Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии Заведующий кафедрой ГБОУ ДПО НГИУВ, МЗ РФ Профессор А.Л. Ханин г.

Список исполнителей Руководитель темы: зав. кафедрой фтизиопульмонологии, профессорА.Л. Ханин (введение, заключение, руководство диссертационными работами) Исполнители: к.м.н., доцент А.А. Варин (разд.1) д.м.н., профессор А.В. Свистельник( логистика) Нормоконтролер О.Ф. Лыкова Организация выявления, диагностика и лечение заболеваний плевры (заключительный) Шифр 228/к

1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ, РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, ОСНОВАННОЙ НА АЛГОРИТМЕ ДЕЙСТВИЙ 1.1 Материалы, методы исследования, методология 1.2 Этиологическая структура плевритов 1.3 Пункционная биопсия плевры – чувствительность и специфичность при различных плевритах. 1.4 Логика диагностического процесса и алгоритм действия врача при поражениях плевры 1.5 Выводы 1.6 Практические рекомендации ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цель работы - разработка технологии лечебно- диагностического процесса при поражениях плевры, основанную на алгоритме действий врача. В процессе работы изучалась структура заболеваний плевры в Южном Кузбассе. Исследовались диагностические возможности современных методов диагностики, чувствительность и специфичность пункционной биопсии плевры, разработан алгоритм диагностики и лечения заболеваний плевры, состоящий из 49 клинических ситуаций, обеспечивающий оптимальное принятие решений у конкретного больного с любым поражением плевры..

В учреждениях общей лечебной сети У 30% больных на выявление плеврального выпота в поликлинике уходит более 10 дней У 67% больных безуспешное лечение в стационарах занимает около 1 месяца (27,4+0,9 дня) При поражениях плевры ошибки диагностики и лечения выявляются в 77% случаев

1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные. 2. Методы лучевой диагностики: рентгенография, рентгеноскопия грудной клетки, КТ, МРТ, УЗИ. 3. Торакоцентез (плевральная пункция). 4. Исследование плевральной жидкости: внешний вид, уровень белка, ЛДГ, глюкозы, амилазы, рН. Бактериологическое, цитологическое, иммунологическое исследование ПВ. 5. Инвазивные методы исследования: закрытая биопсия плевры,торакоскопия, диагностическая торакотомия.

В структуре «ГУЗ НКТБ» с 1996 года работает специализированное отделение по диагностике и лечению патологии плевры. Верификация плевритов осуществляется традиционными и биопсийными методами (игловая биопсия плевры, торакоскопия). Ведение больных формализовано алгоритмом* действий врача. 7

Предписание (система правил), определяющее содержание и последовательность операций, обеспечивающих решение задач определенного класса. Медицинский алгоритм построен на пошаговом восхождении от основного симптомокомплекса к нозологическому диагнозу. 8

Основные положения алгоритма действий врача (1) При подозрении на плеврит - полипозиционное рентгенологическое или ультразвуковое исследование При обнаружении жидкости - плевральные пункции с максимальным удалением выпота По характеру выпота - разграничение транссудата и экссудата При отсутствии достоверных симптомов - игловая биопсия плевры (ПБ)

Основные положения алгоритма действий врача (2) При неопределенных данных гистологического исследования или отказе пациента от ПБ – туберкулиновые пробы (диаскинтест). При наличии косвенных симптомов туберкулеза – пробная специфическая АБТ При неверифицированных плевритах - наблюдение в диагностической группе диспансера до 3 месяцев

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПП (N=967) 11

Туберкулезные поражения плевры (n=401) Изолированный плеврит - 68,1% больных Плеврит, как осложнение легочного процесса - 31,9%. Из них в 66,4% случаев обнаружен инфильтративный туберкулез легких

Туберкулезные поражения плевры (диагностика) В 77,3% случаях обнаружены МБТ или туберкулезные гранулемы в исследуемом материале В 22,7% - диагноз базировался на косвенных симптомах, эффективности пробной специфической АБТ и результатах наблюдения

Рентгенологическая семиотика: туберкулезный плеврит Изолированный плеврит справа Инфильтративный ТБ в/доли слева

Злокачественные поражения плевры (n=225) 90,2% поражений обусловлены метастазированием в плевру рака различных локализаций (рак легкого - 45,6% больных) 8,9% - злокачественная мезотелиома плевры 0,9% - лимфогранулематоз

Рентгенологическая семиотика: мезотелиома плевры - 6

Пневмонические поражения плевры (n=148) парапневмонический плеврит - 95,3%, метапневмонический - 4,7%

Пневмонические поражения плевры (диагностика) Острое начало с яркими проявлениями интоксикации - 81,7% На рентгенограммах у всех пациентов обнаружен (и документирован) инфильтрат в легком существенная положительная динамика (рассасывания инфильтрата и регрессия выпота) через 2 недели адекватной неспецифической АБТ - 100%

Застойные плевральные выпоты (n=56) в 42,8% случаях диагностирован атеросклеротический кардиосклероз 21,4% - постинфарктный кардиосклероз 16,1% - острый инфаркт миокарда 10,7% - другие причины (ревмокардит, констриктивный перикардит и т.д.)

