По материалам ХIV Всероссийского научного форума «Мать и Дитя», проходившего с 24 по 27 сентября 2013 года г. Москва Подготовила Л.С. Лачева Рязань, 2013 год

Маточные кровотечения Отмечаются у 10-30% женщин репродуктивного возраста, в перименопаузе – их частота увеличивается до 50%. Составляют 20-30% всех причин обращаемости женщин к гинекологу в репродуктивном, в пери- и постменопаузе %. Занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары (примерно ¾ женщин госпитализируются по поводу маточных кровотечений). Служат показанием для 2/3 гистерэктомий и аблаций эндометрия( более 1/3 женщин, перенесших гистерэктомию, не имеют анатомических изменений в матке). Приводят к снижению качества жизни женщин (физическое, эмоциональное, материальное состояние), к экономическим последствиям, связанными с временной нетрудоспособностью и высокой стоимостью лечения.

Характеристики менструального цикла Аномальное маточное кровотечение(АМК)- это кровотечение чрезмерное по длительности, объему кровопотери и/или частоте Параметры Описательные термины Показатели Интервал между менструациями (дни) Короткий 4 эпизодов за 90 дней) Нормальный Длинный> 38 (1-2 эпизода за 90 дней) Продолжительность менструального кровотечения (дни) Длительная> 8 Нормальная 3-8 Короткая< 3 Ежемесячная менструальная кровопотеря (мл) Обильная> 80 Нормальная 5-80 Скудная< 5

Классификационная система маточных кровотечений FIGO (2011) Номенклатурная система для описания симптомов АМК Классификационная система причин АМК в репродуктивном возрасте (PALM- COEIN)

Номенклатурная система для описания симптомов аномальных маточных кровотечений Традиционные термины Термины, предложенные FIGO ДМКАМК (овуляторные, эндометриальные, коагулопатические) Меноррагии Обильное менструальное кровотечение (ОМК) Метроррагии/менометроррагии Межменструальное маточное кровотечение (ММК)

Классификационная система причин АМК в репродуктивном возрасте (PALM- COEIN) Полип Аденомиоз Лейомиома Рак и гиперплазия эндометрия Коагулопатии Овуляторная дисфункция Изменения эндометрия Ятрогенные Не классифицируемые Субмукозная Другие Могут визуализироваться, но не являться причиной АМК Могут являться причиной АМК, но не визуализироваться

Типы и причины аномальных маточных кровотечений Циклические (прогнозируемые)Непрогнозируемые ОМК ММК ОМК и/или ациклические кровотечения АМК-А- аденомиоз АМК-L- лейомиома АМК-C- коагулопатии АМК-E- эндометриальные АМК-Р- полип эндометрия АМК-О- овуляторная дисфункция АМК-М- гиперплазия или малигнизация эндометрия АМК-I- ятрогенные

Этиология АМК у женщин репродуктивного возраста должна быть классифицирована на основе системы PALM- COEIN (FIGO, 2010 ). Номенклатурную систему PALM- COEIN следует использовать как международную терминологию при описании симптомов АМК у женщин репродуктивного возраста для упрощения дефиниции, обеспечения стандартизации обследования больных и при проведении клинических исследований.

Методы оценки менструальной кровопотери 40-50% женщин с жалобами на обильные менструации не имеют меноррагии, 25% женщин без жалоб имеют кровопотерю больше 80 мл. Клинические индикаторы маточного кровотечения (наличие сгустков крови, использование прокладок «супер», одновременное использование нескольких гигиенических средств, смена средств гигиены каждые 1,5-2 часа, наличие следов крови на постельном белье и одежде) 90-дневный менструальный дневник (в норме- общее количество дней кровотечения 10 дней) Полуколичественный метод- пиктограмм менструальной кровопотери (бальная шкала, основанная на числе использованных прокладок и степени их загрязненности, 100 баллов- диагностический признак меноррагии) Количественный алкалин- гематиновый метод (FDA)

Диагностика аномального маточного кровотечения в репродуктивном периоде женщин Анамнез, физикальное обследование (общее и гинекологическое) Лабораторные тесты: А- общий анализ крови+ тромбоциты, б/х(сывороточное железо, ферритин, печеночные ферменты) А- исследование системы гемостаза(фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время), при подозрении на коагулопатию- расширенное( ф-р Виллебранда, агрегация с ристомицином и др.) В- гормональные исследования не целесообразны при АМК, при подозрении на патологию щитовидной железы- определение уровня ТТГ В- тест на беременность ( в сыворотке крови или моче) В- тест на хламидии( при высоком инфекционном риске) Методы визуальной оценки: А- трансвагинальное УЗИ- первая линия визуальной диагностики АМК. Не рекомендуется рутинное использование 3D-УЗИ А- соногистерография имеет преимущества перед трансвагинальном УЗИ при подозрении на внутриматочную патологию С- МРТ- вторая линия диагностики при АМК С- офисная ГС+ биопсия эндометрия- в возрасте 40 лет, ГС+ кюретаж- при высоком онкологическом риске, при внутриматочной патологии

Лечение аномального маточного кровотечения у женщин репродуктивного периода Выбор терапии определяется этиологией кровотечения, клинической ситуацией ( интенсивность АМК, острое или хроническое), желанием женщины сохранить репродуктивную функцию, необходимость контрацепции, сопутствующей экстрагенитальной патологией При отсутствии органической патологии первая линия терапии АМК- медикаментозное лечение. Это остановка острого АМК ( в/в введение конъюгированных эстрогенов, мультидозы КОК или прогестагенов, антифибринолитики), проведение противорецидивной терапии и лечение хронического АМК Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено При подборе терапии следует учитывать ее эффективность, безопасность, побочные эффекты, уровень доказательности, регистрацию показаний.

