Совершенствование технологий профилактической и лечебно-диагностической противотуберкулезной помощи больным ВИЧ- инфекцией Фролова Ольга Петровна Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Основные пути ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в РФ были определены еще в 2004 году 1. Координация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией. 2. Профилактика и выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 3. Профилактика и выявление ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом. 4. Своевременная диагностика туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией. 5. Лечение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. 6. Диспансерное наблюдение больных ВИЧ-инфекцией фтизиатром. 7. Персонифицированный мониторинг случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. 8. Подготовка кадров.

Основные позиции, которые учитывались при формировании каждого из направлений для ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией 1. Стадии ВИЧ-инфекции. 2. Необходимость минимизации пересечения эпидемиологически опасных потоков больных: - туберкулезом, - ВИЧ-инфекцией. При этом были согласованные дефиниции - всеми заинтересованными службами.

г. Результаты доложены руководству МЗ РФ, Роспот- ребнадзора, ФСИН РФ, при участии ведущих экспертов ВОЗ

Персонифицированный мониторинг больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (приказ 547, от г.) Схема направления учетных форм «Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией» ПТД ЦСПИД Патолого- анатомы Ответственный фтизиатр в субъекте РФ Центр ПТП больным ВИЧ-инфекцией МЗ РФ Учреждения ФСИН

В регионах для координации и реализации комплекса мероприятий противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией назначены ответственные фтизиатры и внедряется персонифицированный мониторинг Республика Удмуртия Рязанская область Владимирская область

Порядок взаимодействия служб с целью разделения эпидемически опасных потоков: больных туберкулезом и лиц с иммунодефицитом Для диф. диагностики туберкулеза Вне ЦСПИД Кабинет ПТП больным ВИЧ-инфекцией ЦСПИД Кабинет профилактики и выявления туберкулеза После завершения основного курса лечения туберкулеза

С помощью обученного фтизиатра-координатора внедрение аналогичного порядка ЦРБ инфекционист - фтизиатр Порядок оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне Соблюдение тех же принципов

2005 год, 1-ая Научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией» Обмен опытом по внедрению и представление новых разработок

Среди всех больных ВИЧ-инфекцией в РФ - более 40% недоступны для своевременного назначения химиопрофилактики туберкулеза и АРТ, так как не встают на учет по поводу ВИЧ-инфекции или встав, не проходят диспансеризацию. Особенности контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в РФ - 76,5% - заразились при введении наркотиков, из них 23%-85% (в зависимости от региона) - состоят на учете в наркологических диспансерах, -41,9% - находятся в пенитенциарных учреждениях или находились ранее, -52,9% - имели гепатиты С и В, среди больных ВИЧ- инфекцией без туберкулеза 35,1-39,7% (колеблется в период наблюдения за последние 8 лет). ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ

Устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам у больных ВИЧ-инфекцией

Среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в РФ: 9,9 % больных имеют родственников, у которых также установлена ВИЧ-инфекция, из них 4,5% - двух и более. Чаще всего ВИЧ-инфекцией больны: муж 41,1% жена 32,2%.

Важно 1. Активизировать скрининг на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией с помощью наркологических учреждений и центров реабилитации больных наркоманией. 2. Обучать профилактике туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных и наркологических учреждениях. Проводить химиопрофилактику туберкулеза. Профилактика туберкулеза у больных не вставших на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции или вставших, но не проходящих диспансерное наблюдение

Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (проводит фтизиатр в ЦСПИД) 1. Скрининговое обследование на туберкулез 2. Определение больных, относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом. 3. Информирование больных ВИЧ-инфекцией о: - проявлениях туберкулеза при: - нормальном иммунитете, - при иммунодефиците, 3. Мотивация больных ВИЧ-инфекцией на четкую диспансеризацию и химиопрофилактику туберкулеза. 4. Совместно с ПТУ работа в очагах, если у лиц, имевших контакт по туберкулезу есть ВИЧ-инфекция, а также с беременными. 5. Своевременное назначение химиопрофилактики.

Плановые осмотры на туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции показаны: - при прохождении систематических медицинских осмотров в центрах СПИД (1-2 раза в год), - лицам, имеющим постоянный контакт с больными туберкулезом (2 раза в год). Объем и кратность обследования не отличаются от таковых у остальных групп риска заболевания туберкулезом.

Внеочередные осмотры на туберкулез на ранних стадиях ВИЧ- инфекции показаны: при наличии: - симптомов туберкулеза (кашель с мокротой 3 недели и более), - контакта с больным туберкулезом, а также лицам: - с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, - освободившимся из тюрем. Объем обследования не отличается от такого у остальных групп риска заболевания туберкулезом.

Плановые осмотры на туберкулез на поздних стадиях ВИЧ-инфекции Кратность осмотров и объем обследования определяются индивидуально фтизиатром с учетом анамнеза и объективных данных

Внеочередные осмотры на туберкулез на поздних стадиях ВИЧ- инфекции показаны: (кроме указанных для ранних стадий), при наличии неясной этиологии: - длительной лихорадки, - легочной патологии, - генерализованного заболевания. Объем обследования определяется индивидуально.

