Тема: Вопросы диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения к.м.н., доцент Евсюков А.А. Красноярск, 2014 Кафедра поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО «Профилактика основных хронических неинфекционных заболеваний» Терапия, Общая врачебная практика (Семейная медицина)

Нормативно-правовая база медицинской профилактики в системе ПМСП ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Приказы МЗ РФ: 455 от (ЦМП, КМП, ОМП) 188 от (ДД работающих в бюджетной сфере лет) 984 н от (ДД госслужащих) 55 н от (ДД работающих+ риск ССЗ) 543 н от 15 мая 2012 (Порядок ПМСП) 1006 н от (Порядок диспансеризации) 1011 н от (Порядок профилактических осмотров) Зарегистрировано в Минюсте России N н от (Порядок диспансерного наблюдения) Зарегистрировано в Минюсте России 14 февраля 2013 г. N 27072

Почему возникла необходимость разработки нового «Порядка диспансеризации», «Порядка профилактических осмотров » Цель диспансеризации в существующих приказах не конкретна Перечень заболеваний не уточнен Не конкретизированы факторы риска Нет методик оценки рисков (в т.ч. ССЗ риска) Не обоснованы компоненты программ обследования (врачи-специалисты, лабораторно-функциональные исследования) Не проведены предварительно экономические расчеты Не проводились пилотные проекты Приказы последних лет адресованы отдельным категориям граждан… Низкий охват населения осмотрами Значительная доля населения, требующая доп. обследований Отсутствие преемственности в наблюдении (ответственность за пациента, за здоровье…) Отсутствие профилактической направленности (фрагментарные задачи без методического обеспечения…) Задачи структур медицинской профилактики сведены к функции диспетчера и стат. отчетности…, что в целом закрыло возможность выполнения функций этих структур в соответствии с приказом МЗ 455 от 2003 года. Необходимость выполнения плана реализации ФЗ 323 «Об охране здоровья граждан РФ»

Определение понятия «Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в т.ч. медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ» Статья 46 ФЗ от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Собрание законодательства РФ, 2011, 48, ст. 6724; 2012, 26, ст. 3442, Приказ 1006 н

Базовые принципы совершенствования диспансеризации Обоснование комплекса применяемых методов с позиции медико- экономической целесообразности Широкий охват всех слоев населения системой регулярных профилактических медицинских осмотров, дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий с динамическим наблюдением и необходимой коррекцией эффективности комплекса лечебно- профилактических мер Обеспечение полноты реализации предлагаемых программ диспансеризации без ущерба для текущей работы амбулаторно- поликлинических учреждений Осуществление комплекса мероприятий, включая медицинские осмотры врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, определение групп здоровья, профилактическое консультировование, динамическое наблюдение с учетом приоритетных проблем здоровья в этих группах Организационная основа диспансеризации - участково-территориальный принцип Реализуется в рамках базовой программы ОМС (в соответствии со ст. 35 ФЗ 326) и является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

ЦЕЛЬ диспансеризации взрослого населения 1) РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ хронических НИЗ (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ основных ФР их развития (повышенный уровень АД, ДЛП, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая ФА, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача) 2) ОПРЕДЕЛЕНИЕ группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан - с выявленными ХНИЗ - и (или) факторами риска их развития, - с иными заболеваниями (состояниями), - для здоровых граждан; 3) ПРОВЕДЕНИЕ краткого профилактического консультирования граждан - с выявленными ХНИЗ - и (или) факторами риска их развития - здоровых граждан, индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациента) граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском; 4) ОПРЕДЕЛЕНИЕ группы диспансерного наблюдения граждан - с выявленными ХНИЗ - иными заболеваниями (состояниями), - с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Приказ 1006 н

Эпидемия ХНИЗ становится лидирующей причиной смертности и инвалидности в большинстве стран мира и определяет глобальные приоритеты в сфере охраны здоровья населения.