Pполип Aаденомиоз Lлейомиома MМалигнизация и гиперплазия Cкоагулопатии Oовуляторная дисфункция Eизменения эндометрия Iятрогенные Nне классифицируемые АМК-Р Могут быть бессимптомными, могут быть причиной АМК, могут спонтанно исчезать Медикаментозное лечение Хирургическое лечение -полипэктомия

Pполип Aаденомиоз Lлейомиома MМалигнизация и гиперплазия Cкоагулопатии Oовуляторная дисфункция Eизменения эндометрия Iятрогенные Nне классифицируемые АМК-А Частота распространения 5-70%. Взаимосвязь между аденомиозом и генезом АМК остается до конца не ясна. Диагностика- УЗИ(изменение структуры миометрия), МРТ (ширина переходной зоны). Медикаментозное лечение Хирургическое лечение Прогестагены (ДНГ, ЛНГ-ВМС) КОК в непрерывном режиме а ГнРГ Гистерэктомия

Cкоагулопатии Oовуляторная дисфункция Eизменения эндометрия Iятрогенные Nне классифицируемые Pполип Aаденомиоз Lлейомиома MМалигнизация и гиперплазия АМК-L Причиной АМК может быть лейомиома, оказывающая влияние на молекулярные механизмы эндометриального гемостаза. Широкий спектр размеров и расположения узлов представлен во вторичной и третичной классификации Медикаментозное лечение Хирургическое лечение При 2,3-7 типе миомы: транексамовая кислота, ингибиторы ЦОГ, КОК, прогестагены в непрерывном режиме При 0,1,2 типе миомы- гистерорезектоскопия; 2-7 типе- эмболизация маточных артерий, ФУЗ- аблация

Cкоагулопатии Oовуляторная дисфункция Eизменения эндометрия Iятрогенные Nне классифицируемые Pполип Aаденомиоз Lлейомиома MМалигнизация и гиперплазия АМК- М Терапия в зависимости от вида ГЭ (классификация ВОЗ), стадии РЭ (FIGO) Медикаментозное лечение Хирургическое лечение При гиперплазии эндометрия- прогестагены При раке эндометрия- гистерэктомия

Cкоагулопатии Oовуляторная дисфункция Eизменения эндометрия Iятрогенные Nне классифицируемые Pполип Aаденомиоз Lлейомиома MМалигнизация и гиперплазия Медикаментозная терапия АМК при отсутствии органической патологии матки АМК- COEIN Негормональная и гормональная гемостатическая терапия Негормональная терапия Гормональная терапия Ингибиторы фибринолиза НПВП Препараты, стимулирующие агрегацию тромбоцитов и уменьшающие ломкость сосудов Аналоги вазопрессина, повышающие уровень фактора VIII Прогестагены (21 и 24 день) КОК ЛНГ-ВМС Даназол Гестринон а ГнРГ

Название ЛСПоказания к применению Одобрение FDA Регистрация в России Транексамовая кислота (транексам, циклокапрон, спатофф и др.) ОМК ЛНГ-ВМС (Мирена) Идиопатическая меноррагия EE/ЛНГ (Оралкон) Гормональнозависимые нарушения МЦ 2012 Е2V/DNG (Клайра) ОМК без органической патологии Лекарственные средства, зарегистрированные для лечения нарушений МЦ, в том числе маточных кровотечений

Лечение острых АМК Острое АМК- эпизод кровотечения у небеременных, который требует проведение экстренной терапии для предотвращения дальнейшей кровопотери. Транексамовая кислота каждые перорально 4 г/сут (США), 2-3 г/сут (за пределами США) или 10 мг/кг в/в каждые 8 часов Конъюгированные эстрогены 25 мг каждые 4-6 часов в/в Оральные эстрогены и/или КОК (ЕЕ-100 мкг/сут) 5-7 дней с последующим уменьшением дозы МПА ( мг/сут) или мегестрол ацетат (20-60 мг 2 раза в сутки) с уменьшением дозы и поддерживающей терапией 21 день

Средства, ингибирующие систему фибринолиза средства 1- й линии терапии АМК Механизм действия Клинический эффект Снижении активности проактиваторов и активаторов плазминогена Транексамовая кислота в дозе 4-5 г/сут снижает кровопотерю на % Ингибирование превращения плазминогена в плазмин, снижение фибринолиза Повышение гемоглобина Повышение функциональной активности тромбоцитов Улучшения качества жизни (удовлетворенность лечением %) Уменьшение проницаемости стенок сосудов Транексамовая кислота 650 мг по 2 таб 3 раза в день- 3,9 г/сут до 5 г/сут (одобрено FDA)

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) Механизм действия Клинический эффект Ингибирование циклооксигеназы и простагландинсинтетазы Снижение кровопотери на 20-40% (степень снижения выше при более высоких кровопотерях) Снижение синтеза и изменение баланса ПГ в эндометрии Уменьшение длительности кровотечения Ингибирование связывания ПГЕ с рецепторами Купирование дисменореи, головных болей, связанных с менструацией, диареи Усиление агрегации тромбоцитов Напросин мг/сут, ибупрофен мг/сут, мефенамовая кислота 500 мг/сут в течение 5 дней или до прекращения менструации

Комбинированные оральные контрацептивы Механизм действия Клинический эффект Подавление гонадотропинов и овуляции Снижении кровопотери на 35-50% Ингибирование роста железистого эпителия эндометрия Регуляция ритма менструации Контрацептивный эффект Купирование симптомов дисменореи Уменьшение симптомов ПМС Традиционно для лечения маточных кровотечений используют монофазные КОК (доза ЕЕ 100 мкг/сут)

Спасибо за внимание!