Новые технологии в медицине – это модно и дорого или эффективно и выгодно? Ермекбаева Б.А. Центр наук о жизни Назарбаев Университет Астана 21 июня 2014 г.

Особенности «онкологических» медицинских технологий Затраты на онкологическую помощь растут быстрыми темпами Все большее число технологий становиться таргетными - жизнеспасающими Все большее число технологий становится сиротскими – не проходят клинических испытаний Одновременно существуют технологии с неочевидными по конечным точкам эффектами Затраты в основном покрываются из консолидированных (бюджет, страховка) источников П.А.Воробьев Проблемы экономической оценки медицинских технологий в онкологии

Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на годы Утверждена постановлением Правительства Республики Казахстан 29 марта 2012 года 366 Цель программы: Повышение ожидаемой продолжительности и качества жизни казахстанцев путем снижения смертности населения от онкологических заболеваний

Источники финансирования Общие затраты на реализацию Программы составят ,0 тыс. тенге (ок. 1 млрд долларов). В том числе: из средств республиканского бюджета ,0 тыс. тенге (в т.ч. таргетные препараты, ЛС для химиотерапии, орфанные ЛС); из средств местных бюджетов ,0 тыс. тенге (в т.ч. паллиативная помощь).

Целевые индикаторы программы Снижение смертности от онкологической патологии в 2014 году - до 97,2 на 100 тыс. населения, в 2016 году - до 95,5 на 100 тыс. населения; увеличение удельного веса злокачественных новообразований, выявленных на І-II стадии в 2014 году - до 51,5%, в 2016 году - до 53,5%; увеличение удельного веса 5-летней выживаемости больных со злокачественными новообразованиями в 2014 году - до 52,0%, в 2016 году - до 52,5%

Препарат Активное вещество ПроизводительПоказания к применению Герцептин (трастузумаб) Гуманизированные МкАТ (IgG1) к внеклеточному домену рецептора эпидермального ростового фактора человека 2 типа (HER-2) на опухолевых клетках «F. Hoffmann-La Roche Ltd» (Швейцария) Рак молочной железы, яичника, предстательной железы, желудка, легких с гиперэкспрессией HER-2 на опухолевых клетках Мабтера (ритуксимаб) Химерные МкАТ к рецептору CD20 на пре-В- и В-лимфоцитах «F. Hoffmann-La Roche Ltd» (Швейцария), «Genentech Inc» (США) В-клеточные CD20- положительные неходжкинские лимфомы, хронический лимфолейкоз Адцетрис (брентуксимаб ведотин) Коньюгат моноклонального антитела и химиотер.ср. таргетного к антигену CD30 BSP Pharmaceuticals S.r.l.,Латина, Италия Лимфома Ходжкина СД30+ Системная анапластическая крупноклеточная лимфома Кэмпас (алемтузумаб) Гуманизированные МкАТ (IgG1k) к рецептору CD52 на нормальных и малигнизированных В- и Т- лимфоцитах «Schering АG» (Германия)Хронический лимфолейкоз Эрбитукс (цетуксимаб) Химерные МкАТ (IgG1) к рецептору эпидермального фактора роста (РЭФР) «Merck Serono» (Германия) Метастатический колоректальный рак, рак головы и шеи Вектибикс (панитумумаб) МкАТ к рецептору эпидермального фактора роста (РЭФР) (последовательность идентична IgG2 человека) Владелец РУ «Amgen Europe., B.V.» Метастатический колоректальный рак Авастин (бевацизумаб) Гуманизированные МкАТ к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF) «F. Hoffmann-La Roche Ltd» (Швейцария), «Genentech Inc» (США) Метастатический колоректальный рак, рак молочной железы, рак легкого, почечно-клеточный рак

Оценка эффективности затрат на инновационную лекарственную терапию Универсальные показатели: Затраты на 1 дополнительный год жизни с учетом качества жизни или без него (в соответствии с рекомендациями ВОЗ, затраты на 1 дополнительный год жизни, с учетом качества, не должны превышать утроенной величины ВВП на душу населения) ; Влияние новой технологии на бюджет (включается стоимость вмешательства, величина предотвращаемых затрат и количество пациентов, которым оно потребуется).

Оценка новой органной технологии Технология должна соответствовать следующим критериям: в ней нуждается ограниченное количество пациентов (5 случаев на человек - европейские рекомендации); болезнь, для лечения которой предполагается использовать препарат, представляет прямую угрозу для жизни больных, значительно подрывает их здоровье или носит серьезный и хронический характер; не существует официально признанных удовлетворительных методов диагностики, профилактики и лечения; при наличии официально признанного метода лечения разработчики должны доказать, что предлагаемый ими продукт имеет значительные преимущества по сравнению с лекарством, уже имеющим статус органного препарата.

