Проблемы ВИЧ-инфекции для специализированной противотуберкулезной службы в условиях отдельного региона. Коломиец В.М., Шахова Ю.И., Локтионов С.Н, Кудинов С.М. ГОУ ВПО КГМУ, ОКПТД, ОКБ УФСИН, Центр ВИЧ-инфекции. г. Курск
Для решения актуальной в настоящее время, не вызывающей сомнений, проблемы предупреждения распространения сочетанной с туберкулезом ВИЧ-инфекции (ВИЧ ТБ) при проведении большинства противоэпидемических мероприятий необходима интеграция в работе специализированных служб здравоохранения, и не только их. Особую актуальность интеграции их деятельности придает угроза развития эпидемии лекарственноустойчивого туберкулеза.
Для целенаправленного проведения превентивных мероприятий необходима реальная оценка эпидемической ситуации по конкретным территориям, что диктует необходимость создания информационной базы по угрожаемым контингентам населения. Известно, что получение достоверной информации о случаях ВИЧ ТБ достаточно сложно во всем мире, так как такие случаи регистрируют не связанные между собой учреждения, занимающие профилактикой и лечением либо туберкулеза, либо ВИЧ-инфекции.
Последние пять лет эпидемическая ситуация по ВИЧ ТБ анализируется центрами СПИД по данным региональных, включая ФСИН, фтизиатров (форма 61) Вполне вероятно, что именно введение единого учета и координации повлияло на рост случаев ВИЧ ТБ, хотя до 2007 году к такой единой системе учета было привлечено не более 77% субъектов федерации. Совершенно очевидно, что тактика координации и интеграции оправдана. Однако для повышения эффективности предупреждения и выявления ВИЧ ТБ этого вряд ли достаточно, так как эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции явно изменяется и это скажется на ситуации с туберкулезом.
В ХХ веке в Курской области ситуация по ВИЧ-инфекции была настолько благоприятной, что ее углубленно на федеральном уровне даже не анализировали. Первый подъем заболеваемости ВИЧ-инфекции отмечен в 2001 году, второй, резкий, - через три года. Только в двух районах средний уровень пораженности составил 88,2 и 82,0 на 100 тыс. населения. Преобладают заболевшие мужчины – 60,9%. Но если до 2004 года рост пораженности был обусловлен прежде всего за счет заболеваемости мигрирующего населения, то в последние пять лет ситуация изменилась. Поражает динамика, которая вначале повторяет изменения заболеваемости туберкулезом при резком изменении эпидемической ситуации в области.
Подобная закономерность прослеживается и возрастном составе заболевших - преобладают мужчины (59.2%) и (17.4%) лет. Отмечаются изменения в путях заражения - если в годах количество зараженных ВИЧ половым и путем при употреблении наркотиков было практически одинаковым, то через десять лет инфицирование половым путем составили 75,3% случаев. Социальный состав ВИЧ-инфицированных: неработающие трудоспособного возраста - 43%, пенсионеры – 19%, рабочие - 23%. Структура практически совпадает со структурой впервые выявленных больных туберкулезом (преобладают социально-дезадаптированные лица).
Таким образом, ВИЧ-инфицированные по своей структуре - это группа риска по туберкулезу. Следовательно, данные о них обязательно должны быть у территориальных фтизиатров (их информационной базе), для проведения целенаправленных противоэпидемических мероприятий (как минимум, обследование и химиопрофилактика). Однако ни одним нормативным документом такое требование не предусмотрено. NB ! Конечно, в отдельных территориях есть опыт создания таких единых информационных баз, Но эти инициативы нуждаются, как минимум, в правовой ведомственной поддержке.
Клиническая структура заболеваемости ВИЧ-инфекцией представляет выраженный интерес для фтизиатров. так как в последние годы в ней явно прослеживаются негативные тенденции. Так, в течение последнего года стадия первичных проявлений диагностирована в 2,8% (ранее так же 2,8%); субклиническая -71,7% (80,7%); вторичных проявлений - 24,8% (12,8%) и терминальную стадию наблюдали в 0,8% случаев (ранее не отмечено).
