицинской и социальной моделей). Медицинская модель – это когда проблемы акцентируются на самом инвалиде, на его дефектах, неспособностях и недостатках. Меры по решению проблем сводятся в основном к его лечению, сопровождаемым администрированием жизнедеятельности человека. Эта модель безнадежно устарела. Социальная модель - когда инвалидность определяется в рамках динамического взаимодействия инвалида и общества. В рамках данной модели центр внимания перемещается на окружающую инвалида среду, имеющие барьеры, которые приводят к ограничениям в жизнедеятельности человека.

3

4 Перед экспертами ВОЗ была поставлена задача объединения медицинской и социальной моделей инвалидности и создания более совершенной классификации, в которой должна быть представлена более весомая роль общества в решении проблем, связанных с инвалидностью. В связи с этим, мировому сообществу была представлена Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности - International Classification of Impairmens, Disabilities and Handicaps – ICIDH (МКН, 1980 г.). Она в свое время была представлена как инструмент анализа и решения проблем жизнеобеспечения людей, связанной с состоянием их здоровья.

5 Согласно МКН, воздействие болезни на организм человека рассматривается на трех уровнях: 1 органном 2 организменном 3 социальном

I уровень - последствия болезни на органном уровне Это морфофункциональные изменения со стороны отдельных органов или систем, в МКН они отражены как «нарушения». «Нарушение» – это любая потеря или аномалия психологической, физиологической или анатомической структуры или функции 6

7 II уровень - последствия на организменном уровне, приводящие к ограничению жизнедеятельности Под ограничением жизнедеятельности (ОЖД) в МКН понимается любое ограничение или отсутствие (в результате нарушения) способности осуществлять деятельность способом или в рамках, считающихся нормальными для человека данного возраста.

В МКН представлена следующая номенклатура нарушений: 1. Умственные и психические нарушения. 2. Другие психологические нарушения. 3. Языковые и речевые нарушения. 4. Слуховые (или слуха - вестибулярные) нарушения. 5. Зрительные нарушения. 6. Висцеральные и метаболические нарушения. 7. Локомоторные или двигательные нарушения. 8. Уродующие нарушения. 9. Общие нарушения (сенсорные). 8

Категории ограничений жизнедеятельности: 1. Способность к передвижению. 2. Способность к самообслуживанию. 3. Способность к ориентации. 4. Способность к общению. 5. Контроль за своим поведением (или способность адекватно вести себя). 6. Способность к обучению. 7. Способность к труду 9

III уровень последствий болезни - социальная недостаточность, Социальная недостаточность (handicap или disadvantage) – это социальные последствия нарушения здоровья. Такой недостаток данного индивида, вытекающий из нарушения или ограничения жизнедеятельности, при котором человек может выполнять лишь ограниченно или совсем не может выполнять обычную для его положения роль в жизни ( в зависимости от возраста, пола, социального и культурного положения ) Таким образом, последствия на социальном уровне - «социальная недостаточность» означает невозможность выполнения инвалидом общественной роли в соответствии с возрастом, воспитанием, образованием, профессией и конкретными условиями среды. 10

Классификация социальной недостаточности согласно МКН: 1. Социальная недостаточность из – за ограничения физической независимости; 2. Социальная недостаточность из – за ограничения мобильности; 3. Социальная недостаточность из – за ограничения способности заниматься обычной деятельностью; 4. Социальная недостаточность из – за ограничения способности к получению образования; 5. Социальная недостаточность из – за ограничения способности к профессиональной деятельности; 6. Социальная недостаточность из – за ограничения экономической самостоятельности; 7. Социальная недостаточность из – за ограничения способности к интеграции в общество

12

После опубликования МКН (ВОЗ, Женева, 1980) в ряде стран была проведена ее апробация. Высказанные в ходе апробации многочисленные замечания и предложения были учтены рабочей группой экспертов ВОЗ и вынесены на обсуждение Международной конференции по 10 пересмотру МКБ (1989). В результате, в 1989 году была принята Номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности - Nomenclature of Impairments,Disabilities and Disadvantages – (МКН- 2), адаптированная для нужд практического здравоохранения, социальных и статистических служб.

14 По мнению многих исследователей из разных стран, представленная в 1980 г. ВОЗ мировому сообществу МКН существенно нуждалась в дополнениях. Прежде всего, это было связано с тем, что в ней не была раскрыта достаточно полно роль социальной и физической окружающей среды как в формировании последствий заболеваний, так и в их преодолении. Этот факт рассматривается как преобладание сугубо медицинского подхода. Необходимо детальное определение всех внешних по отношению к организму и личности человека природных и культурных (социальных, хозяйственно-экономических) условий возникновения, развития и, одновременно преодоления всей совокупности последствий заболевания. Это важно для более эффективного решения проблем реабилитации на популяционном уровне. По мнению многих исследователей из разных стран, представленная в 1980 г. ВОЗ мировому сообществу МКН существенно нуждалась в дополнениях. Прежде всего, это было связано с тем, что в ней не была раскрыта достаточно полно роль социальной и физической окружающей среды как в формировании последствий заболеваний, так и в их преодолении. Этот факт рассматривается как преобладание сугубо медицинского подхода. Необходимо детальное определение всех внешних по отношению к организму и личности человека природных и культурных (социальных, хозяйственно-экономических) условий возникновения, развития и, одновременно преодоления всей совокупности последствий заболевания. Это важно для более эффективного решения проблем реабилитации на популяционном уровне.

Поэтому в 2001 г. вышла в свет Международгая классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья – Internacional Classification of Functioning, Disabiliti and Health (МКФ) МКФ принадлежит к «семье» международных классификаций, разработанных ВОЗ, которые касаются различных аспектов здоровья и аспектов, связанных со здоровьем. К этой «семье» относится МКФ, МКБ -10, Классификация по уходу и др. Всеобъемлющая цель МКФ – обеспечить унифицированным стандартным языком и определить рамки для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем.

