С З А Б О Т О Й О Л Ю Д Я Х О Т Ч И С Т О Г О С Е Р Д Ц А Неонатальные комы при наследственных болезнях обмена веществ Новикова Маргарита Викторовна, врач-генетик высшей категории 2014 г Сургут Бюджетное учреждение ХМАО–Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Актуальность проблемы наследственных болезней обмена веществ (НБО) НБО в совокупности встречаются с частотой 1:500 у новорожденных детей. НБО часто проявляются острыми, жизнеугрожающими кризами, что требует специальной экстренной помощи. Развитие и прогноз больного ребенка может зависеть от быстроты и эффективности терапии, не укладывающейся подчас в общеизвестные диагностические стратегии. В настоящее время существует лечение, поэтому ранняя диагностика критически важна!

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» НБО, манифестирующие в неонатальный период, частота Аминоацидопатии: Нарушения цикла образования мочевины – гены CPSI, NAGS, OTC, CTLNI, СTLN2, ASL, ARG (частота 1:8000); Некетотическая гиперглицинемия – NKH (частота 1:55 000); Тирозинемия I типа - TYR, ген FAH (частота 1:30 000);

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Частота органических ацидемий Органические ацидемии: Лейциноз – MSUD, гены BCKDH, ВСKDHB, DBT, DLD (частота 1:120000); Изовалериановая ацидемия - IVA (частота 1: – 1:150000); Пропионовая ацидемия - PPA (частота 1:350000); Метилмалоновая ацидемия – MMA, гены MMAA, MMAB (частота 1:50 000); 3-ОН-изовалериановая ацидемия.

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Нарушения жирных кислот и кетоновых тел, частота Дефицит длиноцепочечной ацил–КоА-дегидрогеназы - VLCAD – гены HADHA, HADHB (частота 1: ); Дефицит среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы - MCAD – ген ACADM (частота 1:6000-1:9000).

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Актуальность проблемы НБО В некоторых странах Европы и Америки проводится неонатальный скрининг по НБО: нарушение окисления жирных кислот, аминоацидопатии, огранические ацидурии, нарушение цикла мочевины. Обследование проводиться методом тандемной масс-спектрометрии. В некоторых странах Европы и Америки проводится неонатальный скрининг по НБО: нарушение окисления жирных кислот, аминоацидопатии, огранические ацидурии, нарушение цикла мочевины. Обследование проводиться методом тандемной масс-спектрометрии.

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Стратегии диагностики НБО Заподозрена НБО; Базисное биохимическое обследование: NH3 (аммиак), глюкоза- профиль, лактат, пируват, КФК, ЛДГ, щелочная фосфатаза, печеночные пробы, кетоны. Обследование в лаборатории НБО МГНЦ РАМН г. Москва- тандемная масс-спектрометрия, газовая хроматография Секвенирование генов по выявленной НБО Пренатальная диагностика Скрининг новорожденных

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Тандемная масс-спектрометрия - массовый и селективный неонатальный скрининг Небольшое количество образца (сухие пятна крови на фильтровальной бумаге неонатального скрининга) Быстрота Выявление большого числа заболеваний Низкая стоимость (при массовых обследованиях) Небольшое количество образца (сухие пятна крови на фильтровальной бумаге неонатального скрининга) Быстрота Выявление большого числа заболеваний Низкая стоимость (при массовых обследованиях)

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Необычные запахи НБО в неонатальный период «Сладкий» ( запах карамели, кленового сиропа) – Лейциноз; «Вареной капусты», «прогорклого масла» –Тирозинемия; «Потных ног», «сыра» – Изовалериановая ацидурия; «Кошачьей мочи» – 3- OH- изовалериановая ацидурия.

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Общие принципы диагностики клинических нарушений НБО Клиника (беременность протекала нормально): -Светлый бессимптомный промежуток до 12 часов ( ухудшение состояния после кормления) при нарушениях цикла мочевины, до 3-х суток при органических ацидуриях, до 5-7 суток при лейцинозе, после 3-ей недели при тирозинемии. -Общее состояние ребенка быстро ухудшается внезапно и непонятно, несмотря на нормальные параметры рутинных исследований (результат аккумуляции токсических метаболитов), отсутствие эффекта от проводимой терапии у новорожденных. -В анамнезе наличие сибсов (братьев и сестер), умерших от аналогичных острых состояний (сепсис, синдром иммунодефицита) -Судорожный синдром. -Упорная рвота, отказ от еды, нарушения сосания, гипотрофия. -Респираторный и нейродистресс-синдромы -Диффузная мышечная гипотония, слабый крик, сочетающийся с судорожным синдромом. -Летаргия, переходящая в коматозные состояния, без типичных симптомов поражения внутренних органов.