В России ХНИЗ являются причиной 75 % всех причин смерти населения

Критерии факторов риска

Повышенное артериальное давление расценивается как фактор риска при обнаружении АД выше 140/90 мм.рт.ст.

Нерациональное питание (нездоровые привычки питания) недостаточное ежедневное потребление фруктов и овощей отсутствие контроля за жирностью пищевых продуктов привычка досаливать пищу, не пробуя (свидетельствует об избыточном потреблении поваренной соли) избыточное потребление сахара

Потребление табака/табакокурение Ежедневное выкуривание 1 сигареты и более в день

Избыточная масса тела Устанавливается при индексе массы тела от 25 до 29,9 кг/м 2

Ожирение Устанавливается при индексе массы тела 30 кг/м 2 и более

Гиперхолестеринемия Уровень общего холестерина крови 5 ммоль/л и более

Дислипидемия Уровень одного или нескольких показателей липидного спектра: ОХС 5 ммоль/л и более ЛПВП у мужчин 1,0 ммоль/л и более ЛПВП у женщин 1,2 ммоль/л и более ЛПНП 3 ммоль/л и более Триглицериды 1,7 ммоль/л и более

Низкая физическая активность Физическая активность в виде ходьбы в умеренном темпе менее 30 минут в день, без выполнения каких-либо других физических работ и упражнений

Подозрение на пагубное потребление алкоголя (высокая вероятность зависимости от алкоголя)

Подозрение на пагубное потребление наркотиков и психотропных средств

Целевые уровни факторов риска Для пациентов без ССЗ и цереброваскулярных заболеваний атеросклеротического генеза. Иметь уровень АД не выше 140/90 мм.рт.ст. При высоком и очень высоком риске желательно иметь АД не выше 130_80 мм.рт.ст. и не ниже 110/70 мм.рт.ст. при условии хорошей переносимости снижения АД Не курить и избегать пребывания в помещениях с табачным дымом (пассивное курение) Контролировать уровень холестерина Ограничивать чрезмерное употребление алкогольных напитков (не превышать опасные дозы для мужчин 30 мл, для женщин 20 мл в пересчете на чистый этанол) Не иметь избыточной массы тела (индекс Кетле 25 кг/м 2, окружность талии для женщин не более 80 см, для мужчин не более 94 см Не иметь СД или повышенного содержания глюкозы крови Регулярно проходить ДО и выполнять врачебные назначения

Ответственность при проведении диспансеризации взрослого населения Врач-терапевт является ответственным за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в т.ч. цехового участка, участка врача общей практики (семейного врача) Фельдшер ФЗП или ФАП является ответственным за проведение диспансеризации населения участка в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача (приказ МЗ РФ от 23 марта 2012 г. 252 н, зарегистрирован Минюстом РФ 28 апреля 2012 г., рег ). Приказ 1006 н

Задачи врача-терапевта ПМСП при проведении диспансеризации взрослого населения 1) составление списков граждан, подлежащих Д, и плана проведения Д на текущий календарный год с учетом возрастного графика; 2) активное привлечение населения участка к прохождению Д (информирование об целях, объеме обследования, графике работы, необходимых подготовительных мер, повышение мотивации граждан к прохождению Д; 3) проведение медицинского осмотра по итогам 1 и 2 этапов Д, установление диагноза заболевания (состояния), определение группы здоровья, диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), назначение необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направление на доп. исследования, в т.ч. ВМП, на санаторно-курортное лечение; 4) проведение краткого профилактического консультирования, направление лиц с выявленными ФР ХНИЗ в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья; 5) участие в оформлении (ведении) учетной и отчетной медицинской документации; 6) подведение итогов диспансеризации. Приказ 1006 н

Контингенты диспансеризации взрослого населения Взрослое население в возрасте 18 лет и старше: 1) работающие граждане; 2) неработающие граждане; 3) обучающиеся в образовательных организациях по очной форме. Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в предусмотренные возрастные периоды Кроме категорий населения, которые проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста (инвалиды ВОВ, лиц, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) Приказ 1006 н