Пример оценки новой органной технологии Брентуксимаб ведотин в лечении лимфомы Ходжкина Новая технология – таргетный препарат (конъюгат моноклонального антитела, ориентированный на CD 30). Орфанная технология – рекомендован при рецидивирующей и рефрактерной CD30+ лимфоме Ходжкина: после аутологичной трансплантации стволовых клеток или после, как минимум, двух курсов химиотерапии; в лечении взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной системной анапластической крупноклеточной лимфомой

Существует четкая неудовлетворенная потребность в эффективных методах лечения ЛХ и АККЛ Токсичность, вызванная химиотерапией ограничивает целевую дозу и количество циклов лечения Снижение целевой дозы и количества циклов уменьшает вероятность благоприятных результатов терапии У пациентов с рефрактерной рецидивирующей ЛХ и АККЛ как правило неудовлетворительные результаты текущей терапии Аутологичная трансплантация проводится ограниченно и часто неэффективна 1. Safdie FD et al. Aging 2009;1:988–1007; 2. Fanin R et al. Bone Marrow Transplant 1999;23:437–42

Рецидивирующая АККЛ остается клинической проблемой, с неутешительными прогнозами *CHOP + etoposide, ICE, IVE; in ALK() disease. CHOP, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон; Гипер-CVAD, циклофосфамид винкристин, адриамицин, дексаметазон; ICE, ифосфамид,. карбоплатин, этопозид; IVE, ифосфамид, этопозид, эпирубицин; OВ, общая выживаемость; ВБП, выживаемость без прогрессирования; р/р, рефрактерная/рецидивирующая 1. Dearden CE et al. Br J Haemotol 2011;153:451–85; 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Non-Hodgkins Lymphomas Version Available from last accessed 6/9/13; 3. Savage K et al. Blood 2008;111:5496–504; 4. Fanin R et al. Bone Marrow Transplant 1999;23:437–42; 5. Moskowitz C. J Clin Oncol 1999;17:3776–85; 6. Velasquez W. J Clin Oncol 1994;12:1169–76; 7. Zamkoff K et al. Bone Marrow Transplant 2004;33:635–8; 8. Querfeld C et al. Oncology 2010;24:1– 22; 9. Zhao X et al. Int J Clin Exp Pathol 2010;3:39–46. 50% рецидив 4 ВБП

Одобрение Управление контроля качества продуктов и лекарственных средств США Food and Drug Administration (FDA) сообщило о своем официальном одобрении нового биотехнологического препарата для лечения двух типов лимфомы Препарат предназначен для лечения рецидивирующей или рефрактерной лимфомы Ходжкина и редкого вида лимфомы – так называемой системной анапластической большой клеточной лимфомы (systemic anaplastic large- cell lymphoma, ALCL). FDA сообщило, что Адцертис является первым новым методом лечения ХЛ, и первым – одобренным специально для лечения ALCL.

Брентуксимаб ведотин (адцетрис) Коньюгат моноклонального антитела (КМА) состоящий из 3 компонентов: 1)антитело cAC10 специфичное к CD30, 2)агент встраивающийся в систему микротрубочек монометил ауристатин E (MMAE), 3) протеаза-расщепляемый линкер ковалентно-связывающий MMAE с cAC10 Internalization MMAE released inside target cell 1. Younes A et al. J Clin Oncol 2012;30:2183 – Pro B, et al. J Clin Oncol 2012; 30: ADCETRIS TM U.S. Package Insert, January ADCETRIS SmPC, October 2012.

Механизм действия 14

Адцетрис: утвержденные показания В 2011 г. Получил одобрение одобрение FDA в США 3 В 2012 г. Европейское медицинское агентство EMA утвердило показания: Лечение взрослых пациентов с рецидивирующей и рефрактерной CD30+ лимфомой Ходжкина (ЛХ): После аутологичной трансплантации стволовых клеток (АТСК) или после, как минимум, двух курсов терапии с помощью АТСК или химиотерапии с использованием нескольких лекарственных средств. Лечение взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной системной анапластической крупноклеточной лимфомой (сАККЛ). Younes A et al. J Clin Oncol. 2012;30:2183– 89; Pro B et al. J Clin Oncol. 2012;30: ; ADCETRIS TM U.S. Package Insert, January 2012; ADCETRIS SmPC, October 2012

Критерии включения Терапия (n=102) Наблюдение Каждые 12 недель Рефрактерная или рецидивирующая CD30+ ЛХ Возраст 12 лет Размер опухоли 1.5 см статус по ECOG 0 1 Предшествовала АТСК Брентуксимаб ведотин 1.8 мг/кг в/в каждые 3 недели Вводился амбулаторно в течение 30 мин От 8 до 16 циклов до СЗ или улучшения Обзор эффективности по циклам 2, 4, 7, 10, Younes A et al. J Clin Oncol 2012;30: Chen R et al. ASH 2012, Atlanta, GA, USA (Abstract 3689). Базисное исследование фазы II. Применение брентуксимаба видео тина при р/р ЛХ Study SG основное исследование фазы II брентуксимаба видео тина у пациентов с Р/Р ЛХ после АТСКР/Р, рефрактерная/рецидивирующая; АТСК аутологичная трансплантация стволовых клеток, ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; СЗ, стабилизация заболевания

Younes A et al. J Clin Oncol 2012;30: Результаты базисного исследования SG фазы II. Ответ на терапию ЧОО, частота объективного ответа; ПО, полный ответ; ЧО, частичный ответ; ЧОО 75% Пациенты (%) Study SG

Younes A et al. J Clin Oncol 2012;30: Reused with permission. ©2012 Journal of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. Размер опухоли (% изменения от первоначальной величины) Стабилизация Частичный ответ Полный ответ Прогрессирование Р/Р, рефрактерная/рецидивирующая; АТСК, аутологичная трансплантация стволовых клеток; ПО, полный ответ; ЧР, частичный ответ; СЗ, стабилизация заболевания; ПЗ, прогрессирование заболевания; IRF, independent review facility 94% пациентов достигли уменьшения размера опухоли Study SG Основное исследование фазы II брентуксимаба видео тина у пациентов с Р/Р ЛХ после АТСК

Критерии включения Терапия (n=58) Наблюдение Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma (Cheson 2007) Каждые 12 недель Рецидивирующая или системная АККЛ Возраст 12 лет Размер опухоли 1.5 см оценка ФГД статус по ECOG 0 1 Брентуксимаб ведотин 1.8 мг/кг в/в каждые 3 недели Вводился амбулаторно в течение 30 мин Максимально 16 циклов до СЗ или улучшения Обзор эффективности по циклам 2, 4, 7, 10, Основное исследование фазы II брентуксимаба видео тина у пациентов с Р/Р сАККЛ SG : Phase 2 study of brentuximab vedotin in patients with R/R sALCL: overview Р/Р, рефрактерная / рецидивирующая; сАККЛ, системная анапластическая крупноклеточная лимфома; ECOG, European Cooperative Oncology Group; СЗ, стабильное заболевание; Pro B et al. J Clin Oncol. 2012;30:2190-6

Результаты базисного исследования SG фазы II. Ответ на терапию ЧОО, частота объективного ответа; ПО, полный ответ; ЧО, частичный ответ ЧОО 86% Пациенты (%) Study SG Phase II pivotal study of brentuximab vedotin in patients with R/R sALCL Pro B et al. J Clin Oncol 2012;30:2190–6; Pro B et al. ASH 2013, New Orleans, LA, USA (Abstract 1809)

97% пациентов достигли сокращения размеров опухоли Pro B et al. J Clin Oncol 2012;30: Reused with permission. ©2012 Journal of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology. Study SG Phase II pivotal study of brentuximab vedotin in patients with R/R sALCL

Адцетрис: режим дозирования Способ применения и дозы Рекомендуемая доза составляет 1,8 мг / кг, вводится в виде внутривенной инфузии в течение 30 минут каждые 3 недели Задержка дозы или уменьшение до 1,2 мг / кг может рассматриваться у пациентов с вновь возникшей или обострившейся периферической нейропатией 22 Younes A et al. J Clin Oncol. 2012;30:2183–89; Pro B et al. J Clin Oncol. 2012;30: ; ADCETRIS TM U.S. Package Insert, January 2012; ADCETRIS SmPC, 2013 Среднее количество циклов по результатам клинических исследований Лимфома ХоджкинасАККЛ 9 (диапазон, 1 to 16)7 (диапазон, 1 to 16) сАККЛ – системная анапластическая крупноклеточная лимфома

Исходы лечения ЛХ Медиана выживаемости без прогрессирования у всех пациентов составила 5,6 мес., а медиана длительности ответа у лиц с полной ремиссией 20,5 мес. За период наблюдения более чем 1,5 года (медиана) 31 (из 98) пациент был жив без признаков прогрессировании заболевания. АККЛ Медиана длительности общего ответа и полной ремиссии составила 12,6 и 13,2 мес. соответственно.

Затраты на технологию для 1 пациента Средняя стоимость цикла лечения – 8000 Евро Количество циклов 8 – 16 Полный курс лечения – Евро ВВП Казахстана на душу населения – $ Допустимые расходы на +1 год жизни 1 пациента 3 ВВП/Д – ок $

ФЭ критерии для оценки орфанных технологии ???

Оценка медицинских технологий и фармакоэкономическая экспертиза это не поиск наиболее дешевых медицинских технологий и оправдание их использования, а расчет затрат, необходимых для достижения желаемой эффективности. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XIII

Благодарю за внимание!