Застойные плевральные выпоты (диагностика) постепенное прогрессирование одышки при отсутствии симптомов воспалительной интоксикации выпот двухсторонний у 66% больных и является транссудатом у 80% больных по рентгенограммам отмечено диффузное усиление легочного рисунка в 100% случаев есть указание на кардиальную патологию (анамнез, ЭКГ, ЭХОкг)

Редкие поражения плевры (n=101)

Игловая биопсия плевры Туберкулез плевры: чувствительность - 80,8 %, специфичность - 99,2 % Злокачественные плевриты: чувствительность - 60,8 %, специфичность %

Игловая биопсия плевры (n=562) Осложнения - ограниченный пневмоторакс у 4,6% больных Время исследования материала морфологом – 4,8+0,2 дня (медиана 4,0)

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ПЛЕВРИТЫ (ИП) – КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ отсутствие рентгенологических изменений в легочной паренхиме нет данных за рак и туберкулез морфология неспецифического воспаления в плевре по биопсийным данным быстрая (дни, недели) ликвидация экссудации на госпитальном этапе отсутствие рецидивов 24

25

26

скорректировать диагноз 19 (34,5%) пациентам, 2/3 из которых больны туберкулезом снизить долю идиопатических поражений до 3,7%, что существенно ниже % [Порханов В.А., 1997, Hirsch A., 1979] публикуемых в доступной литературе 27

РЕЗЮМЕ 1. Модель организации врачебной помощи больным с заболеваниями плевры (создание специализированного отделения, морфологическая верификация плевритов и ведение пациентов в соответствии с лечебно – диагностическим алгоритмом) показала свою эффективность 2. у 91% больных этиология плеврита определяется в сроки до 12 дней 3. снижение доли идиопатических поражений в структуре плевритов. 7

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК 1.Варин, А.А. Клинические особенности течения, диагностики туберкулезных и злокачественных плевритов / А.А. Варин, Д.И. Голубев, А.Л. Ханин, // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, Т С Варин А.А.. К вопросу о врачебной тактике при плевритах неясного генеза / А.А. Варин, А.Л. Ханин, Д.И. Голубев // Уральский медицинский журнал. – Екатеринбург, Т С Свистельник, А.В. Некоторые аспекты информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – – 6 (

Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации 1.Варин, А.А. Заболевания плевры: руководство для врачей/ А.А. Варин, А.Л. Ханин, А.К. Стрелис.- Томск, – 144 с. 2.Ханин, А.Л. Медицинские технологии сестринского процесса в противотуберкулезной больнице: учебное пособие / А.Л. Ханин, Л.Я. Атагулян, О.Н. Веригина. - Новокузнецк, с. 3.Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: ключевые факторы эпидемиологии туберкулеза в Сибири: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, – 24 с. 4.Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: процессы: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, – 27 с. 5.Ханин, А.Л. Курс избранных лекций для сертификационного цикла по пульмонологии: электронное издание / А.Л. Ханин, А.А. Варин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, Варин, А.А.. Организация диагностики и лечения заболеваний плевры: учебное пособие, утверждено УМО РФ / А.Л. Ханин, А.А. Варин. - Новокузнецк, с. 7. Варин А.А. Поражения плевры: клиника, диагностика, врачебная тактика, автореферат дисс. к.м.н., Томск, с.

Публикации в других изданиях 1.Консультативно-диагностическая помощь больным бронхо-легочной патологией/ Г.А. Шутникова, А.Л. Ханин, С.А. Долгих, А.А. Варин // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, – Спецвыпуск 4. – С Ошибки диагностики и лечения пневмоний у больных туберкулезом легких / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова, Л.П. Николаева и др. // Новые Санкт- Петербургские врачебные ведомости. - СПб. – – С Проблемы выявления и диагностики абациллярного туберкулеза / С.А. Башева, А.Л. Ханин, Н.М. Ханина и др. // XV Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. – М., – С Варин, А.А.. Идиопатические плевриты в клинике фтизиатрии / А.А.. Варин, А.Л. Ханин, В.Д. Дулепо, // XVIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. – Екатеринбург, – С Ханин, А.Л. Как уменьшить число ошибок в пульмонологии /А.Л. Ханин, А.А. Варин, И.Б. Викторова // Сибирский консилиум. – Новосибирск, Т. 69, 1. - С Туберкулез легких на фоне системной склеродермии, дебютирующей экссудативным плевритом / А.Л. Ханин, А.А. Варин, Л.Д. Филатова, И.Б. Викторова, С.А. Башева и др. // Проблемы туберкулеза и болезни легких. – М., С Варин, А.А.. Плевриты – проблемы диагностики и лечения (врачебная тактика при плевритах неясного генеза) / А.Л. Ханин, А.А. Варин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – СПб., С

Благодарю за внимание Здоровья Вам! Дорога к познанию, как и дорога к храму вечная потребность человека!