Два этапа диспансеризации взрослого населения Цель 1-го этапа – выявление признаков ХНИЗ, ФР их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определение медицинских показаний к выполнению обследований и осмотров врачами-специалистами на втором этапе Д (скрининг) Цель 2-го этапа – дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового) Приказ 1006 н

Что нового в определении групп здоровья по Приказу 1006 н: I группа здоровья - не установлены ХНИЗ, отсутствуют ФР или имеются ФР при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске. Не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Тактика. Краткое профилактическое консультирование, коррекция ФР врачом-терапевтом, медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья. II группа здоровья - не установлены ХНИЗ, имеются ФР заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске. Не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Тактика. Коррекция ФР ХНИЗ в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты. Подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики. III группа здоровья - имеются заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании. Тактика. Подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами- специалистами с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Гражданам с ФР ХНИЗ проводится их коррекция в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья.

Основные критерии эффективности диспансеризации взрослого населения (приказ МЗ 1006 н) 1) охват диспансеризацией населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации; 2) уменьшение частоты выявления и регистрации ФР ХНИЗ среди граждан, проходящих диспансеризацию; 3) уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях их развития; 4) снижение инвалидности и смертности от ХНИЗ среди граждан, проходящих диспансеризацию; 5) увеличение числа граждан, относящихся к I группе здоровья, и уменьшение числа граждан, относящихся ко II и III группам здоровья.

Из приказа МЗ 1011 н Цель профилактических медицинских осмотров – Раннее выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также в целях формирования групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов Профилактический медицинский осмотр проводится 1 раз в 2 года В год прохождения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится. Работники, занятые на работах с вредными или опасными факторами Проходят обязательные периодические медицинские осмотры и профилактическому осмотру не подлежат

Сравнительные характеристика Д и ПО Диспансеризация (Приказ МЗ РФ 1006 н от 3 декабря 2012) Профилактические медицинские осмотры (приказ МЗ РФ 1011 н от 6 декабря 2012) Проводится 1 раз в 3 года Проводится 1 раз в 2 года Взрослое население в возрасте 18 лет и старше: 1) работающие граждане; 2) неработающие граждане; 3) обучающиеся в образовательных организациях по очной форме. Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в предусмотренные возрастные периоды за исключением категорий населения, которые проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста (инвалиды ВОВ, лиц, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) В год прохождения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится. Работники, занятые на работах с вредными или опасными факторами Проходят обязательные периодические медицинские осмотры и профилактическому осмотру не подлежат Проводится в 2 этапа (несколько специалистов)Проводится в 1 этап (участковый врач)

Цель диспансеризации и профилактических медицинских осмотров Диспансеризация (Приказ МЗ РФ 1006 н от 3 декабря 2012)Профилактические медицинские осмотры (приказ МЗ РФ 1011 н от 6 декабря 2012) Ранее выявление ХНИЗ (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, ФР их развития (повышенный уровень АД, ДЛП, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая ФА, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача) Определение группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с ХНИЗ и и (или) ФР их развития, с иными заболеваниями (состояниями), а также для здоровых граждан; Проведение краткого профилактического консультирования граждан с и (или) факторами риска их развития и здоровых граждан, индивидуального углубленного профилактического консультирования или группового профилактического консультирования (школ пациента) лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском; Определение группы диспансерного наблюдения (с ХНИЗ, иными заболеваниями, с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском) Раннее выявление отдельных ХНИЗ (состояний) являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, ФР их развития (повышенный уровень АД, ДЛП, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая ФА, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача) формирование групп здоровья и выработка рекомендаций для пациентов