Вторичные заболевания - у 16%, из них вирусные гепатиты у 151 пациента (43%), в т.ч ВГС (136 человек). Туберкулез диагностирован у 6,8% пациентов. Из всех наблюдаемых с ВИЧ ТБ активный процесс в 62% случаев, ранее - только активный туберкулез. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных остается не только основным из вторичных заболеваний, но является и основной причиной их смерти: 2007 год - в 35,7%, 2008 год - в 50% случаев. Заболеваемость ВИЧ ТБ (рисунок 1 в расчете на 1000), которая при сопоставимом исчислении два порядка выше на два порядка выше заболеваемости туберкулезом всего населения.
Особенности клинического течения ВИЧ ТБ (58 в/выявленных и больных с рецидивом, в течение 15 лет (без УФСИН) в регионе. 1. женщины составляют 1/3 больных; 2. > 50% из всех больных в возрасте лет; единичные случаи в возрасте старше 60 лет; 3. контакт с ТБ: с больным туберкулезом в семье 11,1%, с друзьями и сослуживцами - 7,4%; 4. 29,6% ранее находились в ИТУ УФСИН; 5. заражение ВИЧ парентеральным путем при введении наркотиков у 74,1% больных, у 14,8% - половым, у остальных 11,1% - не установлен; 6. сопутствующая патология, гепатиты В и С - у 77,0% больных
Так как часто определить точно время инфицирования ВИЧ не представляется возможным, при анализе выделили две группы, к первой отнесли больных с наиболее вероятным сроком первичного инфицирования ВИЧ до 3 лет -72,5%, вторую составили инфицированные в течение 3-7 и более лет – 27,5%. В клинической структуре заболеваемости сочетанной патологией очаговая форма диагностирована у 3,4%, инфильтративная - 27,6%, фиброзно-кавернозная - 12,1%, диссеминированная - 39,8%, казеозная пневмония - 6,8% и внелегочные формы (включая менингит и плеврит) у 10,3% больных, а фаза распада в целом определялась в 56,9% случаев. Бактериовыделение обнаружено у 55,4%, но при этом в два раза чаще у больных 2 группы.
Конечно, особенностью сочетанной патологии возможно считать высокую частоту фиброзно- кавернозного туберкулеза и казеозной пневмонии (в 2 раза выше сравнительно с остальным населением), что не удивительно в связи с социальной структурой. Основное же то, что туберкулезом заболевают преимущественно в первые три года после заболевания ВИЧ-инфекцией. ЛУ МБТ выявлена у 12% больных, или в 21,8% случаев бактериовыделения, как и среди больных только туберкулезом, но при этом необходимо отметить, что это была первичная моно- и полирезистентность не более чем к двум АБП и при отсутствии случаев МЛУ.
У всех больных через 5-9 лет инфицирования ВИЧ и при выявлении туберкулеза отмечались клинические проявления иммунодефицита и вторичных заболеваний: персистирующая выраженная лимфаденопатия -14,8%, кандидозный стоматит - 7,4%, гнойничковые заболевания - 3,7%, опоясывающий герпес - у 3,7%. Саркома Капоши и цитомегаловирусная инфекция констатированы в 6,7% случаях, уровень CD-4 -лимфоцитов был ниже нормы.
и ФСИН (2007) Заболеваемость туберкулезом населения РФ (всего) и ФСИН (2007)
ВИЧ-инфекция в контингентах УФСИН (показатель на 1000)
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в УФСИН Заболеваемость (включая рецидивы)
«На волю» …...не более 60%..до 40%, и то лишь тогда, когда….
Всего через учреждения УИС прошло 132 ВИЧ инфицированных осужденных и подследственных (ВИЧОП), в том числе 21 иностранца. Из них в разные годы женщины составляли от 2,5 до 5 % от общего количества (всего 9), которые для дальнейшего отбывания наказаний были этапированы в исправительные учреждения за пределы области. До 2007 года в учреждениях УФСИН области, как и в УИС России, наибольшую опасность распространения ВИЧ-инфекции представляли употребляющие наркотики инъекционным путем ВИЧОП (около % всех вновь выявляемых случаев заражения). С 2008 года количество лиц, зараженных при гетеросексуальных контактах, стало возрастать и достигает в настоящее время % всех вновь выявляемых ВИЧОП. Из всех малолетних ВИЧОП воспитанников, содержащихся в воспитательной колонии, только один являлся постоянным жителем, остальные поступали из других областей.
