В 12 -фолиеводефицитная анемия, гемобластозы
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии План лекции В 12 -фолиеводефицитная анемия: этиология, патогенез, клинические проявления. Принципы лечения В 12 -фолиеводефицитной анемии. Общая характеристика гемобластозов. Лейкозы: классификация, этиология, патогенез. Общие подходы к лечению лейкозов.
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Витамин В 12 – фолиево- дефицитная анемия Синонимы: –злокачественная анемия –Болезнь Аддисона-Бирмера анемия –пернициозная анемия (anaemia perniciosa) –мегалобластная анемия Анемия, обусловленная дефицитом витамина В 12 или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК и развитию мегалобластного эритропоэза
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Пернициозная анемия (anaemia perniciosa) Впервые злокачественную анемию описал Addisson в 1849 г. Biermer в 1872 г. назвал болезнь «прогрессирующей пернициозной анемией» Ehrlich обнаружил при этой болезни в костном мозге крупные клетки со своеобразной структурой хроматина и назвал их «мегалобластами»
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Мегалобластная анемия В 1930 г. Castle предположил, что в мясе содержится «внешний фактор», который объединяется с «внутренним фактором», и при этом образуется какое-то гемопоэтическое вещество, которое всасывается и откладывается в печени. В 1948 г. Смит (E.L.Smith) и Риккес (E.L.Riches) доказали, что «внутренний желудочный фактор» необходим для всасывания «внешнего фактора» – витамина В 12
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Структура цианокобаламина Со - ( -5,6-диметилбензимидазолил) - Со - цианокобамид - кобальтсодержащее комплексное соединение, относящееся к веществам, содержащим корриновое ядро - корриноидам В 12 - кобальтсодержащее комплексное соединение, относящееся к веществам, содержащим корриновое ядро - корриноидам
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Витамин В 12 Участвует в организме человека в 2 важных реакциях: кофермент метилкобаламин необходим для образования тимина, входящего в состав ДНКкофермент метилкобаламин необходим для образования тимина, входящего в состав ДНК Недостаток метилкобаламина приводит к нарушению синтеза ДНК и замедлению клеточного деления снижается размножение кроветворных клеток и клеток слизистой оболочки желудка и кишечника Недостаток метилкобаламина приводит к нарушению синтеза ДНК и замедлению клеточного деления снижается размножение кроветворных клеток и клеток слизистой оболочки желудка и кишечника кофермент дезоксиаденозилкобаламин участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислоткофермент дезоксиаденозилкобаламин участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислот Недостаток В 12 приводит к накоплению метилмалоновой кислоты развитие фуникулярного миелоза Недостаток В 12 приводит к накоплению метилмалоновой кислоты развитие фуникулярного миелоза
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Метаболизм кобаламина Кобаламин пищи связывается с белками слюны Кобаламин пищи связывается с белками слюны в желудке пепсин отщепляет витамин от белка в желудке пепсин отщепляет витамин от белка кобаламин переносится к связывающему веществу желудочного секрета – транскобаламину I комплекс кобаламин - транскобаламин I переходит в тонкий кишечник комплекс кобаламин - транскобаламин I переходит в тонкий кишечник под действием панкреатических ферментов комплекс распадается под действием панкреатических ферментов комплекс распадается витамин связывается с внутренним фактором и всасывается в подвздошной кишке витамин связывается с внутренним фактором и всасывается в подвздошной кишке в крови кобаламин связывается с транскобаламином II, который осуществляет его доставку в ткани-мишени
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Содержание кобаламина в организме человека N = 2-5 мг (главным образом, в печени) N в сыворотке крови = пг/мл N общей суточной потери = 2-5 мкг NB! Запасы витамина В 12 в печени достаточны для удовлетворения физиологических потребностей организма в течение 3-5 лет после исчезновения внутреннего фактора, но при отсутствии печеночно-кишечного кругооборота кобаламина этот срок сокращается до 1 года или нескольких мес.
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Этиология В 12 - дефицитной анемии атрофический гастрит, гастроэктомия, рак желудка (при отсутствии внутреннего фактора всасывается лишь 1% витамина за счет диффузии через стенку кишки) хронический алкоголизм (редко) энтериты, резекция кишечника (отсутствуют рецепторы, необходимые для присоединения внутреннего фактора Кастла); глистная инвазия (конкурентное поглощение витамина В 12 в кишечнике широким лентецом Diphillobotrium latum; вспомогательным гематологическим диагностическим признаком служит эозинофилия)
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии нарушение внешнесекреторной активности поджелудочной железы (нарушается расщепление комплекса экзогенного витамина В 12 с гастромукопротеином и соединение кобаламинов с белком – акцептором) дисбактериоз (снижение выработки воспаленной кишечной стенкой белка – акцептора, ответственного за перенос кобаламина и фолиевой кислоты через кишечную стенку, а также быстрое прохождение витамина В 12 по кишечника из-за диареи) несбалансированное питание (развитие дефицита витамина у вегетарианцев происходит значительно медленнее, чем у больных с нарушением его всасывания) Этиология В 12 - дефицитной анемии
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Содержание витамина В 12 в животных продуктах мкг/100 г Говяжья печень Говяжьи почки Печень трески 40 Сельдь (филе) 13 Говядина 2-8 Свинина 0,1-5 Сыр 1,4-3,6 Коровье молоко 0,2-0,6 Куриное яйцо (желток) 1,2
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Этиология фолиеводефицитной анемии несбалансированное питание (у новорожденных – при вскармливании козьим молоком, содержащим малое количество фолиевой кислоты) энтериты злоупотребление алкоголем (нарушение всасывания фолиевой кислоты) прием лекарств – антагонистов фолиевой кислоты: противосудорожные (дифенил и гексамидин), барбитураты (фенобарбитал); фармакологических конкурентов фолиевой кислоты (сульфаниламидные препараты)
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Клиническая картина В 12 - фолиеводефицитной анемии Циркуляторно – гипоксический синдром: слабость слабость повышенная утомляемость; повышенная утомляемость; боли в области сердца; боли в области сердца; одышка одышка бледность кожных покровов, иногда с небольшой желтушностью бледность кожных покровов, иногда с небольшой желтушностью
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Клиническая картина В 12 - фолиеводефицитной анемии Гастроэнтерологический синдром: снижение аппетита снижение аппетита отвращение к мясной пище отвращение к мясной пище глоссит глоссит диспепсия диспепсия
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Клиническая картина В 12 - фолиеводефицитной анемии Неврологический синдром (в виде фуникулярного миелоза) : головная боль головная боль неустойчивая походка неустойчивая походка парестезии парестезии чувство онемения в конечностях чувство онемения в конечностях парезы и параличи (в тяжелых случаях) парезы и параличи (в тяжелых случаях)
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Гематологический синдром Гематологическая картина при дефиците В 12 и фолиевой кислоты : анемия; анемия; тромбоцитопения; тромбоцитопения; анизоцитоз и выраженный пойкилоцитоз; анизоцитоз и выраженный пойкилоцитоз;
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Гематологический синдром нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалобластов, мегалоцитов, гигантских мегакариоцитов; нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалобластов, мегалоцитов, гигантских мегакариоцитов; нейтропения со сдвигом влево до миелоцитов и более молодых форм, а также наличие гигантских нейтрофилов с полисегментированными ядрами нейтропения со сдвигом влево до миелоцитов и более молодых форм, а также наличие гигантских нейтрофилов с полисегментированными ядрами
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Гематологический синдром появляются тельца Жолли (остатки ядерной субстанции) и кольца Кэбота (остатки ядерной оболочки), базофильная пунктация эритроцитов; появляются тельца Жолли (остатки ядерной субстанции) и кольца Кэбота (остатки ядерной оболочки), базофильная пунктация эритроцитов; цветовой показатель всегда более 1,1 (до 1,4) цветовой показатель всегда более 1,1 (до 1,4)
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Принципы лечения В 12 - фолиеводефицитной анемии Назначение препаратов витамина В 12 или фолиевой кислоты Назначение препаратов витамина В 12 или фолиевой кислоты Устранение этиологических факторов Устранение этиологических факторов
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Анемия Гипопластическая (апластическая) анемия – заболевание кроветворной системы, характеризующееся депрессией кроветворения (сокращением всех трех кроветворных ростков костного мозга), развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга. Этиология до конца не выяснена Различают следующие формы: врожденные врожденные приобретенные приобретенные
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Анемия Костный мозг (норма): биопсия мазок Костный мозг (при апластической анемии): мазок биопсия
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Гемобластозы Гемобластозы – группа опухолей, возникших из кроветворных клеток Гемобластозы Лейкозы Гематосаркомы разновидность гемобластозов с диффузным поражением костного мозга внекостномозговые разрастания из кроветворных клеток
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Гемобластозы Классификация гемобластозов: Гемобластозы Лейкозы Гематосаркомы Острый ретикулосаркомалимфосаркомалимфогранулематоз Хронический миелобластныйлимфобластныймонобластный недифференци- руемый миелоцитарный лимфоцитарный лимфоцитарный моноцитарный моноцитарный эритремия эритремия остеомиело- фиброз остеомиело- фиброз миеломная болезнь миеломная болезнь
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Лейкозы (Leukosis) Синонимы: –лейкемия –белокровие Опухоль, возникающая из кроветворных клеток с обязательным поражением костного мозга и вытеснением нормальных ростков кроветворения
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Лейкозы (Leukosis) Р.Вирхов в 1845 г. впервые выделил лейкемию, как нозологическую форму и отметил ее неоднородность Н.Фридрейх в 1857 г. предложил различать острые и хронические формы лейкозов П.Эрлих в 1901 г. впервые описал качественные изменения в крови при лейкозах
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Лейкозы (Leukosis) К.Славянский, А.Щастный в 1867 г. и в 1904 г., Банти предположил опухолевую прроду лейкозов Начало патогенетической терапии лейкозов относят у 1948 г. когда Фарбер впервые добился ремиссии острого лейкоза у ребенка, применив метотрексат
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Лейкозы (Leukosis) Продолжительность болезни не является критерием отнесения лейкозов к острым или хроническим Лейкозы Острые Хронические опухолевые клетки (бласты)опухолевые клетки (бласты) зрелые гранулоцит;зрелые гранулоцит; эритроцитэритроцит лимфоцитлимфоцит плазмоцитплазмоцит
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Лейкозы (Leukosis) Этиология: –ионизирующее излучение –химические мутанты (бензол, толуол, ксилол, азокрасители и др.) и лек. препараты (метил- бутадионового и хлорамфениколового рядов); –наследственные факторы –лейкозогенные вирусы
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Клиника лейкозов Острый криз Острый криз –нарастающая слабость –потливость –недомогание Ремиссия Ремиссия Рецидивы Рецидивы –одышка, головокружение (обусловлены анемией) –увеличение печени, селезенки –кровоточивость слизистых оболочек –петехиальная сыпь –язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек (стоматит, ангина)
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Клиника лейкозов В легких, миокарде и других органах - лейкозные бластные инфильтраты; «немотивированная» лихорадка
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Кожные проявления лейкозов Неспецифические: –токсико-аллергического происхождения: зуд, эритема, буллезные высыпания, крапивница
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Кожные проявления лейкозов Неспецифические: –дермографизм
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Кожные проявления лейкозов Неспецифические: –гнойничковые, грибковые поражения, опоясывающий лишай, герпес
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Кожные проявления лейкозов Специфические: –узловатые лейкозные поражения кожи век, лица
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Кожные проявления лейкозов Специфические: –узелково-пятнистая сыпь на спине –импетигообразные поражения кожи
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Лейкозы Клинические признаки двух основных типов острого лейкоза Показатель Острый лимфолейкоз Острый миелолейкоз Возрастной пик заболеваемости Детский возраст Любой возраст Содержание лейкоцитов В - 50% Норма или Н – 50% В - 60% Норма или Н – 40% Лейкоцитарная формула Много лимфобластов Много миелобластов Анемия> 90%, тяжелая ТромбоцитыН - > 80%Н - > 90% др. признакичерез 1 год – в 50% поражение ЦНС ЦНС поражается редко
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Лейкозы Клинические признаки двух основных типов хронического лейкоза Показатель Хронический лимфолейкоз Хронический миелолейкоз Возрастной пик заболеваемости Средний и пожилой возраст Ранний зрелый возраст Содержание лейкоцитов В - 98% Норма или Н – 2% В – 100% Лейкоцитарная формула Малые лимфоциты Все клетки миелоидного ряда Анемия 50%, слабо выражена 80%, слабо выражена ТромбоцитыН – 20–30%В – 60%, Н – 10% др. признакиналичие телец Боткина- Гумпрехта наличие филадель- фийской хромосомы
Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой Клиническая фармация в гематологии Литература 1. Фармацевтична енциклопедія / Н.М. Авраменко, Ю.М. Азаренко, Л.М. Алексєєва та ін. ; за ред. В.П. Черних. 2-ге вид., доп. – Киев : Морион, – 1632 c.: іл. 16 с. 2.Клінічна фармація : навч. посіб. для студ. вищ. навч. закл. / І.А. Зупанець, І.С. Чекман, C.Б. Попов та ін. ; під ред. І А. Зупанця, І.С. Чекмана. –– Х. : Вид-во НФаУ : Золоті сторінки, – 176 с. 3.Клінічна фармація (фармацевтична опіка): підруч. для студ. вищ. мед. (фармац.) навч. закл. / І.А. Зупанець, В.П. Черних, Т.С. Сахарова, С.Б. Попов, Н.П. Безугла, Є.Ф. Грінцов, С.В. Місюрьова, Н.В. Бездітко та ін. – Харків: НФаУ : Золоті сторінки, – 704 с. 4.Клінічна фармакологія : підруч. для студ. вищ. навч. закл. : у 2 т. / С.В. Нальотов, І.А. Зупанець, Т.Д.Бахтєєва та ін. ; за ред. І.А. Зупанця, С.В. Нальотова, О.П. Вікторова. – Х.: Вид-во НФаУ : Золоті сторінки, – Т. 1. – 348 с.; Т. 2. – 312 с. 5. Зупанец И.А.Фармацевтическая опека : атлас / И.А.Зупанец, В.П. Черных, С.Б. Попов и др. ; под ред. И.А. Зупанца, В.П. Черныха. – Киев : Фармацевт Практик, – 146 с. 6.Клінічна фармакологія : підручник / О.Я. Бабак, О.М. Біловол, Н.П. Безугла, В.І. Волков, І.А. Зупанець ; за ред. О.Я. Бабака, О.М. Біловола, І.С. Чекмана. – 2-е вид., перероб. та доп. – К. : Медицина, – 776 с. 7. Наказ МОЗ 284 від р. «Про затвердження протоколів провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів». 8. Наказ МОЗ України від р. 769 «Про затвердження концепції розвитку фармацевтичного сектора галузі охорони здоровя України на 2011–2020 роки». 9. Наказ МОЗ України від р. 898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування». 10. Основи клінічної медицини: симптоми та синдроми в практичній фармації : навч. посіб. / І.А. Зупанець, С.Б. Попов, Ю.С. Рудик [та ін.]; за ред. В.П. Черних, І.А. Зупанця. Х. : Золоті сторінки, с.