Программа обследования 1 этап Осмотры врачей и лабораторно-инструментальные исследования (1 этап)ДПО Анкетирование по унифицированной анкете ++ Антропометрия (рост стоя, масса тела, ОТ), расчет индекса массы тела ++ Измерение АД ++ Определение общего ХС и глюкозы экспресс-методом (допускается лабораторный метод) ++ Определение суммарного риска ССЗ ( до 65 лет) ++ ЭКГ в покое (при первом обращении и далее м. старше 35 лет, ж. старше 45 лет) +- Осмотр фельдшера (акушерки) женщин, мазок с шейки матки на цит. исследование +- флюорография легких ++ маммография (для ж. 39 лет и старше) ++ клинический анализ крови (не менее гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ) ++ клинический анализ крови развернутый (с 39 лет и старше вместо кл. анализа крови) 1 раз в 6 лет- анализ крови биохимический (общ. белок, альбумин, фибриноген, креатинин, общий билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, ХС, натрий, калий) вместо ХС и глюкозы экспресс-методом с 39 лет и старше 1 раз в 6 лет - общий анализ мочи +- исследование кала на скрытую кровь (с 45 лет и старше) ++ определение уровня ПСА в крови (для м. старше 50 лет) +- УЗИ органов брюшной полости ( с 39 лет и старше) 1 раз в 6 лет - измерение внутриглазного давления (с 39 лет и старше) +- профилактический прием врача-невролога (с 51 года и старше) 1 раз в 6 лет +- прием врача-терапевта: определение группы здоровья, диспансерного наблюдения, краткое профилактическое консультирование ++

Программа обследования 2 этап Осмотры врачей и лабораторно-инструментальные исследования (2 этап)ДПО дуплексное сканирование брахицефальных артерий +- ЭГДС +- осмотр врача-невролога +- осмотр врача-хирурга или врача-уролога +- осмотр врача-хирурга или врача-колопроктолога +- колоноскопия или ректороманоскопия +- определение липидного спектра крови +- осмотр врача-акушера-гинеколога +- осмотр врача-офтальмолога +- Определение гликированного гемоглобина или ТТГ +- Прием врача-терапевта - - определение группы здоровья, - группы диспансерного наблюдения - направление (при наличии медицинских показаний) на - индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или - групповое профилактическое консультирование (школа пациента) - для получения специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП - на санаторно-курортное лечение +- Прием в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья (по направлению врача-терапевта) - индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или - групповое профилактическое консультирование (школа пациента) +-

Лимон и чеснок Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Недооценка роли первичной профилактики

Что: оценивает риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульта и др) в течение 10 лет На какой основе: пол, возраст, общий холестерин, АД, курение Градации риска: 0% - низкий риск 1-4% - умеренный риск 5-9% - высокий риск 10% и более – очень высокий риск European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска 4%

Пульсовое давление (у пожилых) 60 мм рт. ст. Электрокардиографические или Эхокардиографические признаки ГЛЖ Утолщение стенки сонной артерии (толщина КИМ >0,9 мм) или бляшка СПВ сонные артерии – бедренные артерии >10 м/с Лодыжечно-плечевой индекс

Целевыезначения Возраст 55 Окружность талии* 101

Как оценить СС риск у пациента с АГ? СД = сахарный диабет ХБП = хроническая болезнь почек ФР = фактор риска ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания ПОМ = поражение органов-мишеней Высокий

Изменение образа жизни Лечения АД не требуется Изменение образа жизни Лечения АД не требуется Изменение образа жизни на несколько недель, Затем добавить лекарственную терапию до достижения

Внимание, вопрос: При лечении пациента с АГ 1. медикаментозное снижение АД до целевого уровня 2. комбинация медикаментозных и немедикаментозных методов лечения (лимонный сок и чеснок) 3. сочетание гипотензивной терапии с коррекцией факторов риска и учётом сопутствующей патологии и ПОМ