Всего за период наблюдения умерли 7 ВИЧОП (смертность в среднем за год 588 на ВИЧОП), причиной смерти в трех случаях – туберкулез, цирроз печени вследствие вирусного гепатита С, двусторонняя пневмония и два случая суицида. Активный туберкулез легких за девять лет наблюдения был выявлен у 8 (6%) ВИЧОП, РФ = ВИЧ ТБ среди больных туберкулезом увеличилась за пять лет с 3,7% до 7,9% в 2007 году Заболеваемость в группе ВИЧОП составляет в среднем за год 670 на , это практически почти 50% заболеваемости туберкулезом в УФСИН Таким образом, контингенты ВИЧОП являются приоритетной группой риска по туберкулезу в учреждениях ФСИН.
Возможно отметить, что подавляющее большинство заболеваний ВИЧ ТБ у ВИЧОП – это малые формы туберкулеза (очаговый и инфильтративный), CV – и редко МБТ+ Имеются и особенности в клиническом течении. Так, у двух из 8 больных диагностирован острейший туберкулезный сепсис, за 2 недели до смерти больных. В двух случаях наиболее верифицированным был диагноз ранней туберкулезной интоксикации, т.е. рассматриваемый в настоящее время как состояние латентной туберкулезной инфекции. Следующее заслуживающее внимания обстоятельство: в 3,7% случаев ВИЧОП их необходимо было дообследовать для определения активности остаточных туберкулезных изменений после клинического излечения, им проведены курсы пробной терапии.
Из других характеристик ВИЧ ТБ заслуживает внимания - практически одинаково по частоте диагностирован туберкулез в первые три года, через три-семь и более семи лет заболевания ВИЧ. При этом заражение ВИЧ у всех было инъекционным путем (наркозависимые), все страдали гепатитами, в анамнезе у 6 из 8 заболевание алкоголизмом. Основным же, на наш взгляд, представляется то, что у всех ВИЧОП заболевание туберкулезом выявлено в течение одного (6) или двух (2) лет нахождения в условиях учреждений ФСИН. Что же касается лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом ВИЧОП, то рост значения лекарственноустойчивого туберкулеза возможно лишь прогнозировать с учетом динамики инфицированности и пораженности ВИЧ-инфекцией контингентов ФСИН.
для фтизиатров важным вопросом является проведение специфической профилактики среди ВИЧ-инфицированных. Вопрос иммунизации не представляется сложным - за период наблюдений от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 72 ребенка и лишь в 3 случаях отмечена перинатальная передача ВИЧ-инфекции (4,1%). В отношении ХП ВИЧ-инфицированных ясности нет. Концепция о латентной туберкулезной инфекциине исключается проведение химиопрофилактики как минимум двумя антибактериальными препаратами Но так как ВИЧ-инфицирование является постоянным фактором риска туберкулеза, то необходимо принципиальное решение вопроса о показаниях к проведению и режимах химиопрофилактики. Учитывая, что даже на уровне ВОЗ этот вопрос предпочитают не рассматривать
Разработаны формы интегрированной работы различных служб системы здравоохранения области ОЦ СИЗ, ОКПТД и медицинской службы УФСИН. Эти формы включают: 1. обмен информацией об издаваемой организационно-распорядительной нормативно- методической документации, эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции на обслуживаемых территориях и объектах; 2. оказание специалистами ОЦ СИЗ помощи в диагностике и лечении ВИЧОП, а также при расследовании впервые выявленных случаев заражения ВИЧ-инфекцией; 3. оказание практической помощи учреждениям УИС области по вопросам обследования контингентов УФСИН. ОЦ СИЗ безвозмездно, на базе своей лаборатории ежегодно обследует до 85% контингентов УИС (в среднем в год), а также по показаниям проводятся обследования на иммунный статус и вирусную нагрузку
Выводы: 1.ВИЧ-инфицированные одна из приоритетных групп повышенного риска по туберкулезу, необходимо создание единой информационной базы для их мониторинга. 2. Туберкулез является основным вторичным заболеванием при ВИЧ-инфекции и основной причиной смерти в стадии СПИД. 3. В клинической структуре ВИЧ ТБ высокая частота распространенных форм туберкулеза легких, развившихся в первые 3 года после ВИЧ-инфицирования, 4. Необходима диагностика активности туберкулеза 5. Отмечается рост частоты первичной ЛУ МБТ, однако ее спектр в целом пока не влияет приоритетно на эффективность лечения. 5. Превентивная химиотерапия туберкулеза приоритетно показана впервые и, по показаниям, ВИЧ- инфицированным более 7 лет.