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Общие принципы клинической диагностики НБО -Манифестация провоцируется различными неблагоприятными факторами: перегрузка белками или липидами, голодание, переохлаждение, интеркуррентные инфекции, хирургическое вмешательство. -Респираторные и нейродистресс-синдромы. -Упорная рвота, отказ от еды, нарушение стула, обезвоживание. -Летаргия, комы. -Признаки угнетения могут сменяться повышенным возбуждением ЦНС. -Судорожный синдром (противосудорожная терапия оказывается неэффективной). -Эритематозные высыпания на коже.

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Клинические особенности НБО в неонатальный период: -Кровоизлияния в мозг (изовалериановая, метилмалоновая, пропионовая ацидемии); - Кардиомиопатии (метилмалоновая, пропионовая ацидемии); -Панкреатит (лейциноз, изовалериановая, пропионовая, метилмалоновая ацидемии).

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Клинические особенности НБО в неонатальный период -Поражение печени, Рейе-подобный синдром (гепато- энцефалопатия, обусловленная острой митохондриальной дисфункцией). -Тубулоинтерстициальный нефрит (изовалериановая и метилмалоновая ацидемии) -Мышечная гипертония вплоть до опистотонуса (лейциноз – болезнь кленового сиропа) -Септицемия -Метаболический ацидоз -Кетоз, кетоацидотический криз (метаболический инсульт). -Гипогликемия -Гиперлактат- и гиперпируватацидемия. -Лейкопения, тромбоцитопения. -Микроцефалия -Полиморфность клиники

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Метаболическое наследственное заболевание должно быть заподозрено -У всех новорожденных с необъяснимыми, генерализованными или прогрессирующими заболеваниями, особенно при нормально протекавшей беременности или родах; -У детей с острыми расстройствами общего состояния и/или нарушениями сознания, особенно провоцируемых рвотой, лихорадкой или голоданием (нарушения жирных кислот и кетогенеза); -У всех детей с симптомами или признаками ацидоза или гипогликемией.

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Необходимые основные лабораторные тесты НБО -Глюкоза крови (при гипогликемии < 2,6 ммоль/л – проведение гликемического профиля в ночное время или в острый период для постановки правильного диагноза) – 1 образец крови в течение ночи; -Аммиак NH3 (гипераммониемия: новорожденные здоровые 200 мкмоль/л); -Аминокислоты плазмы и мочи; -Органические кислоты и оротовая кислота в моче; -Ацилкарнитины в сухих пятнах.

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Основные лабораторные тесты НБО -Лактат (> 2 ммоль/л) /пируват (кровь, пробирка с NaF); -Кетоны (бумажные тесты); -Свободные жирные кислоты-3-оксибутират (в сыворотке или плазме); -Гормоны сыворотки крови (инсулин, кортизол); -Кислотно-щелочное состояние крови.

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Молекулярно-генетическое исследование -Аутосомно-рецессивный тип наследования; -Показания для ДНК-секвенирования: подтверждение диагноза, уточнение генотипа (компаунд F1/F2 или F/F), пренатальная диагностика, прогноз по установленному генотипу, потенциальный объем специализированного лечения с оценкой гено – фенотипических корелляций; -Семейный анализ при медико-генетическом консультировании. -

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Принципы лечения -Раннее и адекватное лечение; -Низкобелковая диетотерапия, прекращение поступления в организм белков, регулярное поступление в организм жидкости с высоким содержанием углеводов и днем и ночью (10% глюкоза мл/кг), частота кормления через 2 часа днем и 3 часа ночью - исключение голодания путем обеспечения поступления глюкозы) -Элиминационная диетотерапия; -Лечение в период метаболического криза; -Выведение токсичных метаболитов (плазмаферез, веновенозная гемодиафильтрация); -Ферментная заместительная терапия; -Шаперонотерапия; -Трансплантация органов (печени).

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Раннее адекватное лечение - Неотложная помощь с использованием продуктов с высоким содержанием углеводов (Maxijul) (болезни цикла мочевины, лейциноз, пропионовая / метилмалоновая адидемия, изовалериановая ацидемия, болезни окисления жирных кислот).

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Низкобелковая диетотерапия и специализированные элиминационные лечебные продукты -Тирозинемия I типа (Анамикс Инфант TYR ), исключается тирозин, фенилаланин + Орфадин (Нитизинон) – блокирует распад тирозина; -Болезни цикла мочевины, цитруллинемия (Dialamine или Essential Amino Acid Mix, XMET XCYS Analog), исключаются заменимые аминокислоты (глицин, аланин, пролин, серин, цистеин, аспартат, аспарагин, глутамат, глутамин, тирозин);глициналанинпролинсеринцистеинаспартат аспарагинглутаматглутаминтирозин -Лейциноз (болезнь кленового сиропа/MSUD) (MSUD Analog, Анамикс Инфант MSUD) исключаются изолейцин, валин, лейцин; -Пропионовая/Метилмалоновая ацидемия (PPA/MMA) (XMTV1 Analog, Анамикс Инфант MMA|PA) исключаются метионин, валин, треонин, изолейцин; -Изовалериановая ацидемия (IVA) (XL Analog) исключается лейцин. -Болезни окисления жирных кислот (Monogen).

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Продукт лечебного питания, применяемый при лейцинозе - MSUD

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Продукт лечебного питания, применяемый при тирозинемии

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Продукт лечебного питания, применяемый при метилмалоновой и пропионовой ацидемии

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Лечение в период метаболического криза Инфузия 10% раствора глюкозы мл/кг/сут. С необходимыми электролитами; В случае, если экстренные исследования показывают гипогликемию, на основании инфузионной терапии поддерживать уровень глюкозы в крови 5,5 ммоль/л; В случае гипераммониемии, экстракорпоральная детоксикация при уровне NH3 >500 мкмоль/л, вводиться центральный венозный катетер и артериальный шунт, прекратить прием белка, уменьшить катаболизм, специализированный лечебный продукт, форсированный диурез, натрия бензоат 250 мг/кг, L-карнитин 100мг/кг + L-аргинина хлорид; В случае метаболического ацидоза, повышение анионного состава > 16 ммоль/л + гипогликемия; В случае повышенного лактата, лечение проводиться при установлении первичного диагноза; В случае тяжелого печеночного заболевания, лечение основного заболевания.

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Выведение токсичных метаболитов Изовалериановая ацидурия (глицин, карнитин); Пропионовая ацидурия (карнитин, метронидазол); Метилмалоновая ацидурия (карнитин, метронидазол); Дефекты цикла мочевины (бензоат натрия, фенилбутират натрия); Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемодиафильтрация, гемодиализ).

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Трансплантация печени и инфузия печеночными клетками – Liver Cell Infusion

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Предлагаемый проект алгоритма селективного обследования на НБО в неонатальный период в ХМАО- Югре 1.Заподозрено наследственное заболевание обмена веществ. 2. Срочный контакт по телефону, со специалистами по НБО по телефону (МГК, (доб. 2461), 3. В клиниках новорожденных должны быть созданы условия для возможности круглосуточного определения – аммиака, лактата, равновесие КОС, кетонов мочи, глюкозы. 4. Обеспечить хранение образцов плазмы для исследования аминокислот, ацилкарнитинов, образцов сухих пятен крови на фильтровальной бумаге (тест для неонатального скрининга) для исследования ацилкарнитинов, аминокислот, возможных ДНК-исследований (поиск мутаций), образцов мочи для определения органических кислот, если проводиться люмбальная пункция – хранить спинномозговую жидкость (быстрозамороженную). 5. Отправить данные образцы биологического материала в ФЦ РФ – лаборатория наследственных болезней обмена веществ Медико -Генетического Научного Центра РАМН г. Москва, ул. Москворечье, дом 1. е-mail: nbo- (зав. лабораторией – д.м.н. Захарова Екатерина Юрьевна)nbo- (зав. лабораторией – д.м.н. Захарова Екатерина Юрьевна)

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Проект алгоритма селективного обследования НБО в ХМАО-Югре 6. Экспресс – доставка биологического материала фирмами – DHL (необходим договор с клиникой), в других случаях без договора с клиникой. Необходимо оформление сопроводительного письма безопасности биологического материала. 7. Подготовка подробного выписного эпикриза с данными предварительного обследования ребенка в лабораторию НБО МГНЦ Москва. Селективный метаболический скрининг (плазма). Гипераммониемия (плазма + моча), срочный звонок в лабораторию! Подозрение на аминоацидопатию (плазма). Подозрение на нарушение энергетического обмена (плазма). 8. Оплата образцов по прейскуранту (сайт кроме Тирозинемии 1 типа (образцы которой отправляются бесплатно).

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Проект алгоритма селективного неонатального обследования НБО в ХМАО-Югре: 9. Посмертное исследование образцов – обязательно нужно собрать! (без диагноза медико-генетическое консультирование родителей и расчет риска повторения заболевания в будущем будет невозможен): Сыворотка и плазма (центрифугировать несколько мл немедленно, заморозить отдельными фракциями). Сухие пятна крови на фильтровальную бумагу. Моча (заморозить немедленно – иметь ввиду промывание мочевого пузыря NaCl). 10. Необходим долгосрочный договор по селективному неонатальному скринингу ( до ежегодных квот) ХМАО-Югры с лабораторией Наследственных Болезней Обмена Веществ МГНЦ РАМН.

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Проект алгоритма селективного неонатального скрининга НБО в ХМАО-Югре: 11. Методы диагностики в лаборатории НБО МГНЦ РАМН г. Москва: Тандемная масс-спектрометрия. Газовая хроматография. Энзимодиагностика. Секвенирование генов для выявления мутаций НБО. 12. Рабочие места неонатологов и педиатров ведущих клиник округа должны быть оснащены интернет технологиями и электронной почтой. 13. Необходимость рассмотрения вопроса о внесении в штатное расписание БУ ХМАО НОДКБ штатной единицы врача-генетика. 14. Ежегодное обучение врачей-генетиков, педиатров, неонатологов и диетологов ОДКБ, перинатальных центров, МГК по наследственным метаболическим заболеваниям (региональные и федеральные конференции, стажировки в ведущих клиниках РФ и Европы).

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Прогноз потомства Медико-генетическое консультирование обоих родителей по прогнозу потомства необходимо при любом летальном исходе в неонатальный период!!!

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Организация консилиума ХМАО-Югры по НБО в неонатальный период При выявлении Наследственной Болезни Обмена веществ в неонатальный период - организация консилиума с участием генетика, реаниматолога, неонатолога, невролога, диетолога и специалистов ФЦ РФ с помощью телемедицинских технологий (НИИ Акушерства и гинекологии им. Кулакова, РДКБ, НИИ Педиатрии, НБО МГЦ РАМН) для составления плана оказания неотложной помощи и продолжительной терапии ребенку, в т.ч. cтратегической лечебной тактике по трансплантации печени или инфузии печеночных клеток – Lеber Cell Infusion

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Правила забора и хранение образцов биологического материала Кровь: минимум 0,5 мл плазмы ( с ЭДТА) или сыворотка (менее предпочтительно). Забираются образцы утром (натощак), центрифугируется немедленно и плазма/сыворотка отделяется от клеточного остатка. Пересылается с льдом (в полиэтиленовом пакете) в металлическом термосе объемом 1 литр. Сухие пятна крови на фильтровальной бумаге просушиваются 2 часа и упаковываются в бумажный конверт/пакет без биологического загрязнения. Моча: 5-10 мл, для сохранения можно добавить 2 капли хлороформа.

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Аутосомно-рецессивное наследование Наследственность НБО

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Заключение В связи с актуальностью проблемы и высокой младенческой смертностью необходима разработка совместной модульной региональной программы, обеспечивающей поддержку клиницистам по вопросам диагностики и лечения врожденных болезней обмена веществ

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ»

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Здоровые дети – здоровое будущее!

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» Дети- наше будущее

Учреждение ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! ЗДОРОВЬЕ КАЖДОГО РЕБЕНКА В НАШИХ РУКАХ! В НАШИХ РУКАХ!