Схематичное изображение изменений иммунитета на протяжении ВИЧ-инфекции без АРТ Транзиторный иммунодефицит Стадии ВИЧ-инфекции

Больные ВИЧ-инфекцией, не проходящие диспансеризацию в ЦСПИД, доступны нередко для профилактики туберкулеза в: -пенитенциарных учреждениях, -наркологических учреждениях, -центрах реабилитации больных наркоманией

Для оценки информированности больных ВИЧ-инфекцией из группы высокого риска заболевания туберкулезом проведен опрос 500 человек, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков в учреждениях Минздрава России и ФСИН России и изучены его результаты авторы: Фролова О.П. Щукина И.В. Новоселова О.А. Волик М.В.

Отдельные результаты опроса 500 больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков в учреждениях Минздрава России и ФСИН России Уровень образования: - начальное имели только респонденты в учреждениях ФСИН РФ - 1,9%±0,8%, - неполное среднее: в учреждениях ФСИН РФ - 27,4%±2,6%, МЗ РФ - 2,4%±11%).

Результаты опроса больных : - о возможности заражения туберкулезом знали: в учреждениях МЗ РФ - 97,6%±1,1%, ФСИН РФ - 88,6%±1,9%; - обо всех возможных путях заражения туберкулезом: в учреждениях МЗ РФ – 8,2%±2,0%, ФСИН РФ – 1,5%±0,7%: -чаще всего больные знали о передаче инфекции от больного: в учреждениях МЗ РФ 79,3%±2,9% ФСИН России 68,2%±2,8%.

Результаты опроса больных: Все основные проявления туберкулеза знали: в учреждениях МЗ РФ - 2,4%±1,1% больных, ФСИН РФ - в 1,2%±0,6%. Чаще указывали: - кашель с мокротой и повышение температуры тела в учреждениях МЗ РФ - 72,0%±3,2% и 58,5±3,5%, ФСИН России - в 68,5%±2,8% и 61,9%±2,9%. Об особенностях проявлений туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции затруднялись ответить: в учреждениях МЗ РФ - 84,7%±2,3% больных, ФСИН РФ - 92,0%±3,2%.

Результаты опроса больных Основными источники информации для больных о туберкулезе и мерах его профилактики были: - врачи, - другой персонал мед. учреждений, - родственники и друзья, - листовки, брошюры, плакаты. Желание обучиться профилактике туберкулеза высказали: в учреждениях МЗ РФ - 80,3±2,4%, ФСИН РФ - 96,3±1,3%

Результаты опроса больных Среди желаемых путей предоставления информации о туберкулезе и мерах его профилактики больные выбрали по 2-3 позиции из числа предложенных. ведущая - беседы с медицинским и др. персоналом в учреждениях МЗ РФ - 79,0±2,4%, ФСИН РФ - 83,0±2,7% другие: в учреждениях МЗ РФ: - интернет (19,5%), - листовки и брошюры (19,1%); ФСИН РФ: - телепередачи (27,9%), - листовки и брошюры (26,1%).

Пенитенциарные учреждения (среди заболевших туберкулезом более 40% находились или находятся в них) 1. Обучение больных ВИЧ-инфекцией - проявлениям туберкулезе при: - нормальном иммунитете, - при иммунодефиците, - необходимым мерам при наличии контакта с больным туберкулезом. 2. Мотивации больных ВИЧ-инфекцией на профилактику туберкулеза. 3. Своевременное проведение химиопрофилактики туберкулеза с учетом стадий ВИЧ-инфекции. 4. Четкое соблюдение противоэпидемических требований.

Порядок разработки программ мотивации больных ВИЧ-инфекцией на профилактику туберкулеза Первый этап. Медицинский персонал составляет краткий, но охватывающий все основные необходимые больному сведения о туберкулезе, (в том числе с учетом стадий ВИЧ-инфекции) и мерах его профилактики.

Порядок разработки программ мотивации больных ВИЧ-инфекцией на профилактику туберкулеза Второй этап. Подготовленные информационные материалы изучают психологи, воспитатели, социальные работники. После этого медицинские работники проводят с ними практическое занятие, в ходе которого выясняют правильность понимания изученного материала, неясные положения разъясняются дополнительно, при необходимости корректируют материал. Наш опыт показывает, что использование в информационных материалах терминов из устаревшей сан.-просвет. литературы, а также сленговых выражений или сокращений, взятых из ряда современных пособий (например, «ТБ», «ЛЖВ» и т.д.), приводит к негативным результатам.