Не предотвращенные случаи (%) Объединённая исследовательская группа SHEP. Ж- л «JAMA», 1991 г., 265, стр Рабочая группа MRC. Ж–л «Брит. мед. вестник», 1992 г., 304, стр Стессен Дж. А. и др. от имени исслед. группы Syst.–Eur. Trial. Ж–л «Ланцет», 1997 г., 350, стр Объединённая группа PROGRESS. Ж–л «Ланцет», 2001 г., 358, стр SHEP (хлорталидон +/- атенолол); MRC-0 (гидрохлортиазид + атенолол); Syst-Eur (нитрендипин, эналаприл, гидрохлортиазид); PROGRESS (периндоприл +/- диуретик) HCTZ = гидрохлортиазид Только контроля АД недостаточно Риск первичного случая (%)

Мужской пол Возраст (мужчины 55 лет, женщины 65 лет) Курение Дислипидемия Общий холестерин >4,9 ммоль/л и/или Холестерин ЛНП >3 ммоль/л и/или Холестерин ЛВП: мужчины

Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л Измененный ТТГ Ожирение (ИМТ 30 кг/м 2 ) Абдоминальное ожирение (окружность талии: мужчины 102 см, женщины 88 см) Семейный анамнез ранних ССЗ (мужчины

Эффективность немедикаментозной коррекции факторов риска при первичной профилактике ССЗ Снижение смертности Отказ от курения 50% Увеличение физической активности 20-30% Комбинированное изменение питания 15-40% Снижение смертности на фоне коррекции образа жизни в общей популяции Iestra JA. Effect Size Estimates of Lifestyle and Dietary Changes on All-Cause Mortality in Coronary Artery Disease Patients : A Systematic Review. Circulation. 2005;112:

Эффективность статинов при первичной профилактике ССЗ Кохрейновский обзор РКИ (16 исследований; участников) Смертность от всех причин Комбинированная конечная точка сердечно-сосудистых фатальных и нефатальных событий Снижение на 16% Снижение на 30 % Taylor F, Ward K, Moore THM, Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. The Cochrane Library 2012, Issue 5 (Review)

ASCOT-LLA Плацебо N=5137 Аторвастатин 10 мг N= больных Больные Первичная конечная точка Мужчины и женщины, лет, без ИБС Артериальная гипертония Холестерин 6,5 ммоль/л 3 фактора СС-риска: мужской пол возраст 55 лет курение СД 2 типа семейный анамнез Нелетальные ИМ и смертельные исходы ИБС Все случаи ИБС Общая и сердечно-сосудистая смертность Застойная сердечная недостаточность Коронарные вмешательства Фатальные и нефатальные ишемические инсульты Вторичные конечные точки Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–58 Дизайн исследования

Снижения относительного риска нефатального ИМ и фатальной ИБС в группе аторвастатина КР = 0,64 (0,50-0,83) Удельный вес пациентов (%) Аторвастатин в дозе 10 мг (n = 5168) Первоначально запланированная продолжительность исследования – 5 лет Фактическая продолжительность эксперимента: 3,3 года Досрочное прекращение исследования P =0,0005 Плацебо (n = 5137) Годы 0,00,00,50,51,01,01,51,52,02,02,52,53,03,0 5,05,0 3,33,3 наблюдаются спустя 90 дней Выраженные преимущества терапии наблюдаются спустя 90 дней Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Lancet. 2005;366 : ASCOT-LLA -36%

Sever et al. European Heart Journal (2006) 27, Годы Общая заболеваемость (%) Аторвастатин Плацебо Лечение, основанное на амлодипине ЧСС=0.47 (0.32 – 0.69) p

Годы Общая заболеваемость (%) Аторвастатин Плацебо Лечение, основанное на атенололе ЧСС=0.47 (0.32 – 0.69) p

Липиды С-реактивный белок Оценка переносимости Липиды С-реактивный белок Оценка переносимости HbA 1C Плацебо Вводный период 1 –6 2 – Итоговая оценка Раз в 6 месяцев Визит: Неделя: Рандомизация Липиды С-реактивный белок Оценка переносимости Розувастатин 20 мг (n=8901) плацебо (n=8901) Вводный период/ оценка пригодности Мужчины 50 лет и женщины 60 лет без ИБС в анамнезе Х-ЛПНП

142 первых крупных сердечно-сосудистых события произошли в группе розувастатина, 251 – в группе плацебо Управление по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) США одобрило применение розувастатина в первичной профилактике ССЗ, в группе пациентов с высоким уровнем С-реактивного белка. Таким образом, результаты исследования JUPITER распространяются на достаточно узкую и трудно выделяемую в условиях реальной клинической практики группу пациентов. Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292–2297 JUPITER Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359:

Подведем итоги Главная цель лечения пациента с АГ- снижение риска развития сердечно- сосудистых осложнений Для выбора тактики ведения пациента оцениваем наличие у него факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующей патологии Терапия с доказанным влиянием на прогноз

Первичная профилактика ССЗ, вместо «закапывания головы в песок»

Разведенный пациент Как увеличить приверженность к лечению Л.Ю.Дроздова, к.м.н., старший научный сотрудник

Внимание, вопрос: Почему пациент не выполняет рекомендации врача? 1. Не понимает цели лечения 2. Не видит ощутимого эффекта от лечения 3. Неудобная схема приема препаратов 4. Развитие побочных эффектов 5. Отсутствие хорошего взаимодействия с врачом

Сделайте пациента своим партнером Дайте четкую и конкретную информацию о сердечно- сосудистом риске

Снижение САД на мм рт. ст. ИБС – 16% Инсульт – 38% Сердечно- сосудистая смертность – 21% Общая смертность ̶ 13% Сделайте пациента своим партнером Объясните, почему терапия приносит пользу

Сделайте пациента своим партнером Сделайте письменные назначения

Сделайте пациента своим партнером Привлекайте к обсуждению членов семьи

Используйте простые и понятные образы и аналогии Вы делаете перерывы в чистке зубов и мытье рук?

Статины – препараты для «укрепления и чистки сосудов»

Определите цели лечения Отсутствие «верхней» и «нижней» границ нормы холестерина

Определите цели лечения – не нормализация самочувствия, а достижение целевых показателей днем 135/85 ночью 120/70

Найдите «уязвимые места» Атеросклероз и эректильная дисфункция

– Предложите пациенту самому придумать, как он сможет изменить образ жизни (коучинг, а не инструктаж) – Попросите вести пищевой дневник – Повторяйте рекомендации на каждом приеме – Избегайте длительных перерывов между визитами Модификация образа жизни

– Упрощаем терапию, сокращаем количество приемов Назначаем препараты для однократного приема Рекомендуем фиксированные комбинации Убираем «лишние» препараты («метаболические», «сосудистые», аспирин в первичной профилактике, витамины, БАДы) Медикаментозная терапия

Предлагаем систему напоминания

Боязнь побочных эффектов – частая причина низкой комплаентности Предупредите пациента об основных возможных побочных эффектах и убедите в их доброкачественности. Медикаментозная терапия

Бета-блокаторы (атенолол) и эректильная дисфункция

Наблюдение за пациентами и обратная связь После начала лечения пригласите пациента на визит через 2-4 недели При достижении целевого АД запланируйте визит через 3-6 месяцев В зависимости от системы организации медицинской помощи визит может быть осуществлен медицинской сестрой Для стабильных пациентов приемлемой альтернативой может быть домашнее измерение АД и связь через системы телекоммуникации Повторно оцените факторы риска и поражения органов-мишеней через 2 года ESC/ESH 2013 Guidelines

Школы для пациентов с артериальной гипертензией Как улучшить приверженность лечению?

Подведем итоги Сделайте пациента партнером Определите цель лечения Будьте честны в отношении плюсов и минусов терапии Создайте эффективную обратную связь Улыбайтесь

Спасибо за внимание!