16 Отличие МКФ от МКН МКН отражает и оценивает главным образом последствия болезни, всегда имеющие характер разрушений и «выведения из строя». Тогда как при оценке состояния больного и его реабилитационного потенциала важно раскрыть сохранившиеся резервы восстановления или компенсации возникших нарушений и ограничений, как можно более глубоко оценить и раскрыть все индивидуальные достоинства человека - личности при проведении медико-социальной экспертизы и формировании индивидуальной программы реабилитации (ИПР) Отличие МКФ от МКН МКН отражает и оценивает главным образом последствия болезни, всегда имеющие характер разрушений и «выведения из строя». Тогда как при оценке состояния больного и его реабилитационного потенциала важно раскрыть сохранившиеся резервы восстановления или компенсации возникших нарушений и ограничений, как можно более глубоко оценить и раскрыть все индивидуальные достоинства человека - личности при проведении медико-социальной экспертизы и формировании индивидуальной программы реабилитации (ИПР)

17 Т.е., отличительной особенностью МКФ от МКН является то, что она ушла от классификаций «последствий болезни», чтобы стать классификацией «составляющих здоровья» (доменов), в то время как МКН концентрируют внимание на тех влияниях, которые могут оказывать заболевания и другие изменения здоровья на конечный результат. Термин «социальная недостаточность» в МКФ изменен на понятие «барьеры» (недоступность социальной помощи, отсутствие мер социальной защиты и т.д.), которые подлежат устранению на уровне государственного планирования и исполнения социального заказа. Как таковой термин «социальная недостаточность» исключен из МКФ вследствие его уничижительного значения Т.е., отличительной особенностью МКФ от МКН является то, что она ушла от классификаций «последствий болезни», чтобы стать классификацией «составляющих здоровья» (доменов), в то время как МКН концентрируют внимание на тех влияниях, которые могут оказывать заболевания и другие изменения здоровья на конечный результат. Термин «социальная недостаточность» в МКФ изменен на понятие «барьеры» (недоступность социальной помощи, отсутствие мер социальной защиты и т.д.), которые подлежат устранению на уровне государственного планирования и исполнения социального заказа. Как таковой термин «социальная недостаточность» исключен из МКФ вследствие его уничижительного значения

18 МКФ имеет большое значение для формирования новой концепции инвалидности, разработки законодательных документов, определяющих государственную политику в области социальной защиты инвалидов. Освоение этой концепции МКФ является необходимым условием на пути обновления, совершенствования медико- социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов В официальном издании МКФ говорится, то она принадлежит всем, кто ее использует. Это единый документ, принятый на международной основе. Она служит для того, чтобы получить больше информации, касающейся таких явлений как ограничение жизнедеятельности и функционирование, и достичь международного консенсуса. Для достижения ее признания многочисленными национальными и интернациональными сообществами, ВОЗ будет принимать все усилия, чтобы сделать ее удобной для пользования и сопоставимой с процессами стандартизации, которые положены в основу «Международной Организации Стандартов». МКФ имеет большое значение для формирования новой концепции инвалидности, разработки законодательных документов, определяющих государственную политику в области социальной защиты инвалидов. Освоение этой концепции МКФ является необходимым условием на пути обновления, совершенствования медико- социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов В официальном издании МКФ говорится, то она принадлежит всем, кто ее использует. Это единый документ, принятый на международной основе. Она служит для того, чтобы получить больше информации, касающейся таких явлений как ограничение жизнедеятельности и функционирование, и достичь международного консенсуса. Для достижения ее признания многочисленными национальными и интернациональными сообществами, ВОЗ будет принимать все усилия, чтобы сделать ее удобной для пользования и сопоставимой с процессами стандартизации, которые положены в основу «Международной Организации Стандартов».

Конвенция о правах инвалидов

13 декабря 2006 года международное сообщество объединилось, чтобы предоставить в распоряжение государств эффективный международно- правовой документ. Этим документом является Конвенция о правах инвалидов, принятая Генеральной Ассамблеей ООН Государства, подписавшие Конвенцию, обязуются поощрять, защищать и обеспечивать полное и равное осуществление инвалидами прав человека и основных свобод, а также поощрять уважение присущего им достоинства. На сегодняшний день На сегодняшний день 111 государств из 153 стран, подписавших Конвенцию, ратифицировали этот международный 11 декабря 2008 года состоялось подписание Казахстаном Конвенции о правах инвалидов и Факультативного протокола к ней. С принятием данного акта мировое сообщество смогло совместными усилиями обобщить весь прежний опыт решения проблем ЛОВ и при активном продвижении ООН начать глобальный процесс имплементации комплекса международных стандартов в отношении ЛОВ в национальные законодательства практически всех стран. Конвенция о правах инвалидов 13 декабря 2006 года международное сообщество объединилось, чтобы предоставить в распоряжение государств эффективный международно- правовой документ. Этим документом является Конвенция о правах инвалидов, принятая Генеральной Ассамблеей ООН Государства, подписавшие Конвенцию, обязуются поощрять, защищать и обеспечивать полное и равное осуществление инвалидами прав человека и основных свобод, а также поощрять уважение присущего им достоинства. На сегодняшний день На сегодняшний день 111 государств из 153 стран, подписавших Конвенцию, ратифицировали этот международный 11 декабря 2008 года состоялось подписание Казахстаном Конвенции о правах инвалидов и Факультативного протокола к ней. С принятием данного акта мировое сообщество смогло совместными усилиями обобщить весь прежний опыт решения проблем ЛОВ и при активном продвижении ООН начать глобальный процесс имплементации комплекса международных стандартов в отношении ЛОВ в национальные законодательства практически всех стран.

21

Подписание Казахстаном Конвенции подтвердило готовность страны принять необходимые меры по соблюдению международных норм и стандартов по отношению к инвалидам. Следует особо подчеркнуть, что выполнение норм Конвенции, положений Национального плана РК диктует необходимость совершенствовать и систему МСЭ, т.е. внедрить МКФ в практику МСЭ в РК. Это является необходимым условием для стран, подписавших и ратифицировавших данный международный законодательный акт. Подписание Казахстаном Конвенции подтвердило готовность страны принять необходимые меры по соблюдению международных норм и стандартов по отношению к инвалидам. Следует особо подчеркнуть, что выполнение норм Конвенции, положений Национального плана РК диктует необходимость совершенствовать и систему МСЭ, т.е. внедрить МКФ в практику МСЭ в РК. Это является необходимым условием для стран, подписавших и ратифицировавших данный международный законодательный акт.

Структура МКФ МКФ состоит из 2 частей : 1 часть - «функционирование и ограничение жизнедеятельности»; 2 часть - «контекстовые факторы» Каждая часть включает 2 составляющие. Каждая составляющая состоит из различных доменов, а внутри каждого домена существуют категории, которые являются единицами классификации. МКФ состоит из 2 частей : 1 часть - «функционирование и ограничение жизнедеятельности»; 2 часть - «контекстовые факторы» Каждая часть включает 2 составляющие. Каждая составляющая состоит из различных доменов, а внутри каждого домена существуют категории, которые являются единицами классификации.

Домен - это сфера проявления признаков здоровья или болезни, факторов, определяющих здоровье. Говоря о «доменах», эксперты ВОЗ разграничивают «домены здоровья» (например: зрение, слух, ходьбу, обучение, запоминание т.д.) от «доменов, связанных со здоровьем» (например: транспортировка, социальные взаимодействия, образование и т.д.).

КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИЙ И СТРУКТУР ОРГАНИЗМА согласно МКФ ( по Ф.А. Юнусову и др г.) Классификации функций организма Классификация структур организма 1. Умственные функции. 2. Функции органов чувств и боль 3. Голосовые и разговорные функции 4. Функции кардиоваскулярной, кровотворительной, иммунной и дыхательной систем 5. Функции пищеварительных и эндокринных органов 6. Урогенитальной и репродуктивной системы 7. Нейромышечная и опорно- двигательная системы 8. Функции кожи и прилежащих областей 1. Структуры нервной системы 2.Глаза, уши и прочие связанные с ними структуры 3.Структуры, задействованные в образовании голоса и речи; 4. Структуры кардиоваскулярной, иммунной и дыхательной систем 5. Пищеварительные и эндокринные органы и связанные с ними структуры 6. Урогенитальные и репродуктивные органы и связанные с ними структуры 7. Структуры нейромышечного и опорно-двигательного аппарата 8. структура кожи и прилежащих областей 26

Активность и участие Активность – это трудности в осуществлении активности, обусловленные нарушением функционирования (нарушение структур и функций). Ограничение активности может варьировать от легкого до тяжелого качественного или количественного отклонения как по форме, так и по величине в сравнении со здоровыми людьми. Участие - представляет социальные стороны функционирования. Это проблемы, которые может испытывать инвалид, преодолевая барьеры окружающей среды. Ограничение участия ведет к «социальной недостаточности». Т.е., в МКФ «ограничение жизнедеятельности» и «социальная недостаточность» подразумевает «активность» и «участие». Активность – это трудности в осуществлении активности, обусловленные нарушением функционирования (нарушение структур и функций). Ограничение активности может варьировать от легкого до тяжелого качественного или количественного отклонения как по форме, так и по величине в сравнении со здоровыми людьми. Участие - представляет социальные стороны функционирования. Это проблемы, которые может испытывать инвалид, преодолевая барьеры окружающей среды. Ограничение участия ведет к «социальной недостаточности». Т.е., в МКФ «ограничение жизнедеятельности» и «социальная недостаточность» подразумевает «активность» и «участие». 27

28 Активность и участие» классифицируются 2 определителями: 1 реализация 2 потенциальная способность (капаситет). Определитель «реализация» устанавливает, что делает индивид в условиях реально окружающей его среды, т.е. в тех условиях, в которой он живет. Эти условия включают окружающие факторы: все аспекты физической, социальной среды, мира отношений и установок. Определитель «потенциальная способность» (капаситет) устанавливает способность индивида выполнять или справляться с какой – либо задачей или действием при условии если в окружающей среде были бы созданы для этого условия. Следовательно, «активность и участие» через домены, «связанные со здоровьем» - «реализацию» и «потенциальную способность» – могут выступать моделью ОЖД, т.е. они представляют собой важные составляющие экспертного заключения. Активность и участие» классифицируются 2 определителями: 1 реализация 2 потенциальная способность (капаситет). Определитель «реализация» устанавливает, что делает индивид в условиях реально окружающей его среды, т.е. в тех условиях, в которой он живет. Эти условия включают окружающие факторы: все аспекты физической, социальной среды, мира отношений и установок. Определитель «потенциальная способность» (капаситет) устанавливает способность индивида выполнять или справляться с какой – либо задачей или действием при условии если в окружающей среде были бы созданы для этого условия. Следовательно, «активность и участие» через домены, «связанные со здоровьем» - «реализацию» и «потенциальную способность» – могут выступать моделью ОЖД, т.е. они представляют собой важные составляющие экспертного заключения.

Новозеландец Марк Инглис в 2006-м году покорил Эверест. Но удивительно не это, а то, что еще двадцать лет назад он лишился обеих ног. Благодаря жене Инглиса, журналистам стало известно, что он всю жизнь мечтал о восхождении на самую высокую точку планеты.

Джесика Лонг – абсолютный чемпион параолимпийских игр по плаванию

32 Термин «ограничение жизнедеятельности» (ОЖД) с позиции МКФ понимается как обобщающий. Он обозначает взаимодействие между людьми и их физическим и социальным окружением. ОЖД является следствием не только изменения здоровья, но и ограничений в результате барьеров окружающей среды. Наличие барьеров окружающей среды может быть решающим фактором в формировании инвалидности, а снятие барьеров – привести к предупреждению инвалидности или реабилитации при одном и том же изменении здоровья. Т.е., еще раз следует подчеркнуть, что в МКФ ограничение жизнедеятельности не является показателем здоровья, а показателем, связанным со здоровьем. Термин «ограничение жизнедеятельности» (ОЖД) с позиции МКФ понимается как обобщающий. Он обозначает взаимодействие между людьми и их физическим и социальным окружением. ОЖД является следствием не только изменения здоровья, но и ограничений в результате барьеров окружающей среды. Наличие барьеров окружающей среды может быть решающим фактором в формировании инвалидности, а снятие барьеров – привести к предупреждению инвалидности или реабилитации при одном и том же изменении здоровья. Т.е., еще раз следует подчеркнуть, что в МКФ ограничение жизнедеятельности не является показателем здоровья, а показателем, связанным со здоровьем.

33 Таким образом, в рамках МКФ ограничение жизнедеятельности характеризуется как последствия или результат сложных взаимоотношений между изменениями здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторами, представляющими условия, в которых он живет. В результате этих взаимоотношений разные окружающие факторы могут оказывать различное влияние на одного и того же инвалида. То есть, основная проблема инвалидности сводится к наличию барьеров между инвалидом и обществом, поэтому согласно социальной концепции инвалидности необходимо изменять общество и отношение общества к инвалидам Таким образом, в рамках МКФ ограничение жизнедеятельности характеризуется как последствия или результат сложных взаимоотношений между изменениями здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторами, представляющими условия, в которых он живет. В результате этих взаимоотношений разные окружающие факторы могут оказывать различное влияние на одного и того же инвалида. То есть, основная проблема инвалидности сводится к наличию барьеров между инвалидом и обществом, поэтому согласно социальной концепции инвалидности необходимо изменять общество и отношение общества к инвалидам

34 ( Если использовать «социальный подход», то получается, что колясочник является инвалидом, только поскольку здания оборудованы ступеньками, а не пандусами. Глухой человек – инвалид, когда ему не могут предоставить услугу текстового телефона, чтобы пользоваться связью. Умственно отсталые люди – инвалиды в том случае, если информация для них не представляется в подходящей, понятной для них форме. Т.е. инвалидность согласно МКФ – «это обусловленная физическими или социальными барьерами утрата или ограничение возможностей участия в жизни общества на равных с другими условиях». «Ограничение жизнедеятельности» - это более широкая медико – социальная категория, чем инвалидность. Инвалиды составляют только часть лиц с ОЖД, и не всегда все лица с ОЖД являются инвалидами Если использовать «социальный подход», то получается, что колясочник является инвалидом, только поскольку здания оборудованы ступеньками, а не пандусами. Глухой человек – инвалид, когда ему не могут предоставить услугу текстового телефона, чтобы пользоваться связью. Умственно отсталые люди – инвалиды в том случае, если информация для них не представляется в подходящей, понятной для них форме. Т.е. инвалидность согласно МКФ – «это обусловленная физическими или социальными барьерами утрата или ограничение возможностей участия в жизни общества на равных с другими условиях». «Ограничение жизнедеятельности» - это более широкая медико – социальная категория, чем инвалидность. Инвалиды составляют только часть лиц с ОЖД, и не всегда все лица с ОЖД являются инвалидами

32-летний Жорж Эксантю (Georges Exantus) был профессиональным танцором до того, как он остался без правой ноги после землетрясения на Гаити, 3 года назад. Благодаря протезу он снова занимается тем, что любит, будь то сальса, ча-ча-ча или самба.

Он профессиональный танцор.

3 года назад в Порт-о-Пренсе произошло землетрясение силой в 7 баллов. Джордж провел три дня под обломками собственной квартиры.

После того как его нашли, врачам пришлось ампутировать ногу ниже колена.

С помощью протеза Жорж передвигается и делает то, что любит больше всего – танцует.

Конечно же, не все получается как раньше, появилась хромота, но наш герой все равно счастлив, что может танцевать.

«Пока я жив, я буду танцевать!»

Жительница Индонезии Русидах Бадави доказала, что по-настоящему творческого человека физические недуги, даже отсутствие рук, – не проблема. Оставшаяся после автомобильной аварии без кистей обоих рук 44-летняя Русидах сумела несмотря ни на что стать профессиональным фотографом и уже 20 лет успешно работает в собственной студии.

Еще в 12-летнем возрасте она попала в аварию, после которой ей по локоть ампутировали обе руки.

Девочка тяжело переживала свою инвалидность, даже бросила школу. Но став взрослее, она упросила родителей купить ей фотоаппарат.

Несмотря ни на что женщина сумела стать профессиональным фотографом и сейчас является владелицей собственной фотостудии в индонезийском городе Пурвореджо.

Женщина-фотограф оказывает свои услуги на свадьбах, карнавалах и других деревенских мероприятиях. Местные власти также периодически нанимают её.

Сама Русидах Бадави в частых интервью признается, что из-за особенностей физических данных ей приходится подстраивать технику под себя, ведь она действует не пальцами ног, а тем, что осталось от рук. В частности, кнопки на фотоаппарате оснащены специальным приспособлением.

Русидах уже 20 лет успешно работает в собственной студии, одновременно ухаживая за своей семьей, в которую помимо мужа и сына входит также ее 12- летний парализованный племянник.

Русидах признаёт, что инвалидность усложняет ей жизнь. То, что здоровый человек обычно делает за минуту, она делает за пять. Но это ни в коей мере не заставит её отказаться от своей мечты. Она не хочет вспоминать подробности несчастного случая, но говорит, что без него вряд ли полюбила бы профессию фотографа. На фото: Русидах накладывает макияж.

Кого-то это может шокировать, но Степа – отличный пловец.

Из-за врожденного недуга Степа плавает только на спине. Время от времени он останавливается и делает передышку.

Проплыв 15 дорожек, Степа поднимается на бортик.

Структура МКФ МКФ состоит из 2 частей : 1 часть - «функционирование и ограничение жизнедеятельности»; 2 часть - «контекстовые факторы» Каждая часть включает 2 составляющие. Каждая составляющая состоит из различных доменов, а внутри каждого домена существуют категории, которые являются единицами классификации. МКФ состоит из 2 частей : 1 часть - «функционирование и ограничение жизнедеятельности»; 2 часть - «контекстовые факторы» Каждая часть включает 2 составляющие. Каждая составляющая состоит из различных доменов, а внутри каждого домена существуют категории, которые являются единицами классификации.

Активность и участие Активность – это трудности в осуществлении активности, обусловленные нарушением функционирования (нарушение структур и функций). Ограничение активности может варьировать от легкого до тяжелого качественного или количественного отклонения как по форме, так и по величине в сравнении со здоровыми людьми. Участие - представляет социальные стороны функционирования. Это проблемы, которые может испытывать инвалид, преодолевая барьеры окружающей среды. Ограничение участия ведет к «социальной недостаточности». Т.е., в МКФ «ограничение жизнедеятельности» и «социальная недостаточность» подразумевает «активность» и «участие». Активность – это трудности в осуществлении активности, обусловленные нарушением функционирования (нарушение структур и функций). Ограничение активности может варьировать от легкого до тяжелого качественного или количественного отклонения как по форме, так и по величине в сравнении со здоровыми людьми. Участие - представляет социальные стороны функционирования. Это проблемы, которые может испытывать инвалид, преодолевая барьеры окружающей среды. Ограничение участия ведет к «социальной недостаточности». Т.е., в МКФ «ограничение жизнедеятельности» и «социальная недостаточность» подразумевает «активность» и «участие». 58

59 Активность и участие» классифицируются 2 определителями: 1 реализация 2 потенциальная способность (капаситет). Определитель «реализация» устанавливает, что делает индивид в условиях реально окружающей его среды, т.е. в тех условиях, в которой он живет. Эти условия включают окружающие факторы: все аспекты физической, социальной среды, мира отношений и установок. Определитель «потенциальная способность» (капаситет) устанавливает способность индивида выполнять или справляться с какой – либо задачей или действием при условии если в окружающей среде были бы созданы для этого условия. Следовательно, «активность и участие» через домены, «связанные со здоровьем» - «реализацию» и «потенциальную способность» – могут выступать моделью ОЖД, т.е. они представляют собой важные составляющие экспертного заключения. Активность и участие» классифицируются 2 определителями: 1 реализация 2 потенциальная способность (капаситет). Определитель «реализация» устанавливает, что делает индивид в условиях реально окружающей его среды, т.е. в тех условиях, в которой он живет. Эти условия включают окружающие факторы: все аспекты физической, социальной среды, мира отношений и установок. Определитель «потенциальная способность» (капаситет) устанавливает способность индивида выполнять или справляться с какой – либо задачей или действием при условии если в окружающей среде были бы созданы для этого условия. Следовательно, «активность и участие» через домены, «связанные со здоровьем» - «реализацию» и «потенциальную способность» – могут выступать моделью ОЖД, т.е. они представляют собой важные составляющие экспертного заключения.

Разница между потенциальной способностью и реализацией отражает различия влияний факторов реальной и типичной окружающей среды и тем самым указывает направление изменений этой окружающей среды с целью более полной реализации индивида. Оба определителя потенциальной способности и реализации могут в дальнейшем использоваться как с учетом вспомогательных средств и посторонней помощи, так и без них. Хотя ни вспомогательные средства, ни посторонняя помощь не устраняют нарушений, они могут устранить ограничения функционирования в некоторых доменах. В этом случае кодирование будет особенно полезным, так как позволит определить, насколько ограничено функционирование индивида без вспомогательных устройств

2 часть МКФ – «Контекстовые факторы» включает: 1. Факторы окружающей среды 2. Личностные факты Факторы окружающей среды представлены в МКФ таким образом, чтобы сфокусировать внимание на двух разных уровнях: а) индивида – в непосредственном окружении индивида, охватывающем домашнюю обстановку, место работы, школу. Этот уровень включает физические и материальные особенности окружающей среды, с которой индивид сталкивается, а также прямые контакты с др. людьми, т.е. в семье, со знакомыми, сверстниками, посторонними; б) общества – обеспечение равных возможностей, т.е. беспрепятственный доступ лиц с ограниченными возможностями ко всем инфраструктурам общества (транспорт, коммуникации, право на труд, образование, участие в деятельности негосударственных социальных структурах, в разработке законодательных актов и т.д.). 1. Факторы окружающей среды 2. Личностные факты Факторы окружающей среды представлены в МКФ таким образом, чтобы сфокусировать внимание на двух разных уровнях: а) индивида – в непосредственном окружении индивида, охватывающем домашнюю обстановку, место работы, школу. Этот уровень включает физические и материальные особенности окружающей среды, с которой индивид сталкивается, а также прямые контакты с др. людьми, т.е. в семье, со знакомыми, сверстниками, посторонними; б) общества – обеспечение равных возможностей, т.е. беспрепятственный доступ лиц с ограниченными возможностями ко всем инфраструктурам общества (транспорт, коммуникации, право на труд, образование, участие в деятельности негосударственных социальных структурах, в разработке законодательных актов и т.д.). 61

62 Личностные факторы - это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоящие из его черт, не являющихся частью изменения здоровья или показателей здоровья (пол, раса, возраст, тренированность, стиль жизни, привычки, воспитание, образование, профессия, социальное окружение, тип личности и его характер и т.д.),

Структурные признаки МКФ: 1. МКФ использует буквенно – цифровую систему, в которой буквы b,s,d,e используются для обозначения: функций (b) структур (s) активности и участия (d) факторов окружающей среды (e), По усмотрению пользователя буква «d» может быть заменена на «а» или «р» для обозначения активности и участия. За этими буквами следует числовой код, который начинается с номера раздела(одна цифра), за которым следуют обозначения второго уровня (две последующие цифры), затем – третьего и четвертого уровней (по одной цифре каждый). 1. МКФ использует буквенно – цифровую систему, в которой буквы b,s,d,e используются для обозначения: функций (b) структур (s) активности и участия (d) факторов окружающей среды (e), По усмотрению пользователя буква «d» может быть заменена на «а» или «р» для обозначения активности и участия. За этими буквами следует числовой код, который начинается с номера раздела(одна цифра), за которым следуют обозначения второго уровня (две последующие цифры), затем – третьего и четвертого уровней (по одной цифре каждый). 63

КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИЙ И СТРУКТУР ОРГАНИЗМА согласно МКФ ( по Ф.А. Юнусову и др г.) Классификации функций организма (b) Классификация структур организма (s) 1. Умственные функции. 2. Функции органов чувств и боль 3. Голосовые и разговорные функции 4. Функции кардиоваскулярной, кровотворительной, иммунной и дыхательной систем 5. Функции пищеварительных и эндокринных органов 6. Урогенитальной и репродуктивной системы 7. Нейромышечная и опорно- двигательная системы 8. Функции кожи и прилежащих областей 1. Структуры нервной системы 2.Глаза, уши и прочие связанные с ними структуры 3.Структуры, задействованные в образовании голоса и речи; 4. Структуры кардиоваскулярной, иммунной и дыхательной систем 5. Пищеварительные и эндокринные органы и связанные с ними структуры 6. Урогенитальные и репродуктивные органы и связанные с ними структуры 7. Структуры нейромышечного и опорно-двигательного аппарата 8. структура кожи и прилежащих областей 64

65 Например, имеются следующие коды классификации функций организма (b) : b2 - Сенсорные функции и боль(обозначение первого уровня) b210 - Функции зрения (обозначение второго уровня) b Качество зрения (обозначение третьего уровня) b Контрастная чувствительность (обозначение четвертого уровня). В зависимости от потребностей пользователя, на каждом уровне может использоваться любое число подходящих кодов. Т.е. для описания ситуации индивида на каждом уровне может быть приемлемо использование более одного кода. Коды могут независимыми, или взаимосвязанными. Например, имеются следующие коды классификации функций организма (b) : b2 - Сенсорные функции и боль(обозначение первого уровня) b210 - Функции зрения (обозначение второго уровня) b Качество зрения (обозначение третьего уровня) b Контрастная чувствительность (обозначение четвертого уровня). В зависимости от потребностей пользователя, на каждом уровне может использоваться любое число подходящих кодов. Т.е. для описания ситуации индивида на каждом уровне может быть приемлемо использование более одного кода. Коды могут независимыми, или взаимосвязанными.

Все составляющие (функции и структуры организма, активность и участие, и факторы окружающей среды: b, s, d, e) измеряются с помощью одной шкалы. (знак xxx стоит вместо кода домена второго уровня): хxx.0 НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные,…) 0-4% xxx.1 ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые,…) 5-24% xxx.2 УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые,…) 25-49% xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные,…) 50-95% xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные,…) % xxx.8 не определено xxx.9 не применим Все составляющие (функции и структуры организма, активность и участие, и факторы окружающей среды: b, s, d, e) измеряются с помощью одной шкалы. (знак xxx стоит вместо кода домена второго уровня): хxx.0 НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные,…) 0-4% xxx.1 ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые,…) 5-24% xxx.2 УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые,…) 25-49% xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные,…) 50-95% xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные,…) % xxx.8 не определено xxx.9 не применим

Кодирование функций организма (b) Функции организма (b) кодируются одним определителем, отражающим степень или величину нарушения Нарушение функций человека с гемипарезом может быть описано кодом b7302 Сила мышц одной стороны тела В случае регистрации нарушения функций, используя код общего определителя можно отразить его выраженность. Например: b легкий гемипарез (до 5-24 %) b умеренный гемипарез(до 25-49%) b тяжелый гемипарез (до 50-95%) b гемиплегия (до %) Кодирование функций организма (b) Функции организма (b) кодируются одним определителем, отражающим степень или величину нарушения Нарушение функций человека с гемипарезом может быть описано кодом b7302 Сила мышц одной стороны тела В случае регистрации нарушения функций, используя код общего определителя можно отразить его выраженность. Например: b легкий гемипарез (до 5-24 %) b умеренный гемипарез(до 25-49%) b тяжелый гемипарез (до 50-95%) b гемиплегия (до %)

Отсутствие нарушения функций (согласно установленному пороговому уровню) отмечают индексом 0 общего определителя. Например: b НЕТ нарушения функций в категории сила мышц одной стороны тела Если имеющаяся информация недостаточна, чтобы определить выраженность нарушения функций, должен использоваться индекс 8. Например, если в записи о здоровье человека говорится, что у человека имеется слабость правой стороны тела без дальнейшей детализации, тогда может применяться следующий код: b Не определено нарушение функций в категории сила мышц одной стороны тела Отсутствие нарушения функций (согласно установленному пороговому уровню) отмечают индексом 0 общего определителя. Например: b НЕТ нарушения функций в категории сила мышц одной стороны тела Если имеющаяся информация недостаточна, чтобы определить выраженность нарушения функций, должен использоваться индекс 8. Например, если в записи о здоровье человека говорится, что у человека имеется слабость правой стороны тела без дальнейшей детализации, тогда может применяться следующий код: b Не определено нарушение функций в категории сила мышц одной стороны тела

Выраженность нарушения ( 1 определитель ) Характер нарушения (2 определитель ) Локализация нарушения ( 3 определитель ) s7300. __ __ __ Кодирование структур организма (s) Структуры организма – это анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты. Нарушения – это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата. Структуры организма кодируются тремя определителями: 1 - ый определитель отражает степень или величину нарушения, 2 - ой определитель используется, чтобы указать на характер изменения, 3 – ий определитель обозначает локализацию нарушения. Кодирование структур организма (s) Структуры организма – это анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты. Нарушения – это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата. Структуры организма кодируются тремя определителями: 1 - ый определитель отражает степень или величину нарушения, 2 - ой определитель используется, чтобы указать на характер изменения, 3 – ий определитель обозначает локализацию нарушения.