Порядок разработки программ мотивации больных ВИЧ- инфекцией на профилактику туберкулеза Третий этап. Специалисты, подготовленные по вопросам обучения профилактике туберкулеза, проводят занятия с больными ВИЧ-инфекцией и выдают им памятки, к которым больные при необходимости смогут обратиться. В памятке, кроме основных рекомендаций по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза, целесообразно размещать адреса и телефоны учреждений, в которых больные впоследствии смогут получить медицинскую помощь. До и после обучения важно проводить анонимное анкетирование больных, которое позволит оценить результаты работы, и при необходимости его скорректировать.

Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, не проходящих диспансеризацию в ЦСПИД Наркологические учреждения (по разным регионам от 23-85% состоят на учете в наркологических диспансерах) 1. Обеспечение скринингового обследования на туберкулез. 2. Информирование больных ВИЧ-инфекцией, (в зависимости от имеющихся условий) путем: - предоставления информационных материалов - бесед с психологом о: - проявлениях туберкулеза при: - нормальном иммунитете, - при иммунодефиците, - подходах к профилактике и химиопрофилактике.

Основные принципы диспансерного наблюдения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

Ведение больных туберкулезом на ранних стадиях ВИЧ-инфекции Проводит фтизиатр по общепринятым нормативам (приказ МЗ ФР от ) при этом: - плановые консультации инфекциониста не реже 1 раза в месяц; - контрольное исследование показателей иммунитета: 1 раз в 6 месяцев, если СД4 > 500 мм 3, 1 раз в 3 месяца, если СД4 < 500 мм 3.

Ведение больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции Совместно фтизиатр и инфекционист, при этом: - контрольное исследование показателей иммунитета - 1 раз в 3 месяца. Диспансерное наблюдение после завершения основного курса лечение проводится по 3 группе ДУ в кабинете профилактики туберкулеза ЦСПИД

Основные принципы лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,

Лечение впервые выявленного случая туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, всегда начинается с терапии туберкулеза А когда подключать АРТ?

Основания для начала АРТ Снизить заболеваемость и смертность от ВИЧ-инфекции Повысить качество жизни больных. Основания для отсрочки АРТ Побочные эффекты при сочетании АРТ и ПТТ Синдром восстановления иммунитета

Патогенез синдрома восстановления иммунитета В случае тяжелого иммунодефицита при туберкулезе микобактерий множество ( АГ), но они слабо распознаются иммунной системой, так как она поражена вирусами Т.о. клиническая картина туберкулеза стертая. _________________________________________ АРТ подавляет размножение вирусов, иммунная система начинает очень быстро восстанавливаться, появляется яркая клиническая картина генерализованного туберкулеза

Синдром восстановления иммунитета у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией 1. Жар 2. Появление или прогрессирование лимфаденита – (периферических или центральных л/узлов) 3. Появление или прогрессирование изменений в легких, включая легочную недостаточность 4. Развитие или прогрессирование плеврита, перикардита, асцита 5. Внутричерепные поражения, прогрессирующий менингит 6. Диссеминированные кожные поражения 7. Эпидидимит, гепатоспленомегалия, абсцесс мягких тканей

Для синдрома восстановления иммунитета характерно : - снижение вирусной нагрузки, - рост числа СD4 клеток

Для подтверждения синдрома восстановления иммунитета у больных туберкулезом требуется исключить: - другие вторичные заболевания ВИЧ-инфекции, - туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам

Для лечения синдрома восстановления иммунитета : - нестероидных противовоспалительных препаратов, при тяжелом течении - кортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг в сутки 2 нед. с постепенным снижением дозы)

Основные принципы назначения антиретровирусной терапии больным туберкулезом

Назначение АРТ больным туберкулезом зависит от уровня СД4 Первый вариант - СD4>350 мм 3 Второй вариант мм 3 >СD4>200 мм 3 Третий вариант - СD4

Уровень СD4 >350 мм 3 Противотуберкулезное лечение в обычном режиме АРТ не назначается

350 мм 3 >СD4>200 мм 3 Проводится интенсивная фаза противотуберкулезной терапии после этого, подключается АРТ

Уровень СD4< 200 мм 3 Проводится подбор противотуберкулезных препаратов после этого, подключается АРТ

Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях

Во ФСИН по субъекту РФ назначают фтизиатра, ответственного за проблему туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекции: этот специалист: - взаимодействует в работе с «координатором» по субъекте РФ, - является членом совета при органе управления здравоохранением субъекта РФ по вопросам противотуберкулезной помощи больным ВИЧ- инфекцией. Координация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях

- организация обучения больных ВИЧ-инфекцией профилактике туберкулезе и мотивации их на выполнение указанных рекомендаций; - организация своевременного выявления туберкулеза, позволяющая предупреждать его дальнейшее распространение среди больных ВИЧ-инфекцией и окружающего населения; - химиопрофилактика туберкулеза в показанных случаях. Основные задачи специалиста

лучевая диагностика - больным ВИЧ- инфекцией по стандарту 2 раза в год ? профилактические осмотры фтизиатром больных ВИЧ-инфекцией ? химиопрофилактика туберкулеза ? дифференциальная диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией ? лечение туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией ? Основные задачи специалиста Вопросы, требующие решения: