Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Обработка медицинского оборудования и основные правила : стерилизация, дезинфекция Пример эндоскопии Мари-Жанн Косманн Группа гигиены и борьбы с внутрибольничными инфекциями (UHLIN), Университетский клинический центр Saint-Antoine, Университет Пьера и Мари Кюри Париж 12

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Профессиональный штатный регламент Устав врачебной деонтологии : врачебная ответственность Статья 71 (article R Устава здравоохранения) Врач должен располагать на своем рабочем месте необходимым оборудованием, адекватным помещением, которые позволят уважать профессиональные секреты; а также достаточные технические средства для осуществления необходимых процедур лечебного процесса населения. Он должен вести надзор за стерилизацией и деконтаминацией используемого МО и за уничтожением мед.отходов согласно процедуре регламента. Он не должен осуществлять свою проф.деятельность в компрометирующих качество лечебного процесса условиях, а также безопасность пациентов. Он должен следить за компетентностью лиц, прошедших конкурс. Устав врачебной деонтологии Статья Устав здравоохранения R.4127 à R (mise à jour du 30 janvier 2010) Штатный регламент оборудования и процедур Инструкции …449 от по актуализации рекомендаций предназначенных уменьшить риски трансмиссии безусловных возбудителей во время инвазивных актов. Циркуляр 591 … от 17/12/2003 по методам ручной обработки для дезинфекции эндоскопов не подлежащих автоклавированию в местах, где проводятся процедуры. Минздрав … март 2007 : Элементы гарантии качества гигиены и микробы.контроля за эндоскопами и правила эндоскопии

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Уровни обработки Резистентность микроорганизмов к дезинфекции Бактериальн.споры Virus без оболочки Микобактерии Fungi Бактерии вегетативно. Virus с оболочкой Стерилизация Дезинфекция Дезинфекция низкого уровня + - Промежут.уровень (NDI) : bactéricidie, fongicidie, virucidie, actif mycobactéries Высокий уровень (HND) : NDI + спорициды Abréviations : Промежуточная дезинфекция = NDI Высокая дезинфекция = HND

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Классификация МО и уровень обработки Обработка МО осуществляется не в зависимости от степени загрязнения, но от анатомической локализации и ее составляющих Предназначение МО Классификац ия МО Инфекц. риск Сделанная обработка Введение в кровеносную систему, в полость или стерильные ткани независимо от первого входа : хирург.инструменты, пинцеты для биопсии, arthroscopes. критическая Высокий риск Стерилизация или одноразовое оборудование по умолчанию Дезинфекция высокого уровня * DHN В контакте со слизистой или поверхностно поврежденной кожей Gastroscopes, coloscopes Полу- критическая Средний риск Промежуточная дезинфекция DNI В контакте с интактной кожей пациента или без контакта Tensiomètres, кровати… Некритическая Низкий риск Дезинфекция низкого уровня * DHN в случае невозможности применить метод стерилизации или отсутствия одноразового материала

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Основная схема обработки МО Использование МО Пре-дезинфекция Очистка Обработка по инактивации безусловных возбудителей(ATNC) Сушка Промежуточная или высокая дезинфекция, замачивание Сушка Упаковка и стерилизация Способ « чистый » простой Хирург.инстр, анестезия, МО « стерильное состояние » Эндоскопы Рабочие подносы для анализов, …

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Стерилизация Метод предназначенный для получения стерильных объектов Относится к МО многоразового применения и стерилизации Должен соблюдать целостность МО : физическую, химическую и функциональную Стерильность абсолютная и относительная Определение : NF EN 556 pharmacopée européenne Стерильность абсолютная : «объект избавлен от жизнеспособных микробов » Стерильность относительная Каким бы ни был метод стерилизации, «создать условия для получения и гарантии уровня обеспечения стерильности (N.A.S) с возможностью не стерильности

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Утилизация Блоки Пре-дезинфекция очистка Упаковка AUTOCLAVE : стерилизация Выгрузка МО Складирование и распре деление стерил.МО Автоматичес кая Загрузка Регистрация Различные этапы стерилизации

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Центральное стерилизационное отделен ие Метод референции, под ответственность фармацевта Совокупность методов, оборудования, обученного персонала Количественные и качественные показатели для каждой загрузки в автоклав (влажный жар), Процесс индустриального типа, централизованный Полная информация для каждой загрузки : Состав загрузки Дата стерилизации Номер (n°) автоклава, n° загрузки Тип цикла, диаграмма стерилизации,бланк результата теста Bowie-Dick и показатели класса 6 Подпись оператора Архивирование информации не менее 5 лет. Мойка МО в дезинф.устройстве (автомат) Предварительное условие для каждой стерилизации : полная очистка

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Стерилизация > Дезинфекция Отдавать предпочтение одноразовым МО ( наилучшая безопасность) Стерилизация должна преобладать над дезинфекцией Высокая эффективность Лучшая управляемость Она позволяет благодаря спец. упаковке сохранять стерильность Использование сухого пара «Poupinel также предписано Стерилизация влажным жаром (стерилизатор под водяным паром под давлением) метод использования для многоразовых МО терморезистентных. (МО из нержавеющей стали, каучук, стекло, текстиль ). Параметры автоклава при температуре 134°C в течение 18 минут ( циркуляр DGS et DHOS n°138 от , по безусловным возбудителям ( ATNC ). ATNC также уничтожаются. Промежуточная дезинфекция и высокая дезинфекция строго показаны для МО термочувствительных предназначенных для инвазивных манипуляций не переносящих стерилизацию водным паром Lutilisation de la chaleur sèche « Poupinel » est désormais proscrite Полная информация обработке МО между двумя использованиями создает связь с пациентом, для которого используются МО

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Дезинфекция Согласно требованиям Французского Агентства по Нормализации (AFNOR) : NFT Процедура с моментальным результатом, позволяющая уничтожить или убить микроорганизмы и/или инактивировать нежелательные вирусы, носимые в инертных контаминированных средах, в зависимости от поставленных целей. Результат этой процедуры ограничен микроорганизмами присутствующими в момент процедуры

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Эндоскопия Какой есть риск инфекции ? Как предупредить риск? Гибкий эндоскоп Прибор термо чувствительный, позволяющий производить эндоскопию органов (bronches, œsophage, estomac, duodénum, colon…) Предназначен для диагностики или интервенционных манипуляций Аппарат дорогостоящий, сложный, Не стерилизуемый и предполагающий процесс очистки и дезинфекции точной и многоразовой

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Механизмы контаминации Nosocomial transmission of microorganisme by endoscopes. Flow diagram shows major routes and sources of nosocomial transmission of microorganisms by endoscopes. From Spach DH, Silverstein FE, Stamm WE. Transmission of infection by gastrintestinal endoscopy. Ann Intern Med 1993; Пациент с эндоскопией Normal flora Escherichia coli Klebsiella spp Colonisation par : Serratia spp Infections aigues Salmonela spp M. tuberculosis Portage chronique Salmonella spp Herpes B virus M. tuberculosis Окруж.среда, продукты Solutionsd irrigation Pseudomonas spp Mycobactéria atypiques Lavage automatique des dispositifs Enterobacter spp Citrobacter spp Psyeudomonas spp Контаминация инструментов микроорганизмам и Недостаточная / невы полненная дезинфекция Пацент инфицирован

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Риск инфицирования : Сложность приборов ( очень тонкие трубки, их извилистость ) Инвазивный характер манипуляций ( колонизированные слизистые …) Ошибки в обработке эндоскопов после манипуляций, недостаточные промежутки времени между манипуляциями Непроизведенные процедуры и различия оборудования Типы инфицирования Транслокация ( флора пациента ) : эндогенный Перекрестная трансмиссия ( флора предыдущего пациента или окружающая среда ) : экзогенный Трансмиссия пациент - медицинский персонал

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Риск инфицирования эндоскопами ЖКТ CHU Amiens Picardie M Belhout, janvier 2014 Endoscope небольшой прибор Осмотр и др.манипуляции (anesthésie…) Infection exogène пациент A Infection endogène Зараженный эндоскоп Endoscope процедуры очистка / дезинфекция Заражение через окруж. среду складирование Процедура перед след.утилизацией Пациент B

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Био-пленка и риск инфицирования Био-пленка –это скопление бактерий собранных в несколько слоев и обернутые в межклеточное вещество, exopolysaccharides (EPS). Les EPS цементируют клетки и стенки ( idem для имплантов, венозных сосудов …) Etude Pajkos JHI 2004 Б -5/13 каналов biopsie -12/12 воздух / вода Загрязнения на уровне эрозия / нарушения оболочки трубок эндоскопа CHU Amiens Picardie M Belhout, janvier 2014

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Данные риска инфицирования эндоскопами (1) Fréquence des échecs de la désinfection (incomplète, inadaptée…) Étude L. Bisset AJIC 2006 : Cultures aérobies и anaérobies (bactéries), PCR (VHC, VHB, VIH, HP) 1400 gastroscopes и 1000 coloscopes изученных после деконтаминации 1,8% заражены обычными микробами 1 проба VHC + 40% из под-образцов 100 проб PCR+ энтеро-бактерии : biofilm ++ Факторы риска : частое использование и другие болезни пациента Инциденты случаев трансмиссии Исследования в Англии 1966 à 1992 de Spach 286 случаев endoscopie ЖКТ 86 случаев endoscopie bronchique Все случаи : Недостаточная обработка эндоскопов и их комплектующих Слишком краткая обработка или ее отсутствие ( недостаток времени, эндоскопов ) Неадаптированная по времени дезинфекция Недостаточное просушивание Образование био-пленки

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Данные риска инфицирования эндоскопами (2) Эндоскопия ЖКТ, источники заражения Étude Douglas B. Nelson, 2003 Автомат.стир.устройства 39%n=153 Неадаптированная дезинфекция 29%n=115 Недостаточное просушивание 14,53%n=57 Инфицированный флакон для мытья 4,3%n=17 Нет обработки выходной трубки 4,1%n=16 Щипцы для биопсии 3,8%n=15 Нет дезинфекции 1,5%n=6 Нет обработки трубок воздух / вода 1,3%n=15 неизвестные 2%n=8

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Данные риска инфицирования эндоскопами (2)(3) Сложность эндоскопии ЖКТ Частота осложнений повышена, если есть сопутствующая биопсия Частые случаи риска Склероз вен пищевода 31% инфицирования : бактериемия Дилатация пищевода 45% инфицирования : бактериемия (cocci G+) Ретроградная холангиопанкреатография путем эндоскопии 0,2% смертность Сложность бронхоэндоскопии - Mycobactéries

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Факторы заражения эндоскопов Année auteurspécialitéNombre de casMicro-organismecause 1997 Agerton T Bronchique2 ошибочно positifs 2 transmissions M. Tuberculosis Очистка и дезинфекция несоответственные 1997 Michele TM Digestif2M. Tuberculosis Недостаточное замачивание Нет просушивания Нестерильные щипцы для биопсии 1998 Da Silveira R Digestif2Helicobacter pylori Промывание спиртом или glutaraldéhyde между 2 пациентами 1999 Ouzan D Digestif3Virus hépatite C Недостаточная дезинфекция 2002 Ramsey A Bronchique10M. Tuberculosis Нет теста герметичности Повреждение оболочки 2005 Corne P Bronchique4 infections/ 16 transmissions P Aeruginosa Трубка ввода повреждена неисправными щипцами для биопсии

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Случаи подозрения на трансмиссию HCV HCV+ на 60 день HCV+ glutaraldéhyde 0,7% ( вместо 2%) Обработка эндоскопа glutaraldéhyde 2% 5 minutes (20 minutes нужно ) Нет механической очистки трубки биопсии Обработка эндоскопа 2 patients HCV+ (тот же virus) Обработка эндоскопа ?? 5 исследований показали virus hépatite C (HCV) окончательно исчезает после адекватной обработки эндоскопов Gastroentérol Clin Bio 1993; 17:763NJEM, 1997; 337: Ann Int Med 1999; 131:794

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Данные профессионального риска Подверженность в течение акта Mohandas, Indian J Gastroenterol 1999 : 4% попаданий в глаза Риск увеличивается при нахождений H. Pylori у гастроэнтерологов Hildebrand et al, BMJ, 2000 Сыворточный VHC через попадание в глаза. Повышенный риск Hsoglu et al, AJIC, 2003 Недостаток соблюдения мер стандартной защиты Angtuaco et al, Am J Gastroentérol, Центр координации комитетов борьбы с ВБИ -CCLIN- Sud Ouest- Оценка практик эндоскопии ЖКТ, отделений, 600 gastroentérologues : Гигиена рук : до 50%, после 65% Ношение перчаток : 98% Ношение фартука или доп. одноразового халата : 17% Ношение маски или маски с козырьком : 18% Ношение защитных очков или маски с козырьком : 6%

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Неоспоримые риски ифицирования связанные с контаминирующим характером манипуляции Полости с повышенной колонизацией Слизистая более или менее неповрежденная Бактериальная контаминация колоскопа : около 10 9 bactéries Связанные с инвазивным характером биопсия Связанная со сложностью прибора - Сочетание различных частей. материалов Наличие трубок или частей малодоступных Термочувствительный материал Связанные с проблемами соблюдения манипуляции независимо от ее этапа Пре-дезинфекция, срок по отношению к началу манипуляции, эффективность Полная эффективная очистка, « прочищение » всех трубок, Полная эффективная дезинфекция. Возобновление процедуры перед повторным использованием, если срок превышает >12 часов Сушка между двумя актами, перед складированием Складирование в соответствии с гарантиями отсутствия риска заражения от других приборов или окружающей среды Связанная с путаницей в циклах : эндоскопы «дезинфицированные » и « контаминированные » La désinfection nest pas la stérilisation

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Обработка эндоскопов Оновное правило – самое главное избежать любого риска высыхания биожидкостей (biofilm) в трубках эндоскопа, которые сводят на нет эффективность следующих этапов: важна предварительная обработка! Следующие этапы, являющиеся предварительными условиями соблюдения : Пре-обработка осуществляется незамедлительно в конце манипуляции ( срок

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Вещества для дезинфекции glutaraldéhyde не используется во Франции (2000). Он неэффективен к безусловным возбудителям (ATNC). Он может фиксировать возможную резидуальную инфицированность Кислота per acétique (APA) презентация емкость 5 litres + активатор. Контрольная полоска формула Смесь APA, peroxyde dhydrogène (H2o2), кислоты acétique (AA) и воды Противомикробное действие вещества Позволяет достичь концентрации, промежуточной дезинфекции (NDI) и скорейшей дезинфекции (HND) в сроки, заявленные производителем Промежуточная дезинфекция = Bacéricidie, fongicidie, virucidie, actif против mycobactéries = 10 minutes Скорейшая дезинфекция = Idem + спорицидный = 30 minutes Тип вещества Раствор для приготовления ( вещество + активатор ) Précurseur APA / PH théoriqueAcétylcaprolactam. PH 7 à 5 Начальная теоретическая концентрация 1500 ppm после приготовления Контроль стабильности вещества = Контроль концентрации APA Возобновить, как только достигнут один из параметров - В процессе приготовления и употребления(полоски с реактивами )= каждые 4 часа последующих действий и возобновление действий - Соблюдение максимального срока использования (от производителя) - Соблюдение макс.числа погружений (50 эндоскопов максимум) Сочетаемость приборасоответствие Защита персонала Хим.риск : защита ( перчатки длинные « nitril), доп.халат, маска, очки ) Емкости с крышкой, вентилируемое помещение

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 этапцели Ручная процедура Дез. И моющ.средства Пре-обработка на месте акта Убрать загрязнения Быстрая внешняя протирка, аспирация, ирригация трубок

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Ручная очистка и дезинфекция бронхоэндоскопа Пре-обработка эндоскопа ( = 10 minutes механ.дейтствий приготовление раствора n°1 Septanios® Замачивание, обработка щеткой, ирригиация всех трубок 1 полоскание Вода на месте Замачивание и ирригация Желоб и шприц 20cc n°3 2 полоскание Вода очищает ca вдоу в трубках (избегать растворения 2 очистка > 5 minutes раствор n°2 Septanios® Замачивание и ирригация Желоб и шприц seringue 20cc n°2 Желоб и шприц 20cc n°4 дезинфекция 10 minutes Anioxyde 1000® контроль дез.активности Замачивание и ирригация Бак для дезинфекции шприц 20cc n°5 Окончат. полоскание стерил.водой чз.12 ч. Бак стерильный, перчатки стерил шприц 20cc n°6 Testeur раздувается с манометром Stockage conforme Сушка всех трубок Traçabilité de toutes étapes Endoscope/patient Respecter les temps de trempage Сушка воздухом с мед.фильтром

Séminaire sur les infections associées aux soins, Tachkent, septembre 2014 Резюме Все пациенты должны считаться источником инфицирования: меры « standard » Все эндоскопы должны повергаться стандартизированной соответственной очистке Регламентация определяет уровни процедур применительно ко всем пациентам, во всех структурах, для гарантирования безопасности пациентов Соблюдение соответствующих процедур помогает предотвратить риск инфицирования, связанный с эндоскопией Важна компетентность персонала, осуществляющего обработку приборов