Градация определителей для структур организма

Кодирование активности и участия (d) Активность – это трудности в осуществлении активности, обусловленные нарушением нарушение структур и функций Участие - представляет социальные стороны функционирования. Это проблемы, которые может испытывать инвалид, преодолевая барьеры окружающей среды Ограничение участия ведет к тому, что в МКН обозначалось термином «социальная недостаточность» Кодирование активности и участия (d) Активность – это трудности в осуществлении активности, обусловленные нарушением нарушение структур и функций Участие - представляет социальные стороны функционирования. Это проблемы, которые может испытывать инвалид, преодолевая барьеры окружающей среды Ограничение участия ведет к тому, что в МКН обозначалось термином «социальная недостаточность»

72 Активность и участие» классифицируются 2 определителями: 1 реализация 2 потенциальная способность (капаситет). Определитель «реализация» устанавливает, что делает индивид в условиях реально окружающей его среды, т.е. в тех условиях, в которой он живет. Эти условия включают окружающие факторы: все аспекты физической, социальной среды, мира отношений и установок. Определитель «потенциальная способность» (капаситет) устанавливает способность индивида выполнять или справляться с какой – либо задачей или действием.Этот параметр предназначен для отражения наиболее высокого уровня предельного функционирования, которого может достигнуть человек в каком –либо домене перечня активности и участия в данный момент Следовательно, «активность и участие» через домены, «связанные со здоровьем» - «реализацию» и «потенциальную способность» – могут выступать моделью ОЖД, т.е. они представляют собой важные составляющие экспертного заключения. Активность и участие» классифицируются 2 определителями: 1 реализация 2 потенциальная способность (капаситет). Определитель «реализация» устанавливает, что делает индивид в условиях реально окружающей его среды, т.е. в тех условиях, в которой он живет. Эти условия включают окружающие факторы: все аспекты физической, социальной среды, мира отношений и установок. Определитель «потенциальная способность» (капаситет) устанавливает способность индивида выполнять или справляться с какой – либо задачей или действием.Этот параметр предназначен для отражения наиболее высокого уровня предельного функционирования, которого может достигнуть человек в каком –либо домене перечня активности и участия в данный момент Следовательно, «активность и участие» через домены, «связанные со здоровьем» - «реализацию» и «потенциальную способность» – могут выступать моделью ОЖД, т.е. они представляют собой важные составляющие экспертного заключения.

Определитель реализации (1 ый определитель) Определитель потенциальной способности (2 ой определитель ) d4500. __ __ Информационная панель Активность и участие (d) кодируются двумя определителями: определителем реализации, который занимает позицию первой цифры после разделительной точки, и определителем потенциальной способности, который занимает позицию второй цифры после разделительной точки. Активность и участие (d) кодируются двумя определителями: определителем реализации, который занимает позицию первой цифры после разделительной точки, и определителем потенциальной способности, который занимает позицию второй цифры после разделительной точки.

Как определитель потенциальной способности, так и определитель реализации могут в дальнейшем использоваться с учетом и без учета вспомогательных устройств или персональной помощи в соответствии со следующей шкалой (знак xxx стоит вместо кода домена второго уровня): xxx.0 НЕТ затруднений xxx.1 ЛЕГКИЕ затруднения xxx.2 УМЕРЕННЫЕ затруднения xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ затруднения xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ затруднения xxx.8 не определено xxx.9 не применимо Как определитель потенциальной способности, так и определитель реализации могут в дальнейшем использоваться с учетом и без учета вспомогательных устройств или персональной помощи в соответствии со следующей шкалой (знак xxx стоит вместо кода домена второго уровня): xxx.0 НЕТ затруднений xxx.1 ЛЕГКИЕ затруднения xxx.2 УМЕРЕННЫЕ затруднения xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ затруднения xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ затруднения xxx.8 не определено xxx.9 не применимо

Когда применять определитель реализации или определитель потенциальной способности? Любой определитель может использоваться для каждой категории перечня. Но кодируемая информация в каждом случае будет различна. Когда используются оба определителя, результатом является объединение обоих, т.е.: d _ 4500._ 1 В случае использования одного из определителей, неиспользованное место не должно заполняться индексами.8, или.9, так как они оба имеют свой оценочный ранг, подразумевающий то, что второй определитель также используется. Когда применять определитель реализации или определитель потенциальной способности? Любой определитель может использоваться для каждой категории перечня. Но кодируемая информация в каждом случае будет различна. Когда используются оба определителя, результатом является объединение обоих, т.е.: d _ 4500._ 1 В случае использования одного из определителей, неиспользованное место не должно заполняться индексами.8, или.9, так как они оба имеют свой оценочный ранг, подразумевающий то, что второй определитель также используется.

Примеры применения двух определителей: реализации и потенциальной способности d4500 Ходьба на короткие дистанции Для определителя реализации, этот домен относится к передвижению пешком, в реально окружающей человека среде, по различным поверхностям и в различных условиях, с использованием трости, ходунков, или другой вспомогательной технологии, на расстояние менее 1 километра. Например, реализация человека, потерявшего ногу на производстве и с тех пор использующего костыль, умеренно затруднена в категории ходьба, так как окрестные тротуары очень высокие и имеют скользкую поверхность, что может быть закодировано: d _ умеренные ограничения возможности реализации в категории ходьба на короткие дистанции Примеры применения двух определителей: реализации и потенциальной способности d4500 Ходьба на короткие дистанции Для определителя реализации, этот домен относится к передвижению пешком, в реально окружающей человека среде, по различным поверхностям и в различных условиях, с использованием трости, ходунков, или другой вспомогательной технологии, на расстояние менее 1 километра. Например, реализация человека, потерявшего ногу на производстве и с тех пор использующего костыль, умеренно затруднена в категории ходьба, так как окрестные тротуары очень высокие и имеют скользкую поверхность, что может быть закодировано: d _ умеренные ограничения возможности реализации в категории ходьба на короткие дистанции

Для определителя потенциальной способности, этот домен относится к способности передвигаться пешком без посторонней помощи. Однако, истинная способность вышеупомянутого человека, ходить без костыля в стандартном окружении (по одной плоскости и не по скользкой поверхности) будет очень ограничена. Поэтому, потенциальная способность индивида может кодироваться следующим образом: d4500._ 4 тяжелое ограничение потенциальной способности в категории ходьба на короткие дистанции Для определителя потенциальной способности, этот домен относится к способности передвигаться пешком без посторонней помощи. Однако, истинная способность вышеупомянутого человека, ходить без костыля в стандартном окружении (по одной плоскости и не по скользкой поверхности) будет очень ограничена. Поэтому, потенциальная способность индивида может кодироваться следующим образом: d4500._ 4 тяжелое ограничение потенциальной способности в категории ходьба на короткие дистанции

Кодирование факторов окружающей среды Факторы окружающей среды – это составляющая контекстных факторов классификации, и должны кодироваться с позиций человека, о котором идет речь. Например, тротуар без бордюра может кодироваться как облегчающий фактор для индивида, использующего коляску, и в то же время как барьер для слепого. Кодирование факторов окружающей среды Факторы окружающей среды – это составляющая контекстных факторов классификации, и должны кодироваться с позиций человека, о котором идет речь. Например, тротуар без бордюра может кодироваться как облегчающий фактор для индивида, использующего коляску, и в то же время как барьер для слепого.

Барьеры – это факторы среды в окружении человека, которые посредством своего отсутствия или присутствия лимитируют функционирование и приводят к ограничениям жизнедеятельности. Они включают такие аспекты как недоступность естественной окружающей среды, отсутствие необходимой вспомогательной технологии, негативное отношение людей к факту ограничения жизнедеятельности, а также службы, системы и политику, которые или отсутствуют или препятствуют вовлечению во все сферы жизни всех людей с изменениями здоровья.

Давайте посмотрим на изображение человека на коляске, который хочет взять книгу в общественной библиотеке. Почему он не может попасть в библиотеку? Если мы рассмотрим это изображение через призму медицинской модели, то ответ будет «Потому что он на коляске». Суть проблемы согласно данной модели - в самом инвалиде, поэтому мы должны «починить» его. Но мы знаем также, что большинству инвалидов, передвигающихся с помощью коляски, несмотря на лечение, так и не удалось вылечиться и встать на ноги. В таком случае он не может попасть в библиотеку. Эту проблему нелегко разрешить.

(продолжение 13 слайда) Однако, если мы посмотрим на это изображение через очки социальной модели, то мы увидим совершенно другую реальность. Теперь мы понимаем, что этот человек не может попасть в библиотеку из - за ступенек. И это единственная причина, почему он не может попасть в библиотеку. Архитекторы, строители, планировщики, которые строили библиотеку, не считали людей с инвалидностью частью «общества», и тем самым создали окружающую среду, которая делает человека инвалидом. Если бы был построен пандус, то совершенно ясно, что этот человек в данной ситуации не был бы инвалидом, т.к. мог бы посещать и покидать библиотеку, как и любой другой человек». Таким образом, социальная модель дает нам более четкую и точную картину причин инвалидности, а так же немедленный ответ на то, как можно преодолеть этот инвалидизирующий барьер. Однако, если мы посмотрим на это изображение через очки социальной модели, то мы увидим совершенно другую реальность. Теперь мы понимаем, что этот человек не может попасть в библиотеку из - за ступенек. И это единственная причина, почему он не может попасть в библиотеку. Архитекторы, строители, планировщики, которые строили библиотеку, не считали людей с инвалидностью частью «общества», и тем самым создали окружающую среду, которая делает человека инвалидом. Если бы был построен пандус, то совершенно ясно, что этот человек в данной ситуации не был бы инвалидом, т.к. мог бы посещать и покидать библиотеку, как и любой другой человек». Таким образом, социальная модель дает нам более четкую и точную картину причин инвалидности, а так же немедленный ответ на то, как можно преодолеть этот инвалидизирующий барьер. 81

Первый определитель фактора окружающей среды подразумевает наличие барьера или облегчения. Как показано ниже, разделительная точка указывает на барьеры, а ее замена на знак (+) указывает на облегчающие факторы.

БАРЬЕРЫ

барьеры

Все составляющие (функции и структуры организма, активность и участие, и факторы окружающей среды: b, s, d, e) измеряются с помощью одной шкалы. (знак xxx стоит вместо кода домена второго уровня): хxx.0 НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные,…) 0-4% xxx.1 ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые,…) 5-24% xxx.2 УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые,…) 25-49% xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные,…) 50-95% xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные,…) % xxx.8 не определено xxx.9 не применим Все составляющие (функции и структуры организма, активность и участие, и факторы окружающей среды: b, s, d, e) измеряются с помощью одной шкалы. (знак xxx стоит вместо кода домена второго уровня): хxx.0 НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные,…) 0-4% xxx.1 ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые,…) 5-24% xxx.2 УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые,…) 25-49% xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные,…) 50-95% xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные,…) % xxx.8 не определено xxx.9 не применим

Наличие барьеров в окружающей среде хxx.0 НЕТ барьеров xxx.1 НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ барьеры xxx.2 УМЕРЕННЫЕ барьеры xxx.3 ВЫРАЖЕННЫЕ барьеры xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ барьеры xxx.8 не уточненный барьер xxx.9 не применимо Наличие барьеров в окружающей среде хxx.0 НЕТ барьеров xxx.1 НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ барьеры xxx.2 УМЕРЕННЫЕ барьеры xxx.3 ВЫРАЖЕННЫЕ барьеры xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ барьеры xxx.8 не уточненный барьер xxx.9 не применимо Наличие облегчающих факторов в окружающей среде хxx+0 НЕТ облегчающих факторов xxx+1 НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ облегчающие факторы xxx+2 УМЕРЕННЫЕ облегчающие факторы xxx+3 ВЫРАЖЕННЫЕ облегчающие факторы xxx+4 АБСОЛЮТНЫЕ облегчающие xxx+8 не уточненный облегчающий фактор xxx.9 не применимо Наличие облегчающих факторов в окружающей среде хxx+0 НЕТ облегчающих факторов xxx+1 НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ облегчающие факторы xxx+2 УМЕРЕННЫЕ облегчающие факторы xxx+3 ВЫРАЖЕННЫЕ облегчающие факторы xxx+4 АБСОЛЮТНЫЕ облегчающие xxx+8 не уточненный облегчающий фактор xxx.9 не применимо

87 Личностные факторы - это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоящие из его черт, не являющихся частью изменения здоровья или показателей здоровья (пол, раса, возраст, тренированность, стиль жизни, привычки, воспитание, образование, профессия, социальное окружение, тип личности и его характер и т.д.),

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!!!